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Partes: M. M. F. c/ DASUTEN s/ amparo ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Partes: M. M. F. c/ DASUTEN s/ amparo ley 16.986
Fecha: 5 de mayo de 2025
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-156717-AR|MJJ156717|MJJ156717
Voces: SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA – OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – COBERTURA MÉDICA – TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA
Se ordena a una obra social brindar cobertura integral e inmediata para la transferencia embrionaria y criopreservación de embriones con un prestador fuera de cartilla.
Sumario:
1.-Corresponde admitir la acción de amparo, dado que la respuesta brindada por la obra social respecto a la transferencia embrionaria resulta reprochable, por cuanto no consideró adecuadamente la continuidad del tratamiento, el vínculo asistencial existente entre la paciente y su médica tratante.
2-El ofrecimiento de cobertura conforme a los valores de convenio carece de entidad suficiente, ya que no se comunicaron ni garantizaron los montos correspondientes, ni se puso el ofrecimiento efectivamente a disposición, lo que resulta insuficiente.
3.-No se encuentra suficientemente acreditada la necesidad de la amparista de contar con un prestador fuera de la cartilla, ni se justifica que el procedimiento deba realizarse en la institución pretendida (Del voto en disidencia de la Dra. Gómez).
Fallo:
Paraná, 05 de mayo de 2025.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: «M., M. F. CONTRA DASUTEN SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N° FPA 8814/2024/CA1, provenientes del Juzgado Federal N°2 de Paraná, y; CONSIDERANDO:
I- Que, llegan las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en fecha 19/3/2025 contra la sentencia del 17/3/2025.
El recurso se concede el 26/3/2025, contesta agravios la parte actora el 27/3/2025 y pasa esta causa para resolver el 4/4/2025.
II- a) Que, se inicia este amparo por la acción promovida por la Sra. M. F. Maché contra la Dirección de Acción Social de la Universidad Tecnológica Nacional (DASUTEN) con el objeto de que cubra integralmente (100%), en forma efectiva, inmediata e ininterrumpida, la transferencia embrionaria, incluyendo específicamente los honorarios médicos, desvitrificación, estudios y análisis médicos y de diagnóstico, terapias de apoyo, el 100% de medicamentos, materiales descartables, seguimiento de implantación y la crioconservación de embriones que actualmente se encuentran en PROCREARTE, conforme lo indicado por su médica tratante, la Dra. Marrama.
Asimismo, solicita de manera subsidiaria y para el caso que se otorgue la cobertura con otra clínica distinta a PROCREARTE, la cobertura de los gastos de traslado y alojamiento para ella y un/a acompañante, el transporte de los embriones criopreservados hasta la nueva clínica y el seguimiento con médico especialista en la ciudad de Paraná.
De igual manera, requiere que aclare el art. 8 del decreto 956/2013 en cuanto refiere que la actora tiene derecho de realizarse hasta tres tratamientos de alta complejidad por año.
Relata que tiene 44 años y junto a su pareja comenzaron con la búsqueda de un embarazo, con pérdidas gestacionales en 2013 y 2018.Alega que ha realizado tratamientos de fertilidad desde el año 2020 y que, tras intentos fallidos con gametos propios, accedió a un tratamiento de alta complejidad con ovodonación en la Clínica Procrearte, bajo seguimiento de la Dra. Marrama, logrando en enero de 2022 el embarazo y nacimiento de su hijo en octubre.
Expresa que, con el fin de ampliar su familia, inició gestiones para una nueva transferencia, pero DASUTEN le informó la finalización del convenio con Procrearte, proponiéndole continuar el tratamiento en el Hospital Italiano de Buenos Aires, lo que considera inviable por razones económicas, logísticas y familiares.
Alega que reclamó formalmente la cobertura de la transferencia y criopreservación, sin obtener respuesta clara ni efectiva, motivo por el cual acude a la vía judicial. b) Que, la demandada, al evacuar el informe previsto en el artículo 8 de la ley 16.986, realiza una negativa particular de los hechos afirmados por su contraria.
Manifiesta que la Clínica Procrearte no integra actualmente su cartilla de prestadores debido a la rescisión unilateral del convenio por parte de dicha institución. Por tal motivo, la cobertura solicitada por la actora fue analizada administrativamente, resolviéndose mediante la Resolución N° 36/2024 otorgar cobertura total en prestadores propios y, por fuera de cartilla, cobertura a valores de convenio, debiendo la afiliada abonar la diferencia.
En cuanto a la criopreservación, se dispuso dejar el pedido en comisión hasta contar con el dictamen técnico de Auditoría Médica. Alega que la negativa a cubrir íntegramente en Procrearte obedece a la necesidad de resguardar la sustentabilidad del sistema solidario de salud, afectado por recortes presupuestarios.c) Que, el juez de primera instancia hace lugar a la acción de amparo interpuesta y ordena a la Universidad Tecnológica Nacional – Dirección de Acción Social (DASUTEN) que brinde a la accionante la cobertura integral -100%- y en forma efectiva e inmediata de la transferencia embrionaria indicada por su médica tratante, incluyendo específicamente, los honorarios médicos, desvitrificación, estudios y análisis médicos y de diagnóstico, terapias de apoyo, el 100% de medicamentos, materiales descartables, seguimiento de implantación, y la crioconservación de embriones que actualmente se encuentran criopreservados en PROCREARTE, su desvitrificación y transferencia, conforme prescripción médica.
Impone las costas a la demandada, regula los honorarios de manera conjunta a los letrados de la actora en 21 UMA y tiene presente las reservas del caso federal.
Contra dicha decisión se alza la apelante.
III- a) Que, la demandada cuestiona que se le haya imputado una actitud renuente, cuando en realidad ofreció cobertura integral mediante prestadores de su cartilla y, en caso de elección de prestadores fuera de ella, cobertura hasta el límite de los valores de convenio.
Afirma que la clínica elegida por la actora no integra la cartilla vigente y que su decisión responde a la necesidad de resguardar la sustentabilidad del sistema solidario de salud, por lo que solicita que se revoque la sentencia en lo que le resulta agraviante.
Subsidiariamente, impugna la imposición de costas a su cargo, argumentando que existen circunstancias excepcionales que justifican apartarse del principio objetivo de la derrota.
Finalmente, apela por altos los honorarios regulados a los letrados de la parte actora y mantiene reserva del caso federal. b) Que, la parte actora contesta agravios y, por los argumentos que expone, pide que se confirme la resolución recurrida. Mantiene reserva del caso federal.
IV- Que, en primer término, cabe aclarar que sólo serán tratadas las postulaciones que resulten conducentes para la solución del litigio, dejando de lado aquellas ajenas a lo sustancial.
V- Al analizar el presente caso, y en atención a los agravios expuestos por la parte demandada, corresponde efectuar una breve reseña de los hechos que han sido expuestos y que no resultan controvertidos por las partes.
De las constancias de autos surge que la actora se sometió a un tratamiento de fertilización in vitro con técnica de ovodonación. Como resultado del procedimiento, se obtuvieron siete ovocitos, de los cuales cuatro resultaron viables luego del proceso de cultivo embrionario. En el año 2022 se realizó la transferencia en fresco del embrión de mejor calidad, lo que derivó en un embarazo exitoso. Los tres embriones restantes fueron criopreservados y actualmente se encuentran almacenados, a cargo de la afiliada, en la clínica Procrearte, donde se llevó a cabo el tratamiento.
En este contexto y a fin de intentar un nuevo embarazo, la amparista solicitó a su obra social la cobertura del procedimiento de desvitrificación y transferencia embrionaria, así como la criopreservación de los embriones restantes, todo ello en la mencionada Clínica Procrearte, ubicada en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires o bien en su sucursal en la ciudad de Santa Fe.
Dicho esto, no se encuentra en discusión la necesidad médica de las prestaciones requeridas por la amparista.La controversia gira en torno a si corresponde a la obra social brindar cobertura en un centro fuera de su cartilla de prestadores o si el ofrecimiento alternativo efectuado por la demandada se ajusta a derecho.
VI- a) En primer término cabe señalar que, como principio general, las obras sociales se encuentran obligadas a autorizar y abonar las prácticas prescriptas con profesionales pertenecientes a su cartilla de prestadores, de conformidad con lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que establece que «Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo».
A partir de tal precepto, debe concluirse que el sistema de cobertura no permite a los afiliados la libre elección de médicos y prestadores, por lo que no corresponde a las obras sociales la cobertura de tratamientos en establecimientos ajenos a su cartilla.
Sin embargo, tal principio tiene excepciones que imponen analizar las circunstancias concretas de cada caso a fin de verificar si la actitud de la demandada ha resultado ajustada a derecho o se ha erigido como una barrera arbitraria que implique la aplicación de la regla general descripta. b) En el presenta caso, la actora fundó su solicitud en razones de cercanía geográfica y de continuidad asistencial, dado que reside en la ciudad de Oro Verde (departamento Paraná), y que su médica tratante, la Dra. Mirtha Marrama, atiende en la ciudad de Paraná y trabaja de forma articulada con la Clínica Procrearte, circunstancia que favorece el seguimiento del tratamiento, mejora su calidad y reduce los costos logísticos para la paciente.
La demandada, con fecha 15/10/2024, resolvió autorizar parcialmente la prestación de trasferencia embrionaria, limitada a prestadores incluidos en su cartilla, o bien en centros fuera de la misma, pero con reintegro a valores de convenio, sin especificar dichos valores ni ofrecer información clara al respecto.En cuanto a la criopreservación, la prestación quedó sujeta a una eventual evaluación, sin brindarse una respuesta concreta o una alternativa viable.
Ante ello, la actora intimó por carta documento con fecha 8/11/2024 a fin de obtener las coberturas solicitadas de manera íntegra en la institución médica elegida. Dicha intimación no fue contestada por la demandada, por lo que interpuso la presente acción de amparo el 27/11/2024.
Al evacuar el informe del artículo 8 de la ley 16.986, la demandada reafirma lo dispuesto en sede administrativa alegando que la clínica solicitada no se encuentra dentro de la cartilla de prestadores. c) En consecuencia, la respuesta brindada por la obra social respecto a la transferencia embrionaria resulta reprochable, por cuanto no consideró adecuadamente la continuidad del tratamiento, el vínculo asistencial existente entre la paciente y su médica tratante —quien atiende en la ciudad de Paraná y trabaja de manera articulada con la institución solicitada—.
La negativ a desatiende el hecho de que la clínica requerida cuenta con una sucursal en la ciudad de Santa Fe, lo que permitiría a la actora acceder a la prestación con mayor facilidad, menor costo y mejor seguimiento
profesional, sin necesidad de trasladarse recurrentemente a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Tales circunstancias no fueron debidamente valoradas, lo que atenta contra el acceso oportuno, integral y de calidad a la salud reproductiva de la actora.
Asimismo, el ofrecimiento de cobertura conforme a los valores de convenio carece de entidad suficiente, ya que no se comunicaron ni garantizaron los montos correspondientes, ni se puso el ofrecimiento efectivamente a disposición, lo que resulta insuficiente. d) En cuanto a la prestación de criopreservación de los embriones, la obra social no otorgó cobertura ni ofreció alternativa alguna. Se limitó a indicar que la prestación quedaba sujeta a evaluación, sin emitir una decisión concreta ni responder a la intimación cursada por la actora. Dicha omisión justifica acceder a lo solicitado y ordenar la cobertura en la clínica expresamente indicada.e) Todo lo anterior configura una conducta dilatoria, burocrática y arbitraria por parte de la obra social, que no evaluó las particularidades del caso, lo que conlleva apartarse del principio general descripto precedentemente y ordenar a la demandada a brindar la cobertura de las prestaciones requeridas por la amparista con un centro no prestador.
Por todo ello, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, y confirmar la sentencia dictada. f) Que, atento a que en autos se determinó que el proceder de la accionada fue manifiestamente arbitrario e ilegítimo, y en virtud del principio objetivo de la derrota, se observa que la imposición de costas a su cargo resulta ajustada a derecho y debe ser mantenida. g) Que, al analizar la apelación de los honorarios regulados a los letrados de la parte actora en la cantidad de 21 UMA, de manera conjunta, se observa que no resultan elevados en relación a la labor desarrollada, al resultado exitoso obtenido y a las pautas legales establecidas en los art. 16, 20 y 48 de la ley 27.423.
Por todo lo dicho, se rechaza el recurso de apelación deducido por la parte demandada y confirma la sentencia de primera instancia.
VII- Que, en cuanto a las costas de la presente instancia, también se imponen a la demandada apelante por resultar vencida, de conformidad con lo dispuesto en el art. 14 de la ley 16.986.
VIII- Finalmente, se regulan honorarios habidos en la presente instancia a los letrados de la parte actora, Dres. Virginia Hebe LEON, M. Lidia LEON y Ricardo Máximo LEON, en la cantidad de 6,93 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS SETENTA Y OCHO MIL SESENTA Y SEIS ($478.066) y a los letrados de la demandada en la cantidad de 6 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS TRECE MIL NOVECIENTOS DIEZ ($413.910) de conformidad con lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac.
30/2023 CSJN y Res.SGA 580/25.
Por ello, SE RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación de la parte demandada y confirmar la sentencia de primera instancia.
Imponer las costas de la presente instancia a la demandada apelante por resultar vencida, de conformidad con lo dispuesto en el art. 14 de la ley.
Regular los honorarios habidos en la presente instancia a los letrados de la parte actora, Dres. Virginia Hebe LEON, M. Lidia LEON y Ricardo Máximo LEON, en la cantidad de 6,93 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS SETENTA Y OCHO MIL SESENTA Y SEIS ($478.066) y a los letrados de la demandada en la cantidad de 6 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS TRECE MIL NOVECIENTOS DIEZ ($413.910) de conformidad con lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 CSJN y Res. SGA 580/25.
Tener presente la reserva del caso federal.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y bajen.
CINTIA GRACIELA GOMEZ BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MATEO JOSÉ BUSANICHE
EN DISIDENCIA
VOTO EN DISIDENCIA DE LA SRA. JUEZA DE CÁMARA, DRA. CINTIA
GRACIELA GOMEZ: Y VISTOS: .; CONSIDERANDO:I-.; II-.; III
-.; IV-.; V-.; VI- a).; b) Que, de las constancias de la causa surge que ante el requerimiento de cobertura en la Clínica Procrearte de la ciudad de Buenos Aires efectuado por la amparista, la demandada informó que la misma no formaba parte de su cartilla y ofreció la cobertura con un prestador suyo -Hospital Italiano- de la misma ciudad.
Cabe resaltar que no surge de constancia alguna arrimada a la causa que justifique que el procedimiento referido deba hacerse indefectiblemente en el instituto pretendido por la actora.
Tampoco se encuentra rebatido o cuestionado por la amparista la idoneidad del prestador ofrecido por la demandada.
Por ello, no considero suficientemente acreditada la necesidad de la amparista de contar con un prestador por fuera de la cartilla, que permita apartarse así del principio general contenido en el Anexo II de la Resolución 201/02 que reza: «Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo», entre las que se encuentra la fertilización asistida.
Resultan incuestionables la condición de salud de la amparista, los diversos estudios a los que se sometió, como la necesidad de acceder al tratamiento prescripto por su médica tratante; mas ello, no autoriza a suponer que el procedimiento interesado deba efectuarse ineludiblemente en la institución pretendida por la accionante.
Cierto es que la ley de reproducción medicamente asistida y su reglamentación protegen a las personas que adolecen la afección de infertilidad para que tengan un tratamiento adecuado a sus necesidades cubierto por los prestadores del servicio de salud. En este caso la demandada ha ofrecido brindar la cobertura del tratamiento solicitado a través de los prestadores contratados por ella a tal fin.Se observa entonces, que el objetivo de la norma se encuentra cumplimentado.
En consecuencia, corresponde hacer lugar al recurso de apelación interpuesto y revocar la sentencia venida en consideración.
VII- Que, atento el modo en que se resuelve, corresponde adecuar costas y honorarios de primera instancia, de conformidad con lo dispuesto en el art. 279 del CPCCN y 30 segundo párrafo de la ley 27.423. a) Que, respecto de la imposición de las costas de primera instancia, atento la complejidad de las cuestiones debatidas y las particularidades del caso, se estima que la actora actuó sobre la base de una convicción sensata y no en la creencia meramente subjetiva acerca de la razonabilidad de su pretensión. Por ello resulta justo que sean soportadas en el orden causado, criterio que se extiende a esta instancia (arts. 17 de la ley 16.986 y 68, segundo párrafo del CPCCN). b) Regular los honorarios correspondientes a la primera instancia, a los letrados de la amparista, Dres.
Virginia Hebe LEON, M. Lidia LEON y Ricardo Máximo LEON, en la cantidad de 20 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS UN MILLÓN TRESCIENTOS
SETENTA Y NUEVE MIL SETECIENTOS ($1.379.700) y a los letrados de la demandada Dres. Neoren Federico FRANCO y Guido Sebastián ENRIQUEZ en la cantidad de 22 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS UN MILLÓN QUINIENTOS DIECISIETE MIL SEISCIENTOS SETENTA ($1.517.670)
en virtud de lo dispuesto en los arts. 16, 20, 48 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 30/23 y Res. SGA 580/25 de la CSJN. b) Regular los honorarios habidos en esta instancia a los letrados de la amparista, Dres. Virginia Hebe LEON, M. Lidia LEON y Ricardo Máximo LEON, en la cantidad de 6 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS TRECE MIL NOVECIENTOS DIEZ ($413.910) y a los letrados de la demandada Dres.Neoren Federico FRANCO y Guido Sebastián ENRIQUEZ en la cantidad de 7,26 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS QUINIENTOS MIL OCHOCIENTOS TREINTA Y UNO ($500.831) en virtud de lo dispuesto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423 y Ac.
30/23 y Res. SGA 580/25 de la CSJN.
Por ello, SE RESUELVE:
Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto y revocar la sentencia venida en consideración.
Adecuar costas y honorarios de primera instancia, de conformidad con lo dispuesto en el art. 279 del CPCCN y 30 segundo párrafo de la ley 27.423.
Imponer las costas en ambas instancias en el orden causado (art. 68, segundo párrafo del CPCCN).
Regular los honorarios correspondientes a la primera instancia, a los letrados de la amparista, Dres. Virginia Hebe LEON, M. Lidia LEON y Ricardo Máximo LEON, en la cantidad de 20 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS UN MILLÓN TRESCIENTOS SETENTA Y NUEVE MIL SETECIENTOS ($1.379.700) y a los letrados de la demandada Dres. Neoren Federico FRANCO y Guido Sebastián ENRIQUEZ en la cantidad de 22 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS UN MILLÓN QUINIENTOS DIECISIETE MIL SEISCIENTOS SETENTA ($1.517.670) en virtud de lo dispuesto en los arts. 16, 20, 48 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 30/23 y Res. SGA 580/25 de la CSJN.
Regular los honorarios habidos en esta instancia a los letrados de la amparista, Dres. Virginia Hebe LEON, M. Lidia LEON y Ricardo Máximo LEON, en la cantidad de 6 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de XXX y a los letrados de la demandada Dres. Neoren Federico FRANCO y Guido Sebastián ENRIQUEZ en la cantidad de 7,26 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de XXX en virtud de lo dispuesto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 30/23 y Res. SGA 580/25 de la CSJN.
Tener presente la reserva del caso federal efectuada.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y cumplido bajen.
CINTIA GRACIELA GOMEZ
