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Partes: G. L. S. M. c/ Prevención Salud de Sancor Seguros s/ amparo ley 16986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Posadas
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 1 de octubre de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-153774-AR|MJJ153774|MJJ153774
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – RESCISIÓN DEL CONTRATO – ENFERMEDAD PREEXISTENTE
Procedencia de la rescisión contractual decidida por la prepaga respecto de la afiliada que ocultó una cirugía preexistente.
Sumario:
1.-Resulta razonable la rescisión decidida por la empresa prepaga demandada con fundamento en el art. 9 , apartado 2, inc. b de la Ley 26.682, en tanto la actora al afiliarse ocultó una cirugía preexistente, y no utilizó la vía del art. 10 que permite la afiliación por preexistencia y autoriza para percibir valores diferenciales de los usuarios que porten enfermedades al momento del ingreso, pudiendo dejar subsistente el vínculo contractual y abrir la posibilidad de fijar una cuota diferencial, limitándose la actora en la insistencia y obcecación en la ilegibilidad del contrato de afiliación que ella misma firmó, siendo la preexistencia una cirugía de larga data y anterior a la afiliación.
Fallo:
Posadas, octubre 01 de 2024.- Y VISTOS:
1) Que, en fecha 14/08/2024 el juez de grado RECHAZA la acción de amparo opuesta por la Sra. L. S. G. contra PREVENCION SALUD de SANCOR SEGUROS, con fundamento en que «-sin desmerecer lo serio y grave de la condición de salud que posee la actora-, no puedo dejar de señalar que evidentemente de la documental acompañada surge que la actora omite denunciar en la Declaración Jurada en el ¨Punto 20. ¿Sufre o sufrió afecciones musculares y/o de los huesos? Ej. Artrosis, artritis, secuelas quirúrgicas, prótesis, implantes, hernia de disco, escoliosis¨ su verdadero estado de salud y lo mismo ocurre cuando omite referencias en el ¨Punto 15 ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente?.¨ y consecuentemente, advirtió que «la conducta de la actora fue indudablemente omisiva en la confección de la respectiva DDJJ de salud y lo ha sido, cuando menos, a título de culpa o negligencia ya que era ella quien debió asegurarse de informar debidamente su estado antes de presentar los formularios y la DDJJ ante la prepaga, susceptible de configurar también una contravención al principio de ¨buena fe¨, tal cual sostuve en autos ¨Expte. FPO 6209/2018 Viana, Alicia c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ Amparo Ley 16.986¨.
Que, teniendo como fundamento lo que antecede, el a quo «rechazó la acción de amparo; impuso las costas por su orden de conformidad con el art. 71 del CPCCN; reguló los honorarios del Dr. Víctor Gabriel Acuña y la Dra. María Elizabeth Neudeck en XX (X) unidades de medida arancelaria (UMA) lo cual conforme a Resolución SGA 1772 /2024 (valor UMA $57.016), al día de la fecha, equivale a un total de pesos XXX ($XXX) los que serán repartidos en partes iguales. Y al Dr.Damián Rodrigo Feltan en su carácter de apoderado de la demandada, conforme a las consideraciones anteriormente expuestas, a la labor desarrollada consistente en dos (2) presentaciones y el resultado obtenido corresponde regular en XX (XX) unidades de medida arancelaria (UMA) lo cual conforme a Resolución SGA 1772/2024 (valor UMA $57 .016), equivale a un total de pesos XXX ($XXX), más un 40% de ese monto por su actuación en doble carácter (art. 20 de la ley 27 .423). En último lugar, intimó a ambas partes al pago de la suma de pesos dos mil trescientos cincuenta ($2.350) cada una, lo cual hace un total de pesos cuatro mil setecientos ($4.700) en concepto de Tasa de Justicia, en el término de cinco (5) días, bajo apercibimiento de aplicar la multa representativa al 50% de la tasa omitida y su posterior ejecución. (cfr. arts. 1, 6, 9, 13 de la ley nro. 23898, Ac. C.S.J.N. 41/2018)».
2) Que, disconforme con lo decidido la parte actora apela y expresa agravios:
-Primer Agravio: DOCUMENAL ILEGIBLE.
Aquí la parte actora se queja respecto a «que se tuvo en cuenta documental aportada por la demandada consistente en Declaración Jurada de Solicitud de Afiliación y ampliación de la misma, ilegibles, lo que provocara que el a quo solicitara que la demandada acompañe ambas de manera legible, lo que no ocurrió, dejando sin opción a la amparista del traslado de la documental y su derecho a réplica. Continua expresando que el a quo dictó sentencia basando su considerando en una supuesta declaración jurada ilegible donde las celdas se encuentran vacías sin aclaraciones SI o NO y en consecuencia, impugna la documental».
Finalmente, impugna la prueba documental adjuntada por la demandada negando su autenticidad y manifestando que «.la aclaración de la firma de supuesta declaración jurada no corresponde a la de la Sra. G.».
-Segundo Agravio:ANTECEDENTES MEDICOS.
En esta queja manifiesta que «sorpresivamente se entera de su dolencia cuando es atendida en el Hospital Italiano y se diagnostica artrosis severa, pretendiendo que no existe tal omisión y que pagando la cuota correspondiente le corresponde que la demandada cumpla con lo acordado».
-Tercer Agravio: FALTA DE COBERTURA. DESAFILIACIÓN.
La actora manifiesta en ese agravio que «se ha dejado sin cobertura de reemplazo de cadera izquierda por una PROTESIS DE CADERA IZQUIERDA, Prótesis para RTC, no cementada tallo maxx superficie metal Polietileno Artrotex y que esa decisión lesiona y restringe y amenaza con ilegalidad manifiesta los derechos y garantías contemplados en la CN», expresa que «.nunca estuvo notificada de la desafiliación.» y que se «.siguió descontando la cuota de los siguientes meses.».
-COSTAS: Aquí manifiesta que como la desafiliación fue intempestiva y la amparista se encuentra en condiciones de vulnerabilidad, peticiona que las costas se impongan en el orden causado.
3) Corrido el debido traslado la parte demandada contesta y manifiesta ante esta Cámara que «el «Segundo Agravio» y «Tercer Agravio» no son mas que una réplica al informe circunstanciado que mi parte presentara en autos, a través del cual intenta justificar de alguna forma su accionar de mala fe al ocultar la cirugía de cadera preexistente a su afiliación», refutando los dichos de la actora respecto a que ninguno de esos presuntos agravios la amparista se refiere a la sentencia o intenta rebatirla de forma alguna, obviando que el art. 265 del Cód. Procesal Civil y Comercial de la Nación establece que «El escrito de expresión de agravios deberá contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que el apelante considere equivocadas. No bastará remitirse a presentaciones anteriores.».
Ahora bien, respecto al «Primer agravio» (único que se refiere concretamente a la sentencia) manifiesta que la actora realiza una «absurda referencia» en punto a que la declaración jurada de salud «.no es legible específicamente.donde las celdas de la misma se encuentra vacías sin aclaraciones de SI o NO.¨ es precisamente demostrativa del ocultamiento en el que incurrió, al omitir marcar con una «X» las celdas correspondientes a sus afecciones y/o cirugías previas. Surge, además, que ni siquiera en el apartado «OBSERVACIÓN» la Sra. G. consignó su cirugía de cadera previa a su afiliación, como así también su afección artrósica».
Finalmente puntualiza que la amparista «RECONOCE HABERSE SOMETIDO A UNA CIRUGÍA DE CADERA DERECHA y que NO CONSIGNÓ ESE ANTECEDENTE MÉDICO EN LA DDJJ DE SALUD. En el Telegrama Ley oblea CD 292536994 adjuntado por mi parte, la Sra. G. manifiesta «.que la cirugía y el reemplazo de cadera fue del lado derecho.», pero pretende restarle importancia por tratarse de un antecedente médico del otro lado de la cadera».
Que, en relación al segundo agravio, expresa PREVENCION SALUD que «la apelante solamente se refiere a su artrosis de cadera (pretendiendo afirmar que la misma es posterior a su afiliación a la prepaga), pero NUEVAMENTE nada dice sobre la cirugía de cadera que también omitió consignar en la declaración jurada Además de esto, la recurrente solamente de salud. niega la autoría de «.la aclaración de la firma.» pero no así la firma que figura en la DDJJ».
Finalmente advierte respecto a lo afirmado en el supuesto «Tercer Agravio» sobre que «.nunca estuvo notificado de la desafiliación.» y que supuestamente se «.siguió descontando la cuota de los siguientes meses.», resulta absolutamente falso, a tenor que ambas CD acompañadas en autos fueron enviadas al domicilio «calle San Luis Nº 1451, piso 10º» que es el mismo domicilio que consigna la amparista en sus telegramas y demanda. Y que, «además, conforme surge de la propia documental adjuntada en fecha 06/06/2024 a fs.13/17, no hubo por parte de PREVENCIÓN SALUD facturas posteriores al mes de marzo del 2024, lo que demuestra que no se cobraron cuotas posteriores a su desafiliación». Culmina sosteniendo que las costas deben imponerse a la actora.
4) Que, sentado lo que antecede, esta Cámara comparte los fundamentos del Sr. Fiscal General ante esta Alzada cuando sostiene «al momento de elaborar Independientemente que el incumplimiento de confeccionar adecuadamente la DDJJ -aun así sea por culpa o negligencia-, cabe resaltar que conforme constancias arrimadas en autos, la demandada no le ha negado la afiliación a la amparista, sino lo contrario, como también la accionante nada ha dicho respecto al ocultamiento y/u omisión de su cirugía y reemplazo de cadera derecha anterior a su afiliación, siendo ello obligación y carga de su parte de efectuar debidamente y brindar la información requerida por la norma supra citada, en su Declaración Jurada, limitándose únicamente a declarar que recientemente padecía artrosis, considerando en consecuencia y a criterio del suscripto que producto de ello no existe arbitrariedad ni ilegalidad alguna por parte de Prevención Salud, debiendo en su caso debatirse la cuestión en un proceso ordinario de carácter contractual y no excepcional como se pretende en autos».
Que, también destaca el MPF «que la amparista bajo ninguna circunstancia ha quedado sin protección a su salud en todos sus aspectos, ya que al margen de que en su momento se encontraba afiliada a Prevención Salud (anteriormente también a Swiss Medical), también se encuentra afiliada al PAMI desde el año 2016 y continúa vigente, (conforme captura de pantalla obrante en el informe circunstanciado presentado, https://www.sssalud.gob.ar/index.phppage=bus650&user =GRAL&cat=consultas) ante el cual también podría haber solicitado la asistencia de la cobertura aquí requerida, y no lo hizo».
Que, también resulta claro de las actuaciones en el SGJ que en fecha 29/04/2024, la demandada envió carta documento a la Sra. G., al domicilio por ella denunciado, donde se le comunicó «que se había tomado conocimiento de la intervención quirúrgica preexistente y su ocultamiento al momento de suscribir la DDJJ y su baja como afiliada en virtud del art. 9 apartado 2, inc. b de la ley 26.682, y que se abstenga de abonar cualquier factura que llegara a recibir eventualmente».
Que, también observamos que la declaración jurada de enfermedades, internaciones, operaciones y accidentes anteriores a la afiliación, muestra que todas las afecciones allí indicadas fueron desestimadas por la actora puesto que no tienen ninguna marca X (en especial, el CASILLERO 20), preguntas que se pueden leer desde la pantalla del Sistema Lex 100 y que están en blanco.
En ese contexto, resulta razonable la rescisión de la empresa demandada, pues, a nuestro modo de ver, el alcance atribuido por el a quo a la norma aplicable, art. el que -al regular expresamente 9 apartado 2, inc. b de la ley 26.682, la extinción contractual-, habilita a las empresas prestadoras para rescindir el contrato cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.
Que, además, este tribunal aprecia que la apelante no utilizó la vía del artículo 10 de la ley 26.682 el que permite la afiliación por preexistencia y autoriza para percibir valores diferenciales de los usuarios que porten enfermedades al momento del ingreso, pudiendo dejar subsistente el vínculo contractual y abrir la posibilidad de fijar una cuota diferencial, limitándose la apelante en la insistencia y obcecación en la ilegibilidad del contrato de Afiliación que ella misma firmó, siendo la preexistencia una cirugía de larga data y anterior a la Afiliación.
Cabe insistir aquí en que el marco regulatorio de la medicina prepaga ha previsto la situación planteada en la causa, asignándole una clara consecuencia, como es la rescisión del contrato por iniciativa de la empresa prestadora, cuando no haya mediado buena fe en el usuario (arts.9, ley 26.682 y 9, decreto reglamentario 1993/2011), es decir que para la procedencia de la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración, en el caso, informando únicamente: «menopausia».
5) Por todo ello, Fallo de la CSJN in re «A., B. R. c/ Swiss Medical SA Medicina Privada s/ amparo ley 16.986» , del 20 de septiembre de 2022, análogo y Dictamen Fiscal que antecede, confírmase la decisión que fuera recurrida en lo que fue materia del recurso. en atención a la índole Costas de Alzada por su orden, de la materia debatida la cual pudo hacer creer fundadamente a la amparista en su derecho a formular el recurso (cfr. Art. 68, 2da parte del CPCC).- Notifíquese. Publíquese en la forma dispuesta en la Acordada 15/2013 de la CSJN y procédase conforme Acordada 31/2020, ANEXO II, Punto I) de la CSJN.
Devuélvase.- Fecha de firma: 01/10/2024 Firmado por: MIRTA DELIA TYDEN, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: MARIO OSVALDO BOLDU, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: ANA LIA CACERES DE MENGONI, JUEZ DE CAMARA
Firmado por: DRA. VERÓNICA SUSANA ZAPATA ICART, Secretaria Civil de Cámara
