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Partes: Y. S. S. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ amparo Ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Salta
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 19 de agosto de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-153355-AR|MJJ153355|MJJ153355
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – RESCISIÓN DEL CONTRATO
La rescisión del contrato de medicina prepaga es injustificada en tanto el diagnóstico del hijo de la actora fue realizado dos meses después de la afiliación.
Sumario:
1.-Es injustificada la rescisión del contrato en tanto se advierte que con las pruebas incorporadas a la causa no puede concluirse válidamente que la actora haya faltado a la verdad al momento de su afiliación en la medida en que no fue acreditado por la prepaga que cuando completó la declaración jurada de estado de salud tuviera conocimiento de la patología que aqueja a su hijo menor de edad, siendo que dos meses después a la afiliación, un especialista en neurología infantil fue quien certificó el diagnóstico, por lo que recién con el examen médico desarrollado por ese profesional se constató de manera fehaciente su discapacidad parcial permanente tipo mental, indicándole rehabilitación integral.
2.-Si la actora informó a la prepaga que el infante era asistido por especialistas en forma previa a su afiliación (en ese momento no tenía un diagnóstico), su respuesta negativa a la pregunta del formulario de declaración jurada de salud referida a ‘si tiene o tuvo limitación o discapacidad de alguna facultad física (motora) o mental (neurológica) que imposibilita o dificulta el desarrollo normal de sus actividades’, no demuestra ningún ocultamiento, de modo que la prepaga no puede endilgarle que haya falseado los datos que no se acreditó conociera; en ese marco, cobra relieve la legitimación con la que cuentan las empresas para realizar una revisación médica del interesado en afiliarse, al momento en que dicho acto se concreta, pues son estas entidades las que se están en mejores condiciones ante el solicitante para ello ya que tienen la facultad de condicionar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones a la realización de los estudios pertinentes, con la intervención de profesionales idóneos, mecanismo que no implementó en el caso o, por lo menos, no lo acreditó en estas actuaciones.
Fallo:
Salta, 19 de agosto de 2024.
VISTOS:
Los recursos de apelación deducidos por la actora y por el apoderado legal de la demandada y; CONSIDERANDO:
1. Que las presentes actuaciones ingresaron a este Tribunal el 10/6/24 en virtud de las impugnaciones efectuadas en contra de la sentencia de fecha 30/5/24 por la que se hizo lugar a la acción de amparo promovida por la actora y, en consecuencia, se ordenó a la Asociación Mutual Sancor Salud que, en el plazo de 48 horas de notificada, proceda a reafiliar a la Sra. S.S.Y. y a su hijo menor M.I.V. en el mismo plan y condiciones en las que se encontraban con anterioridad a la rescisión contractual de fecha 7/2/24, y asimismo, brinde cobertura integral de las prestaciones prescriptas por su médico tratante. Impuso las costas por el orden causado.
2. Que al expresar agravios, el apoderado de la accionada sostuvo que la actora omitió declarar al momento de la suscripción los antecedentes de salud de su hijo, especialmente que el niño asistía desde los tres años a sesiones de psicopedagogía y fonoaudiología, tal como reconoció la actora en su demanda.
En su apoyo, sostuvo que el art. 9 de la ley 26.682 faculta a rescindir el contrato cuando el usuario haya falseado la declaración jurada, sin establecer ninguna excepción, de modo que la desafiliación es totalmente legítima.
Manifestó que su parte obró conforme el ejercicio regular de un derecho, a diferencia de la actora que violó el principio de buena fe. Citó los arts. 9 y 10 de la ley 26.682 y art. 4 del decreto 66/2019.
3.Que, por su parte, la actora en su escrito recursivo manifestó su disconformidad respecto a la imposición de costas, señalando que resultaba contradictoria la postura del sentenciante, pues fue la conducta de Sancor Salud la que de manera arbitraria rescindió su contrato y dio lugar al inicio de la presente acción de amparo.
Por otro lado, señaló que la empresa de medicina prepaga nunca puso a disposición una propuesta conciliatoria, por lo que mal puede ser premiada con la determinación de las costas por su orden.
4. Que con fecha 18/6/24 el Asesor de Menores evacúo la vista conferida en los términos del artículo 43 de la ley 27.149 pronunciándose por la confirmación de la sentencia, y lo mismo hizo la Fiscal Federal Subrogante en su dictamen de fecha 3/7/24.
5. Que, ante todo, corresponde precisar que en fecha 3/4/24 la Sra. S.S.Y. en representación de su hijo M.I.V. inició la presente acción de amparo en contra de Sancor Salud a fin de que se ordene su reafiliación y la de su hijo como así también el tratamiento médico indicado.
Relató que se encontraba afiliada a la prepaga junto al niño desde el mes de febrero de 2023 y que a raíz de ciertas conductas del menor le realizaron una serie de estudios que culminaron en fecha 10/4/23 con el diagnóstico del Dr.Guzmán de «retraso global del desarrollo y discapacidad parcial permanente tipo mental del 78%», por lo que le indicó tratamiento de psicopedagogía, psicología, psicomotricidad, fonoaudiología y maestra integradora.
En tal marco, dijo que en el mes de abril de 2023 inició los trámites pertinentes para obtener el certificado único de discapacidad, el que le fue otorgado en noviembre de 2023.
Expuso que a fines del año pasado la prepaga le comunicó que los desafiliarían por falsear la declaración jurada, remitiéndole luego una misiva informándole la rescisión del contrato.
Añadió que el primer diagnóstico lo tuvo en abril del 2023 y que, recién en noviembre del 2023 le expidieron el certificado único de discapacidad, manifestando que si bien antes de que se afiliaran a la entidad demandada era asistido por especialistas en psicopedagogía y fonoaudiología, en ese momento no tenía el diagnóstico dado en fecha 10/4/23 por el Dr. Ariel Esteban Guzmán.
Por su parte, el apoderado de la demandada expuso que la amparista no declaró nada respecto del tratamiento recibido por su hijo desde los 3 años falseando de ese modo la respuesta n° 14 de la declaración jurada suscripta al momento de la afiliación, tomando conocimiento de ello recién con el informe elaborado por la Lic. Cecilia Vega, luego del diagnóstico del Dr. Guzmán, donde consta que el niño asistía desde aquella edad a la psicopedagoga y fonoaudióloga.
Añadió que en el mes de enero de 2024 la accionante presentó el CUD y el informe psicológico ya referido, lo que demuestra mala fe de su parte.
En virtud de lo expuesto, sostuvo que tal situación facultó a su representada a rescindir el contrato en los términos del art. 9 de la ley 26.682.
6.Que expuesta así la cuestión, corresponde analizar si la conducta de la accionada al rescindir unilateralmente el contrato de cobertura médica con la actora, atribuyéndole falseamiento de la declaración jurada del estado de salud de su hijo M.I.V., encuentra sustento en las pruebas arrimadas a la causa.
Al respecto, cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -ley 26.682- en su art. 9 estipula que las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada. Y su decreto reglamentario N° 66/2019 que modificó al 1993/11 establece que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado deberá acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 961 del Código Civil y Comercial de la Nacióndisponiendo que «la Superintendencia de Servicios de Salud dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad».
Como se advierte, la normativa citada pone énfasis en la «buena fe», la cual alude a la «recíproca lealtad de las partes en el curso de las relaciones contraídas, la que debe apreciarse objetivamente, para lo cual ha de aplicarse el criterio de lo que hubieran hecho dos personas honorables y razonables, tratándose, en definitiva, de un principio necesitado de concreción para arribar a la calificación de la conducta como acorde o contraria a dicha noción» (confr. Julio César Rivera – Graciela Medina directores – Mariano Esper Coordinador «Código Civil y Comercial de la Nación Comentado», La Ley, Buenos Aires, 2014, T I, págs. 83/84).
Sobre tales bases, el Código Civil y Comercial de la Nación la incorpora como principio rector de toda la vida del contrato, imponiendo el deber de obrar con lealtad y rectitud, tanto en las tratativas anteriores a su celebración, como en su interpretación y en su ejecución (confr. ob. cit. T° III, pág.961).
En idéntico sentido, se tiene dicho que la «buena fe» como principio básico de las ligazones sinalagmáticas tiene que entenderse exigida a ambas partes intervinientes en la transacción, lo cual significa adoptar un comportamiento leal en toda la fase previa a la constitución y prolongarse también durante todo el desenvolvimiento de las relaciones jurídicas ya constituidas (Cámara Nacional en lo Comercial, Sala B en autos «Zunghiri, H. J. C. Sánchez, Carlos y otros», La Ley, tomo 1990-D, pág. 193 y siguientes).
Conforme a lo expuesto, en el caso resulta de importancia determinar si la empresa pudo acreditar que la afiliada actuó de manera maliciosa cuando confeccionó la solicitud de ingresos y declaración jurada de estado de salud, en concreto, si deliberadamente omitió referencia a alguna situación o antecedente de salud que tenía el niño y si, en todo caso, Sancor Salud indagó adecuadamente sobre esos extremos cuando decidió afiliarla (cfr. Cam. Fed. Civil y Comercial, Sala II en «L.J.E. c/ Hospital Británico s/ amparo de salud», del 9/2/23″).
7. Que expuesto lo anterior, se advierte que con las pruebas incorporadas a la causa no puede concluirse válidamente que la actora haya faltado a la verdad al momento de su afiliación a Sancor Salud en la medida en que no fue acreditado por la demandada que en fecha 20/1/23 cuando completó la declaración jurada de estado de salud tuviera conocimiento de la patología que aqueja al niño.
En efecto, la amparista y su hijo obtuvieron su condición de afiliados en fecha 1/2/23 y dos meses después -10/4/23- el Dr. Esteban Guzmán, especialista en neurología infantil, fue quien certificó que M.I.V.presentaba «retraso global del desarrollo», por lo que recién con el examen médico desarrollado por ese profesional se constató de manera fehaciente su discapacidad parcial permanente tipo mental del 78%, indicándole rehabilitación integral consistente en psicopedagogía, psicomotricidad, fonoaudiología y maestra integradora.
Asimismo, en fecha 27/4/23 la licenciada en psicología Cecilia Vega, luego de realizarle una entrevista personal y examinar al niño, compartió el diagnóstico dado por el galeno mencionado, lo que motivó el inicio de los trámites pertinentes para que M. obtenga el certificado único de discapacidad, el cual fue otorgado a fines del mes de noviembre del 2023.
A la vez y como sostuvo la actora en su escrito de inicio -lo que no fue refutado por la demandada- se le informó a la prepaga que el infante era asistido por especialistas en psicopedagogía y fonoaudiología en forma previa a su afiliación (en ese momento no tenía un diagnóstico), por lo que su respuesta negativa a la pregunta 14 del formulario de declaración jurada de salud referida a «si tiene o tuvo limitación o discapacidad de alguna facultad física (motora) o mental (neurológica) que imposibilita o dificulta el desarrollo normal de sus actividades», no demuestra ningún ocultamiento, de modo que Sancor Salud no puede endilgarle que haya falseado los datos que no se acreditó conociera.
En ese marco, cobra relieve la legitimación con la que cuentan las empresas para realizar una revisación médica del interesado en afiliarse a la cobertura de salud al momento en que dicho acto se concreta, pues son estas entidades las que se están en mejores condiciones ante el solicitante para ello ya que tienen la facultad de condicionar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones a la realización de los estudios que consideren pertinentes, con la intervención de profesionales idóneos en la materia, mecanismo que no implementó en el caso o, por lo menos, no lo acreditó en estas actuaciones.
En relación a este punto se ha dicho que elexamen previo de admisión del afiliado constituye una carga para la empresa que, si se omite, impide -en principio- que en el futuro pueda alegar la existencia de cierta información o enfermedad para rescindir unilateralmente el contrato y excluirlo así de la cobertura. De lo contrario, se trasladaría una carga propia de la empresa, que es la que debe fijar con precisión el alcance de la cobertura asumida mediante una revisación médica previa (Weingarten, Celia y Ghersi, Carlos A., «Medicina prepaga: Cláusulas abusivas y traslado de riesgos al consumidor» en «Tratado del Derecho a la Salud», La Ley, Buenos Aires, 2012, Tomo I, pág.705).
Es que, en todo caso, fue la empresa de medicina la que -frente a los dichos de la actora referidos a que el menor era asistido por especialistasomitió requerir la intervención de sus profesionales de la salud, o cuanto menos indagar más profundamente antes de aceptarla como afiliada, pues de lo contrario está poniendo en cabeza de la Sra. Y., una carga que no le correspondía. Es que no cabe exigírsele al hombre común que relacione la problemática que lo aqueja con los síntomas y signos propios de alguna patología, por lo que no puede atribuir a la amparista el conocimiento de la preexistencia de una enfermedad en los términos que propone la apelante, pues ésta no acreditó que dicha información se encontrara efectivamente en poder de la afiliada en la instancia de formación del contrato sino una vez en curso de ejecución (confr. en igual sentido esta Sala en «V.T.O. de R. c/ Omint S.A. s/ Amparo Ley 16.986», sent. del 6/08/15, y a contrario sensu «Staiger, Andrea Laura c/ OSDE s/ Amparo Ley 16.986», sent. del 24/2/17, «Moisa Pfister, Silvia c/ Obra Social Prevención Salud s/ amparo ley 1.986», sent.del 10/5/23, entre otros).
En suma, no puede concluirse que haya existido por parte de la afiliada una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de la verdadera situación de salud de su hijo, ni se le puede enrostrar una conducta mendaz al completar la declaración jurada si la parte especializada no acudió a los medios que tenía para evaluaciones en la etapa precontractual, extremo que no puede soslayarse por ser una empresa profesional en el servicio de salud, más aún cuando conoce los alcances y consecuencias que derivan de la conformación del contrato de afiliación y los términos de la ley y su decreto reglamentario, en especial de los arts. 8, 9 y 10, correspondiendo por todo ello, confirmar la sentencia venida en recurso en lo que al punto se refiere.
8. Que en cuanto a las costas, frente a la valoración de todo lo dicho precedentemente, corresponde acoger el recurso de la actora e imponerlas a la demandada vencida por aplicación del principio objetivo de la derrota (art. 68, segunda parte del CPCCN), las que se hacen extensivas a esta vía recursiva.
Por lo expuesto, se RESUELVE:
I. RECHAZAR el recurso de apelación interpuesto por el apoderado de Asociación Mutual Sancor Salud y, en consecuencia, CONFIRMAR la resolución del 30/5/24 en lo que a la cuestión de fondo se refiere.
II. HACER LUGAR al recurso deducido por la actora en relación a la imposición de las costas, las que se imponen en ambas instancias a la demandada vencida (art. 68, segunda parte del CPCCN).
REGISTRESE, notifíquese, publíquese en los términos de las Acordadas CSJN 15 y 24 de 2013 y oportunamente devuélvanse.
