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Partes: G. M. L. B. c/ Asociación Mutual Sancor Salud s/ prestaciones médicas
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: feria
Fecha: 23 de julio de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-153043-AR|MJJ153043|MJJ153043
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – MEDIDAS CAUTELARES – COBERTURA MÉDICA – EMBARAZO – DECLARACIÓN JURADA
La prepaga debe reafiliar a la actora al no estar acreditado que hubiera conocido fehacientemente y ocultado dolosamente su estado de embarazo al momento de suscribir la declaración jurada de salud.
Sumario:
1.-Corresponde admitir la medida cautelar peticionada por la actora y, en consecuencia, ordenarle a la prepaga que proceda a re-afiliar a la actora al plan contratado, por cuanto la demandada rescindió el contrato con base en un informe de ecografía obstétrica que fue había sido realizado días después de la fecha que operó el alta como afiliada, más no es posible asegurar que la actora prima facie hubiera conocido fehacientemente -y ocultado dolosamente- la existencia de un diagnóstico cierto acerca de su patología al momento de suscribir la declaración jurada de salud para su ingreso como asociada.
Fallo:
San Martín, 23 de julio de 2024.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra el pronunciamiento del 12/07/2024, en el cual el Sr. juez «a-quo» rechazó la medida cautelar solicitada.
Para así decidir, consideró que las piezas arrimadas no eran elementos de juicio suficientes para que quedara acreditado la configuración del presupuesto de la verosimilitud del derecho invocado y, así, acoger favorablemente la pretensión cautelar, la que consistía en su re-afiliación.
II.- Se agravió la actora, expresando que, de conformidad a la documental adjuntada, su parte, en fecha 18/12/2023, había comenzado los trámites para gestionar su afiliación mediante whatsapp.
Expuso que, en dicha oportunidad, había respondido las preguntas efectuadas y brindado los datos de la tarjeta de crédito para realizar el pertinente pago, de manera que, habiendo transcurrido más de 10 días de iniciado dicho trámite, el 01/01 /2024 operó su alta como afiliada.
Mencionó que, al momento de su afiliación, la persona que había realizado el trámite de alta de su afiliación indicó que consignó una fecha de menstruación que no correspondía con la real, como tampoco le había informado que las preguntas realizadas revestían el carácter de declaración jurada.
Hizo hincapié en que, luego de efectuarse diversos estudios, el 10/01/2024 le comunicaron que se encontraba embarazada, pero que ello había ocurrido pasando más de 20 días del inicio del trámite de afiliación.
Arguyó que jamás había completado declaración jurada alguna y, en segundo lugar, no omitió la declaración del embarazo, sino que no tenía conocimiento al respecto, como tampoco se podía considerar que el estado de preñez pudiera ser considerada como una patología.
Postuló que era llamativo que la circunstancia de que una persona, quien se hallaba transitando su semana 36 de embarazo y era dejada sin cobertura médica, no fuese determinante a los finesde tener por configurado la verosimilitud del derecho.
Refirió que el derecho a la salud, como consecuencia inseparable del derecho a la vida, exigía, además de la abstención del daño, la realización de acciones positivas, que irrogaba en determinados sujetos el deber de dar y de hacer, lo que implicaba brindar la provisión de terapias y medicamentos.
En virtud de todo lo expuesto, consideró que se había acreditado el presupuesto de la verosimilitud en el derecho, por lo que se debía revocar el pronunciamiento apelado.
Finalmente, citó jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.
III.- Ello aclarado, es dable resaltar que es principio general que la finalidad del proceso cautelar consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido. De tal manera que el magistrado se pronuncie sin tener que efectuar un análisis pormenorizado de todas y cada una de las circunstancias que rodean a la relación jurídica. De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711; esta Sala, causas 35897/2016/1 y 18958/2016 /1, Rtas. el 20/10/2016, entre otras).
El deslinde entre tales perspectivas de estudio debe ser celosamente guardado, pues de él depende la supervivencia misma de las vías de cautela. Ello requiere un ejercicio puntual de la prudencia a fin de evitar la fractura de los límites que separan una investigación de otra.
Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud del derecho invocado («fumus bonis iuris «) y el peligro de un daño irreparable («periculum in mora»), ambos previstos en el Art.230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, establecido, de modo genérico, para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (esta Sala, causas 35897/2016/1, 18958/2016/1 y 62683/2016/1 ya Cit., entre otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del «fumus» se puede atenuar.
IV.- En el «sub-examine», la Sra. L. B. G. M. solicitó una medida cautelar para que se ordenara a la Asociación Mutual Sancor Salud que la reincorporara como afiliada y se le garantizara la continuidad de la cobertura de las prestaciones médico-asistenciales, incluido la del embarazo y parto.
Relató, que el 18/12/2023 había iniciado, ante la empresa de medicina prepaga, los trámites de su afiliación, enviándole sus datos personales y la constancia de recibo de sueldo requerido, de modo que el 01/01/2024 se había operado el alta respectiva.
En tal sentido, manifestó que, con posterioridad a efectuar los trámites de afiliación, el 10/01/2024 había tomado conocimiento de su estado de embarazo a raíz de una ecografía realizada en dicha fecha, luego de haber sufrido síntomas de malestar que había derivado en esa atención médica.
De las constancias de autos, surge que, en fecha 18/12/2023, la actora -mediante el sistema de mensajería whatsapp- le había contestado al personal de la empresa de medicina prepaga que «no» a las preguntas efectuadas, tal como si se encontraba tomando alguna medicación de forma regular, si se hallaba en algún tratamiento médico prolongado o si disponía de alguna patología o enfermedad preexistente en particular.
También, consta la carta documento enviada por la accionada -en fecha 11/06/2024-, en la que le informó que, según surgía de los registros de dicha entidad, sualta había operado el día 01/01/2024 y que, en el mes de mayo de 2024, se había detectado que se encontraba transitando un embarazo, de manera que había omitido declararla dicha situación en su declaración de estado de salud suscripta.
En virtud de ello, se le hizo saber que, habiéndose configurado la situación prevista por la normativa vigente para los casos de reticencia y mala fe, se veían obligados a proceder a extinguir el vínculo que los unía de conformidad con el Art. 9 de la ley 26.682 a partir del 11/06/2024.
Posteriormente, la actora -en fecha 14/06 /2024- le respondió la misiva enviada, rechazando en todos sus términos por improcedente y malicioso lo allí informado, como también negando que se encontrara probado que no hubiera obrado de buena fe y omitido denunciar su embarazo.
En base a ello, solicitó que, en carácter urgente, se dejara sin efecto la desafiliación, garantizándole la atención y tratamiento, bajo apercibimiento de accionar judicialmente por ello, con más los daños ocasionados.
Finalmente, la demandada -en fecha 03/07 /2024- le remitió un correo electrónico, reiterando en todos los términos la misiva oportunamente enviada y comunicándole que, ante la presentación de la solicitud de alta en el Programa Materno Infantil (PMI), se detectó que había ingresado en estado de embarazo, ya que, según el informe de ecografía obstétrica -fechado el 10/01/2024- y el certificado médico expedido por el Dr. Baggio -del 17/01/2024-, había falseado los datos relación a su última fecha de menstruación.
V.- Ahora bien, no puede soslayarse que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y la vida misma de las personas, derechos garantizados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (Art. VII); la Declaración de los Derechos Humanos (Art. 25, Inc.
2°); el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4, Inc.1° y 19); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 24, Inc. 1°), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 10, Inc. 3°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).
En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos 321 :1684 y 323:1339).
Es oportuno señalar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660- y su decreto modificatorio 70 /2023, en su Art. 3° prevé que esos organismos destinen sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).
Las leyes 24.754 y 26.682, dispusieron que incluso las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus respectivas reglamentaciones.
De esta manera, la ley 26.682 tuvo por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercializaran los Agentes del Seguro de Salud contemplados en las leyes 23.660 y 23.661 (Art. 1).
A su vez, el Art.9 -en lo que aquí interesa- autorizó a las entidades de medicina prepaga a rescindir el contrato con el usuario cuando este último hubiera falseado la declaración jurada.
También, previó que las enfermedades preexistentes solamente podían estable cerse a partir de la declaración jurada del usuario y no servían como criterio de rechazo de la admisión de los usuarios.
Además, dispuso que la Autoridad de Aplicación autorizaría valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades preexistentes, de acuerdo lo que estableciera la reglamentación (Art.
10).
De este modo, el decreto reglamentario Nro.
1993/2011 -y su modificatorio-, dispuso que las empresas de medicina prepaga definidas en el Art. 2 de la ley 26.682, las obras sociales comprendidas en el Art. 1 de la ley 23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhirieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de la Salud, regulado en la ley 23.661 y sus modificaciones, quedaban expresamente incluidas en la ley 26.682 y su modificación.
Por su parte, el Art. 9 estableció que los agentes del seguro de salud podrían rescindir el contrato con el usuario cuando -en lo que al caso importa- este último hubiera falseado la declaración jurada. Allí, se detalló que para que la entidad pudiese resolver con justa causa el contrato celebrado, debería poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del Art. 961 del CCyCN.Finalmente, se destacó que la falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinaría la ilegitimidad de la resolución.
VI.- Sentado ello, se debe ponderar que, del examen de las constancias de autos, surge que la entidad de medicina prepaga, al momento de enviarle la carta documento a través de la cual rescindió el contrato de medicina prepaga, basó su decisión en un informe de ecografía obstétrica -fechado el 10/01 /2024-, el cual había sido realizado con posterioridad a la fecha que operó el alta como afiliada de dicha empresa de medicina prepaga, es decir del 01/01/2024.
Bajo este contexto cautelar, resultan atendibles los argumentos esgrimidos por la apelante, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados a la causa otorgan sustento suficiente a la medida cautelar solicitada.
Ello, teniendo en consideración que no es posible «prima facie» asegurar que la actora hubiera conocido fehacientemente -y ocultado dolosamente- la existencia de un diagnóstico cierto acerca de su patología al momento de suscribir la declaración jurada de salud para su ingreso como asociada de la demandada.
De esta forma, corresponde restablecer la relación contractual habida entre las partes mientras se resuelven las cuestiones litigiosas atinentes al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por la accionante, las que obligarían a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vinculaba a las partes, el que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares (Confr. esta Sala, Causa N° 7699/2020/1, Rta.el 30/12 /2020 y su cita), el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión.
Por ello, frente a esta situación, es conveniente proceder a su reafiliación, de modo de no alterar la situación hasta que se decida la cuestión de fondo, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro su estado de salud (Confr. esta Sala, Causa N° 173265/2018/1, Rta. el 26/04/19 y su cita).
De este modo, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados Internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569).
Así, las circunstancias apuntadas y sin perder de vista el ámbito provisional que es propio de estas medidas, tornan, prima facie, verosímil el derecho invocado por la peticionante a obtener la continuidad de su afiliación, en los términos aquí dispuestos, hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.
Sumado a ello, en punto a otro de los requisitos básicos de toda medida cautelar, el peligro en la demora, es evidente que ante la incertidumbre acerca de la posibilidad de contar con el acceso a los servicios médicos existe el riesgo de que se afecten derechos fundamentales, como la salud y la vida misma, y todo progreso o mejora de la afectada merece particular atención, en tanto significa contribuir a su rehabilitación y recuperación.
Desde este óptica, en lo que respecta a las medidas precautorias de carácter innovativo -en cuanto implicarían un anticipo de la garantía jurisdiccional si bien deben ser juzgadas con mayor estrictez, en casos similares al presente se ha resuelto que, cuando el objeto último de la acción es la protección de la salud de una persona, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando ella sea innovativa-, debe ser menosriguroso que en otros casos, habida cuenta de las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la privación de cobertura médica para el afectado (Confr. esta Sala, Causa Nro. 14362/2019/1, Rta. 13/05/19 y su cita).
Al respecto, el anticipo de jurisdicción en las medidas cautelares innovativas no importa una decisión definitiva sobre la pretensión concreta de la actora. Lleva ínsita la evaluación del peligro de permanencia en la situación actual a fin de habilitar una resolución que concilie -según la verosimilitud Fecha de firma: 23/07/2024 los probados intereses de aquélla y el derecho constitucional de defensa del demandado (Fallos: 341 :1854).
En consecuencia, en el particular caso traído a estudio y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo, sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, el Tribunal considera que debe revocarse el decisorio apelado y hacer lugar a la medida cautelar solicitada por la actora, ordenándole a la Asociación Mutual Sancor Salud que proceda a su re-afiliación, debiéndole brindarle los servicios médico-asistenciales según el plan contratado.Ello, sin que importe otorgar a la presente el carácter de una declaración anticipada sobre el fondo del asunto.
Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE:
1) REVOCAR la resolución del 12/07/2024.
2) HACER LUGAR a la medida cautelar peticionada por la actora y, en consecuencia, ordenarle a Asociación Mutual Sancor Salud que proceda a re-afiliar a la actora al plan contratado, en los términos aquí establecidos; todo ello, hasta tanto se dicte sentencia definitiva.
3) Tener por suficiente la caución juratoria ofrecida en el escrito de inicio.
4) Sin costas en la Alzada por no haber mediado intervención de la contraria.
Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N.
(Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.
JUAN PABLO SALAS MARCOS MORÁN
MARCELO DARÍO FERNÁNDEZ
PAULA A. MASQUELET
PROSECRETARIA DE CÁMARA
