Aún no estás suscripto a Microjuris? Ingresá aquí.
Partes: M.E.N c/ Swiss Medical SA s/ amparo de salud
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: II
Fecha: 27 de agosto de 2025
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-157130-AR|MJJ157130|MJJ157130
Voces: AMPARO – SALUD – MEDICINA PREPAGA – COBERTURA MÉDICA – ADICCIONES – SALUD MENTAL
La empresa de medicina prepaga de otorgar la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en adicciones, en virtud del diagnóstico de ludopatía que padece el actor, en el establecimiento requerido.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia que condenó a la empresa de medicina prepaga que otorgue al actor la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en adicciones, en virtud del diagnóstico de ludopatía que padece, en el establecimiento requerido, junto con la medicación prescrita, conforme las indicaciones dadas o que, eventualmente, determinen sus médicos tratantes, pues en consideración de la normativa aplicable, las circunstancias particulares del caso y el resumen de historia clínica aportado, el Tribunal entiende que, la cobertura se halla justificada y no puede perderse de vista que surge expresada la necesidad de continuar con dicho tratamiento por resultar efectivo y obtener evolución y adherencia.
2.-El estado de salud del actor conduce a la aplicación de la Ley Nº 26.657 de Protección de la Salud Mental, cuyo art. 4º dispone que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental y que las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la ley en su relación con los servicios de salud.
3.-Los consumos problemáticos pueden manifestarse como adicciones o abusos al alcohol, tabaco, drogas psicotrópicas —legales o ilegales— o producidos por ciertas conductas compulsivas de los sujetos hacia el juego, las nuevas tecnologías, la alimentación, las compras o cualquier otro consumo que sea diagnosticado compulsivo por un profesional de la salud.
Fallo:
Buenos Aires, 27 de agosto de 2025.
JC VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada el 19.06.2025, replicado por la parte actora el 10.07.2025, contra la sentencia del 17.06.2025; y CONSIDERANDO:
I.- En el pronunciamiento referido, el señor juez hizo lugar a la demanda, condenando a Swiss Medical SA a que le otorgue a E.N.M., la cobertura integral del tratamiento de rehabilitación en adicciones en «Dispositivo Pavlovsky» junto con la medicación prescrita, conforme las indicaciones dadas o que, eventualmente, determinen sus médicos tratantes.
Impuso las costas a la demandada y reguló honorarios del letrado patrocinante de la actora.
II.- Contra dicha decisión se alzó la demandada.
En primer lugar, niega haber rechazado la cobertura pretendida, sino que, se opuso a la institución donde se quiere llevar a cabo. Esto es, puesto a que la institución Pavlosky no resulta ser prestadora contratada de Swiss Medical y que, el actor siempre tuvo a su disposición distintos prestadores calificados para atender la totalidad del tratamiento -los cuales procede a listar-. Por ello, entiende que nunca incumplió con sus obligaciones, no existiendo una actitud arbitraria y/o ilegal por su parte.
En segundo lugar, arguye que la resolución atacada carece de objeto que habilite su procedencia, atento que no se encuentra configurado accionar alguno que ocasione una lesión y/o restricción manifiesta de los derechos constitucionales. Asimismo, explica que ésta carece de los requisitos necesarios que habiliten su procedencia, como lo son la verosimilitud en el derecho y su consecuente peligro en la demora, toda vez que el accionante no se encuentra en ninguna situación de desamparo.
En tercer lugar, dice que no se ha invocado una ley, o imputado concretamente el supuesto accionar arbitrario o ilegítimo, ni tampoco la temporaneidad de éste.Agrega que el presupuesto acompañado resultaría absolutamente innecesario si fuera prestador de su mandante, ya que todo lo relacionado a la cirugía se encontraría contemplado en el contrato vinculante con Swiss Medical no debiendo por ende emitirse presupuesto alguno.
Por último, se agravia respecto de la imposición de costas y de los honorarios regulados por altos.
Media, también, recurso de apelación contra la regulación de honorarios practicada (v. presentación del letrado de la actora del 24.06.2025).
III.- Así planteada la cuestión a resolver, cabe precisar que el tema sustancial de autos fue correctamente examinado por el Sr. Fiscal Federal en su dictamen del día 04.08.2025, cuyos argumentos esta Sala comparte y hace suyos.
Allí, señala que la expresión de agravios debe consistir de una crítica concreta y razonada contra la decisión de grado, lo que implica que no basta con una mera disconformidad con lo decidido en la anterior instancia, sino que se exige un juicio crítico de la recurrente que rebata con sustento jurídico fáctico el temperamento sostenido en el fallo apelado.
Observa que la accionada se limitó a reiterar argumentos del mismo tenor a los planteados en sus presentaciones anteriores, donde se opuso a otorgar la cobertura del tratamiento en un prestador ajeno, realizando un ofrecimiento genérico de instituciones que forman parte de su cartilla, lo que entiende que resulta insuficiente a efectos de rebatir la interpretación jurídico-fáctica que desarrolló el magistrado en la sentencia dictada.Agrega que no controvirtió con debido sustento las indicaciones médicas, que avalaban la necesidad del actor de continuar el tratamiento, ni la idoneidad de los médicos tratantes.
Destaca, asimismo, que la demandada no hizo mención a las circunstancias particulares del cuadro del amparista, haciendo alusión -incluso a patologías completamente ajenas al caso de autos.
Por ello, considera que debe rechazarse el recurso interpuesto.
IV.- A mayor abundamiento, cabe precisar que no se encuentra discutido en autos que E.N.M., actualmente de 20 años, es afiliado de la demandada y que posee tendencias depresivas/adictivas con los juegos de azar, en virtud del diagnóstico de ludopatía que padece, motivo por el cual precisa un tratamiento integral e intensivo (tal como se acredita con la documental acompañada en el escrito de demanda, en particular, DNI, carnet de afiliación y órdenes médicas del 10.07.2024, 12.07.2024 y 23.07.2024).
A su vez, tampoco es materia de debate la necesidad del actor de contar con la prestación, que surge de las órdenes, constancias e informes médicos obrantes en autos.
También, se advierte que el actor comenzó su tratamiento en 2023 y que el equipo médico tratante aconseja la continuidad del tratamiento en el programa DBT TUS, dada la buen adherencia y evolución del paciente durante el tiempo que se encontró en tratamiento en la institución.
V.- En tales términos, el estado de salud del actor conduce a la aplicación de la Ley Nº 26.657 de Protección de la Salud Mental, cuyo art.4º dispone que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental y que las personas con uso problemático de drogas, legales e ilegales, tienen todos los derechos y garantías que se establecen en la ley en su relación con los servicios de salud (lo que no fue controvertido en autos por la demandada).
Por su parte, la Resolución Conjunta Nº 362/97 y Nº 154/97 dictada por el Ministerio de Salud y Acción Social y Secretaría de Programación para la Prevención de la Drogadicción y la Lucha contra el Narcotráfico aprobó el Programa Terapéutico Básico para el Tratamiento de la Drogadicción (art. 1°), el cual dispuso que deberá ser cumplimentado por todas las Obras Sociales y Asociaciones de Obras Sociales del Sistema Nacional del Seguro de Salud incluidas en la Ley Nº 23.660 y de las empresas o entidades prestadoras de servicios de medicina prepaga (art. 2°).
Asimismo, resulta oportuno destacar que la Ley N° 26.934 creó el Plan Integral para el Abordaje de los Consumos Problemáticos, entendiéndose por tales a aquellos consumos que -mediando o no sustancia alguna- afectan negativamente, en forma crónica, la salud física o psíquica del sujeto y/o las relaciones sociales. Los consumos problemáticos pueden manifestarse como adicciones o abusos al alcohol, tabaco, drogas psicotrópicas —legales o ilegales— o producidos por ciertas conductas compulsivas de los sujetos hacia el juego, las nuevas tecnologías, la alimentación, las compras o cualquier otro consumo que sea diagnosticado compulsivo por un profesional de la salud.
Esta norma establece que «todos los establecimientos de salud públicos, las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661,… las entidades de medicina prepaga conforme lo establecido en la ley 26.682… deberán brindar gratuitamente las prestaciones para la cobertura integral del tratamiento de las personas que padecen algún consumo problemático, las que quedan incorporadas al Programa Médico Obligatorio (PMO)» (cfr. art. 8°). En el mismo sentido, en el art.9° prevé que «los consumos problemáticos deben ser abordados como parte integrante de las políticas de salud mental, por lo que los sujetos que los padecen tienen, en relación con los servicios de salud, todos los derechos y garantías establecidos en la ley 23.657 de salud mental» (cfr. esta Sala, causa n° 2376/2025 del 04.07.2025 y sus citas; Sala III, causa n° 1044/2016/CA2 del 11.6.2021 y Sala I, causa n° 1406/2016 del 14.12.2021, entre tantas otras).
VI.- Desde esta perspectiva, en consideración de la normativa invocada, las circunstancias particulares del caso y el resumen de historia clínica aportado, el Tribunal entiende que, tal como se dijo en la resolución recurrida, la cobertura integral del tratamiento en el «Dispositivo Pavlovsky» se halla justificada.
No puede perderse de vista que, tal como se mencionó precedentemente, surge expresada la necesidad de continuar con dicho tratamiento por resultar efectivo y obtener evolución y adherencia.
Tampoco se puede soslayar que, el Tribunal ha juzgado en reiteradas ocasiones que, se debe estar a la recomendación del médico tratante que se encuentra a cargo del paciente y es el profesional, en definitiva, en virtud del seguimiento periódico que efectúa, responsable del tratamiento (conf. esta Cámara, Sala I, causas 3181/10 del 16.9.2010, 7112/09 del 3.8.2010, 5265/10 del 16.9.2010, entre otras). Entonces, aunque los médicos que atienden al actor prescribieron el tratamiento reclamado y su prestador no pertenece al cuerpo de profesionales de la entidad demandada, no es posible desentenderse de las mentadas indicaciones cuando no existe en la causa documento alguno que las controvierta (conf. esta Sala, causa n° 12716/2024 del 22.10.2024) Por todo ello, teniendo en consideración las indicaciones del profesional tratante, cabe confirmar la resolución apelada y reconocer la cobertura integral de dicho tratamiento, a los fines de preservar eficazmente la situación sanitaria del accionante (conf.esta Cámara, Sala I, causa n°17937/2023/1 del 23.12.2024).
VII.- No obsta a la decisión que se arriba la circunstancia de que la demandada hubiera manifestado de forma genérica que reconoce la prestación reclamada pero poniendo a disposición de la actora los prestadores de cartilla que cuenta con su plan cerrado y que, a su vez, tal como mencionó el Sr. Fiscal Federal, incluso hizo alusión a prestaciones que nada tienen que ver con el objeto de la causa. Nótese, además, que no hizo ningún ofrecimiento en concreto, no acreditó que posea un centro idóneo y/o que garantice un tratamiento equivalente al recibido por la accionante e indicado de manera expresa por su médico tratante, ni se hizo cargo de las consecuencias perjudiciales que ocasionaría al afiliado discontinuar con el tratamiento con el que obtuvo una evolución favorable.
Finalmente, no puede perderse de vista que la actora concurre al Dispositivo Pavlovsky desde el año 2023, encontrándose adaptado y con buena adherencia al tratamiento (ver inf orme ya referido).
Cabe concluir que la decisión que aquí se adopta es la solución que, en línea con lo indicado por los médicos tratantes, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; conf. esta Sala, causas 22.354/95 del 2.6.1995, 53.078/95 del 18.4.1996, 1251/97 del 18.12.1997, 436/99 del 8.6.1999, 7208/98 del 4.11.1999, 53/01 del 15.2.2001 y 2038/03 del 10.7.2003, entre otras; en igual sentido, C.S.Mendoza, Sala I, del 1.3.1993; C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8.5.2000, ED del 5.9.2000).
VIII.- Finalmente, respecto de la queja vinculada al modo de imposición de los gastos causídicos cabe decir que, atendiendo al resultado del litigio, es claro que la demandada ha resultado vencida respecto de la pretensión objeto de autos, por lo que, a entender del Tribunal, no se justifica apartarse del principio general de derrota que, en materia de costas, se establece en el artículo 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, al que reenvía el artículo 17 de la Ley de Amparo (conf. esta Sala, causa n° 7673/2019 del 21.03.2022).
Por ello, y de conformidad con los fundamentos desarrollados por el Señor Fiscal en su dictamen, este Tribunal RESUELVE: desestimar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y confirmar la sentencia apelada en todos sus términos. Con costas de Alzada a la vencida (arts. 68, primera parte, 265 y 266 del Código Procesal).
Teniendo en cuenta el mérito, la extensión y calidad jurídica de la labor profesional desarrollada, la naturaleza del litigio, como así también las etapas cumplidas, se reducen los honorarios del letrado patrocinante de la parte actora , doctor Ariel Alberto Lis en 15,4 UMA, que en la actualidad equivalen a $1.145.390,40 (conf. arts. 16, 48 y 51 de la Ley N°27.423 y resolución 1687/2025 de la SGA de la CSJN).
Por la gestión profesional desarrollada en la Alzada, conforme los criterios antes apuntados, se fijan los emolumentos del letrado patrocinante de la parte actora, doctor Ariel Alberto Lis, en la cantidad de 6 UMA equivalente-a la fecha en que se dicta la presente- a la suma de $446.256, comprensivos de su actuación en el marco de la sentencia definitiva como así también de las tareas desarrolladas en el contexto precautorio que motivó el pronunciamiento de esta Sala dictado el 11.07.24 (art. 30 y cit. de la Ley N° 27.423 resolución de la SGA de la CSJN, ya mencionada).
Regístrese, notifíquese -al Ministerio Público Fiscal en la forma solicitada-, y devuélvase a la anterior instancia.
