La prepaga que omitió al momento de la afiliación realizar un examen médico, no puede revocar el contrato con dicho argumento.

Partes: M. S. O. c/ Medicus s/ amparo

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata

Fecha: 28-oct-2011

Cita: MJ-JU-M-72685-AR | MJJ72685 | MJJ72685

Si la empresa de medicina prepaga en el contexto de la celebración de un contrato de adhesión solicita al afiliado como único requisito de admisión la declaración jurada sin la realización del examen médico de ingreso, no puede luego notificar la revocación del contrato utilizando como argumento para rescindir lo que fuera su propia omisión.

Sumario:

1.-Corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia que hace lugar a la demanda que acoge la acción de amparo y en consecuencia, condena a la accionada a que restablezca y brinde la cobertura médica contractualmente pactada, según el plan y categoría asignada originariamente a los amparistas debiendo cumplir éstos con el pago del servicio correspondiente a la prestadora, ordenándosele que provea a la reclamante de autos la cobertura integral y total de la intervención quirúrgica de by pass gástrico, pues la mala fe que se le atribuye a la actora -sobre el ocultamiento de su patología- no es tal, ya que el médico facultativo de la prepaga -si se le hubiera efectuado una revisación la hubiere advertido, ante ello, la empresa demandada no puede alegar su propia torpeza y a la vez beneficiarse (al rescindir unilateralmente el contrato).

2.-Si la empresa de medicina prepaga en el contexto de la celebración de un contrato de los llamados de adhesión solicita al afiliado que cumplimente como único requisito de admisión la declaración jurada sin la realización del examen médico de ingreso, y a posteriori -luego de casi un año de sostenerse el vínculo prestacional- lo notifica de la revocación del contrato escudándose en lo que fuera su propia omisión o decisión respecto de la determinación de una enfermedad preexistente, no sólo es injusto y desajustado a derecho, sino que además manifiesta una actitud arbitraria e ilegal por parte de la entidad de medicina prepaga, quien no es más ni menos que un agente integrante del sistema de salud de la nación.

3.-No parecería justo, ni adecuado a derecho, que en las presentes actuaciones se endilgue a los amparistas una reticencia culposa, cuanto menos dolosa, como causal que habilite la rescisión contractual dispuesta en forma unilateral por parte de la demandada sin haber practicado las diligencias necesarias que hubiesen permitido advertir la presencia de enfermedades preexistentes y sin conciliar una solución distinta a la impuesta cuyo resultado no es otro que exponer a mayor riesgo la salud de la actora.

4.-En el caso de autos, si la empresa de medicina prepaga en el contexto de la celebración de un contrato -de adhesión-, solicita al afiliado como único requisito de admisión, la declaración jurada sin la realización del examen médico de ingreso, y luego -un año después- lo notifica de la revocación del contrato, en lo que fuera si propia omisión o decisión respecto de la determinación de una enfermedad preexistente, no solo es injusto y desajustado a derecho, sino que manifiesta una actitud arbitraria e ilegal por parte de la empresa demandada.

5.-Corresponde hacer lugar a los agravios esgrimidos por la actora, en cuanto a la imposición de las costas, por lo cual debe modificarse -en este aspecto la sentencia de primera instancia- ya que el art. 14 de la ley 16986 establece como principio general para el proceso del amparo que las costas deben imponerse al vencido, salvo que concurra la circunstancia de excepción que prevé la segunda parte de la norma citada (cesación del acto u omisión en que se fundó el amparo antes del plazo fijado para la contestación del informe del art. 8 del mismo ordenamiento legal); no dándose en autos la hipótesis que habilita la exención de costas ni las circunstancias especiales establecidas en el CPCC. art. 68 , por lo que se impone las costas a la empresa de medicina prepaga demandada.

 

Para ver el fallo completo descargalo haciendo clic Aquí

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