#Fallos Enfermedades preexistentes: La prepaga debe reafiliar al actor y a su grupo familiar al no haberse acreditado que la esposa de aquel conociera haber sufrido un ACV en forma previa a la firma del formulario de afiliación

Partes: T. R. H. c/ Sancor Salud s/ prestaciones medicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza

Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: A

Fecha: 6 de mayo de 2024

Colección: Fallos

Cita: MJ-JU-M-151896-AR|MJJ151896|MJJ151896

Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – PROTECCIÓN DEL CONSUMIDOR – ENFERMEDAD PREEXISTENTE

La prepaga debe reafiliar al actor y a su grupo familiar al no haberse acreditado que la esposa de aquel conociera haber sufrido un ACV en forma previa a la firma del formulario de afiliación.

Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia de primera instancia en cuanto ordenó a la prepaga que procediera a la reafiliación del amparista y de su grupo familiar, debiendo mantener la antigu?edad, sin carencias y readecuando la cuota conforme los valores diferenciales que autorice la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación, pues si bien al completar la declaración jurada, la parte actora marca negativamente todos los casilleros, entre ellos el que contiene ‘Tuvo enfermedades neurológicas (epilepsia, ACV, accidente cerebrovascular, (…)’, no se desprende de la prueba incorporada que la esposa del amparista hubiera conocido, previo a completar el formulario de afiliación, que había sufrido un ACV, sino que, de acuerdo con lo alegado, recién fue conocido por ella cuando cambió de profesional, posterior a su afiliación a la demandada.

2.-La suscripción de un contrato con una entidad de medicina prepaga se establece dentro del marco del derecho del consumidor, donde las disposiciones legales están diseñadas para proteger al usuario; en este contexto, en caso de alegar un falseamiento de la declaración jurada por omisión de información relevante sobre la salud de un afiliado, recae la responsabilidad de demostrar la veracidad de la información sobre la entidad proveedora del servicio de salud y no sobre el consumidor.

3.-De la interpretación literal y armónica de la Ley N° 26682 y de su Decreto Reglamentario N° 1993/11 se concluye que el falseamiento de la declaración jurada se encuentra reservado a aquellos casos en que, quien pretende afiliación omite denunciar enfermedades preexistentes de crónico tratamiento que justifiquen disponer valores diferenciales en la cuota por el costo que demanda su atención (Del voto del Dr. Pizarro).

4.-La prepaga debe reafiliar al actor y a su grupo familiar pues lo único que podría falsearse son enfermedades prexistentes que habilitasen a la accionada a establecer un valor de cuota adicional y, no obstante, del análisis de las actuaciones y la prueba aportada, no surge que el ACV sufrido por la esposa del actor hubiese generado una enfermedad de crónico tratamiento en ella como para habilitar a la accionada a desafiliarla después de un año de haber recibido aportes de su parte y ante el pedido de autorización de estudios de control vinculados a dicho antecedente; con ello, no parece lógico el argumento por el que arguye la mala fe si los estudios y atenciones médicas que se ha realizado la actora desde su afiliación, lo fueron a través de prestadores de la demandada y sin omitir ni falsear ningún antecedente de salud (Del voto del Dr. Pizarro).

Fallo:
En la ciudad de Mendoza, a los seis días del mes de mayo del año dos mil veinticuatro, reunidos en acuerdo los señores miembros de la Sala ‘A’, de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza, Doctores Juan Ignacio Pérez Curci, Manuel Alberto Pizarro y Gustavo Enrique Castiñeira de Dios, procedieron a resolver en definitiva estos autos Nº FMZ 30301 /2022/CA1, caratulados: ‘T, R. H. c/ SANCOR SALUD s /PRESTACIONES MEDICAS’, venidos del Juzgado Federal Nº 2 de Mendoza, en virtud del recurso de apelación interpuesto en fecha 24/11/2023 por la demandada contra la sentencia de fecha 24/11/2023, que dispuso: ‘1º) HACER LUGAR PARCIALMENTE a la acción de amparo deducida por R. H. T. ordenar a SANCOR SALUD su reafiliación y la de su grupo familiar en el Plan 3000, debiendo mantener la antigüedad, sin carencias y readecuando la cuota conforme los valores diferenciales que autorice para el caso la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. Dado ello, autorizar los estudios solicitados de Angio tomografía de Tórax con protocolo de TEP y TAC helicoidal de Torax con cortes de alta resolución) (.)’.

El Tribunal se planteó la siguiente cuestión a resolver:

¿Se ajusta a derecho la sentencia del día 24/11/2023? De conformidad con lo establecido por los arts. 268 y 271 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación y arts. 4º y 15º del Reglamento de esta Cámara, previa y oportunamente se procedió a establecer por sorteo el siguiente orden de estudio y votación: Vocalías Nº 2, 3 y 1.

Sobre la única cuestión propuesta, el Señor Juez de Cámara, Doctor Juan Ignacio Pérez Curci, dijo:

Que en fecha 24/11/2023 se presentó el Dr.Juan Ignacio Estrella en carácter de apoderado de Asociación Mutual Sancor Salud, e interpuso recurso de apelación en contra de la sentencia dictada en misma fecha.

Así, sostuvo que existió un falseamiento malicioso a la hora de afiliarse a Sancor Salud, por lo que se procedió a dar de baja al grupo familiar, en un todo de acuerdo a lo establecido en el art. 9 de la Ley 26.682.

Asimismo, manifestó que la actora actuó de mala fe a la hora de suscribir la Declaración Jurada de Salud y colocar que no ante la pregunta: ‘Tuvo enfermedades neurológicas (epilepsia, ACV, accidente cerebrovascular)’.

En tal sentido afirmó que la señora R. sufrió un ACV, lo que fue constatado mediante estudios RMN, por lo que tenía claro conocimiento y omitió consignarlo en la DDJJ de manera maliciosa.

Igualmente, agregó que en el año 2019 la Sra. Ríos se llevó a cabo una RMN en donde se observó una lesión focal cerebelosa derecha, es decir, que dicho estudio acreditó fehacientemente el ACV sufrido por la misma y la actora tenía pleno conocimiento en el año 2019.

De igual modo, resaltó que se acompañó como prueba instrumental un informe médico del año 2022 suscripto por la Dra.Vanesa Stewart, del cual se desprendió que la señora Ríos presentaba como antecedentes ‘ACV 2018 Hemiparesia Derecha’.

En este orden, alegó que de la pericial médica llevada a cabo por el doctor Videla surgió que previo a la fecha de agostode 2021 (cuando se firma la DDJJ) la peritada pudo haber tomado conocimiento del cuadro de hemiparesia derecha.

Finalmente solicitó que se revoque la sentencia y no se haga lugar a la demanda, con expresa imposición de costas a la actora.

2) Conferido el traslado respectivo, la parte actora contestó y propició su rechazo solicitando la imposición de costas en primera y segunda instancia a la demandada, a cuyos argumentos me remito y doy por reproducido en honor a la brevedad.

3) Una vez recibidas las actuaciones, el día 18/12/2023 se ordenó el pase al acuerdo.

4) Ingresando al estudio de la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, adelanto que corresponde rechazar el recurso deducido por la demandada, atento a las consideraciones que a continuación pasaré a desarrollar.

Para eso, seguiré las pautas fijadas por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, respecto a que: ‘(.) Los jueces no están obligados a seguir a las partes en todas sus alegaciones sino solo en aquellas que estimen conducentes para la correcta solución del litigio(.)’ (CSJN, Fallos 287:230 y 294:466); como también ‘(.) no es necesario que se ponderen todas las cuestiones propuestas por el recurrente, sino solo aquellas que se estimen decisivos para la solución del litigio(.)’ (CSJN, Fallos: 312:1500;308:2263; 294:427; entre otros).

En sentido análogo, tampoco es obligación del juzgador ponderar todas las pruebas agregadas, sino únicamente las que estime apropiadas para resolver el conflicto (art. 386, in fine, del código ritual; CSJN, Fallos: 274:113; 280:3201; 144 :611).

A) En primer lugar, cabe aclarar que el señor R. T., su esposa, M.R.y sus dos hijos eran afiliados a SANCOR SALUD-LINEA EMPRESAS Plan 3000, desde el 01/08/2021.

Así, en fecha 10/08/2022, Sancor Salud remitió CD N° RAC58935923, por medio de la cual informó al demandante que: ‘Que en el mes de Julio de 2022 hemos detectado que su esposa Mariana presenta antecedentes de ACV, enfermedad preexistente padecida desde antes del momento de su afiliación y que Ud. omitió declarar en la Declaración de Estado de Salud suscripta. Ello constituye una clara contraposición con los deberes a su cargo y con la veracidad que debió efectuar la Declaración Jurada de Estado de Salud. Lo antes descripto surge de historia clínica aportada por vuestra parte. Ello ha configurado la situación prevista por la ley para los casos de reticencia y mala fe; por lo que nos vemos en la necesidad de proceder a extinguir el vínculo que nos unía con causa en el Art 9 de la Ley 26.682 a partir de 10/08/2022’.

Es decir, la prepaga procedió a desafiliar al señor T. y a su grupo familiar a partir del 10/08/2022, en virtud de lo estipulado en el art. 9 de la ley 26.682, puesto que entendió que se había falseado la declaración de estado de salud y actuado de mala fe, en lo relativo a la omisión de declarar los antecedentes de ACV que padecía la señora R. antes de su afiliación.

Razón por la cual, en fecha 23/08/2022 la actora emplazó a Sancor Salud para que, en el plazo de 48 hs. corridas procedieran a ratificar o rectificar lo que ‘se manifestó (.) respecto de la desafiliación de mi grupo familiar por un supuesto falseamiento en la declaración jurada de ingreso a la obra social (.)’.

En tal sentido, en fecha 29/08/2022 la doctora Inzirillo promovió acción de amparo en representación del señor T.a fin de que se ‘ordene a la prestadora el inmediato restablecimiento de la afiliación del amparista y su grupo familiar compuesto por su cónyuge Sra. M.R. y sus hijos I.T.T. y A. A. T., en el Plan 3000, debiendo mantener la antigüedad, sin carencias y sin aumentos; absteniéndose de efectuar cualquier modificación en la condición de afiliados’.

Asimismo, solicitó que se ordene a la prestadora que proceda a autorizar en forma urgente: Angio tomografía de Tórax con protocolo de TEP, TAC helicoidal de Tórax con cortes de alta resolución.

Así también, requirió el anticipo cautelar de lo demandado, lo cual fue concedido en fecha 31/08/2022.

De este modo, en fecha 24/11/2023, el Juez a-quo hizo lugar parcialmente a la acción de amparo y dispuso ‘ordenar a SANCOR SALUD su reafiliación y la de su grupo familiar en el Plan 3000, debiendo mantener la antigüedad, sin carencias y readecuando la cuota conforme los valores diferenciales que autorice para el caso la Superintendencia de Seguros de Salud de la Nación. Dado ello, autorizar los estudios solicitados de Angio tomografía de Tórax con protocolo de TEP y TAC helicoidal de Tórax con cortes de alta resolución’.

Dicha decisión fue apelada el día 24/11/2023 por la representante de la parte demandada, lo que es objeto del presente análisis.

B) Ahora bien, surge de autos que la cuestión a dilucidar es si existió por parte de la actora intencionalidad maliciosa de ocultar los antecedentes de ACV al momento de suscribir la declaración jurada.

En tal sentido, Sancor Salud procedió a desafiliar al grupo familiar, de conformidad con lo estipulado en el art. 9 de la 26.682, el que dispone que:'(.) Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada (.)'(Hago mío lo resaltado).

Así, el Decreto Reglamentario nro. 1993/11, establece en su art. 9 inc. b que: ‘(.) Para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CÓDIGO CIVIL Y COMERCIAL DE LA NACIÓN. La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución (.)’.

Es decir, es requisito necesario que haya existido mala fe por parte del afiliado para resolver el contrato, lo que no surge de manera clara en el caso bajo estudio.

En este orden, el principio de buena fe, es considerado el pilar de toda transacción. A la buena fe se la presume como un precepto de alcance general en Derecho porque es una máxima de garantía recíproca, de respeto a la dignidad humana, del que proviene -podríamos decir- tanto el principio civil de la presunción de aquélla como así también el que rige en la órbita penal de la presunción de inocencia. La buena fe surge como un componente de carácter más bien subjetivo exigido a las partes que traban vinculaciones en orden a la formulación y concreción de algún contrato, cualquiera sea.

Debe resaltarse asimismo que la ‘buena fe’ como principio rector de las ligazones sinalagmáticas debe entenderse exigida a ambas partes intervinientes en la transacción.Todos los miembros de una comunidad jurídica deben comportarse de buena fe en sus recíprocas relaciones, lo cual significa adoptar un comportamiento leal en toda la fase previa a la constitución de tales relaciones y debe prolongarse también durante todo el desenvolvim iento de las relaciones jurídicas ya constituidas (Cámara Nacional en lo Comercial, Sala B en autos ‘Zunghiri, H. J. c. Sánchez, Carlos y otros’, publicado en La Ley, tomo 1990-D, pág. 193 y siguientes cit. por la Cámara Federal de Apelaciones de la Cuarta Circunscripción Judicial de Córdoba, sala A, en autos ‘B, A. R. c/OMINT S.A. DE SERVICIOS – Amparo’, Expte. N° 370/12, sentencia de fecha 07/02/2013).

Igualmente, es importante resaltar que la jurisprudencia del fuero ha resuelto que: ‘(.) No puede dejar de señalarse que un afiliado a una empresa de medicina prepaga no es sólo un consumidor, sino, antes que ello, es beneficiario de un sistema de salud, en virtud de la singular trascendencia de la función social que tiene a su cargo una empresa de medicina prepaga, que se encuentra por encima de toda cuestión comercial, considerando por sobre todo los delicados intereses en juego concernientes a la integridad psicofísica, salud y vida de las personas (.)’ (Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal, Sala II, N.° S01:99792/04; 16/6/2011; AR/JUR/40760/2011).

En este orden de ideas, no resulta ocioso poner de relieve que la ley 24.240 ejecuta el mandato constitucional dispuesto por el art. 42 de la CN, que otorga como derechos de los consumidores en la relación de consumo el derecho a la salud, que desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art.

75, inc. 22), entre ellos, el art. 12, inc. c) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos e inc. 1 del art.6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no solo a la salud individual, sino también a la salud colectiva (cf. in re Corte Suprema de Justicia de la Nación, S.670.XLII; RHE (‘Sánchez Elvira Norma c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y otro’, de fecha 15/5/2007).

En consecuencia, tal como sostuve en autos Nº FMZ 37987/2022/CA1, caratulados: ‘A.N.C P.S.H.M C/ SANCOR SALUD S/PRESTACIONES MÉDICAS (sentencia de fecha 08/03 /2024)’, al momento de resolver el conflicto planteado entre un usuario y una empresa de medicina prepaga, debe necesariamente tenerse presente este marco normativo dado por nuestra Carta Magna, los Tratados Internacionales y toda ley, entre ellas la de Defensa del Consumidor, que proteja la parte más débil y necesitada de la relación jurídica.

La calificación del vínculo que une al afiliado con la empresa de medicina prepaga, como una relación de consumo, ha sido recepcionada de manera casi pacífica por la jurisprudencia del país y por la más prestigiosa doctrina nacional, aun antes del dictado de la ley 26.682.

En esa línea, se tiene entendido que ‘(.) El contrato de medicina prepaga es de -adhesión- y de -consumo-, ya que existe adhesión a cláusulas predispuestas de una empresa y además un servicio prestado para un consumidor final. Tal circunstancia indica que debe darse tanto a la ley cuya interpretación se discute como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor de conformidad con el art. 42 de la CN y los arts. 3 y 37 de la Ley 24.240 de Defensa del Consumidor (.)’ (CNCAF, Sala V, 5/4/2011, CS Salud S. A. c/ DNCI- DISP 445/10, El Dial AA6CBF publicado el 5/7/2011; 16/6/2011, Expte. 15.175/08 ‘Programa Médico S. A. C. M.c/ Dirección Nacional de Comercio Interior s/ Recurso Administrativo Directo’; en el mismo sentido CNCiv., Sala D, 22/12/2005, ‘L. E. c/ Plan de Salud Hospital Italiano de Buenos Aires’, La Ley Online).

Asimismo, en esa dirección se ha dicho que ‘(.) los contratos de afiliación a empresas de medicina prepaga, regulados por la Ley 24.240, son contratos de adhesión y consumo, siéndoles aplicables, por ende, las disposiciones de aquella normativa y las pautas jurisprudenciales generadas sobre ella, de modo que, entre las soluciones posibles debe buscarse la interpretación más favorable al consumidor (.)’ (CNCiv., Sala A, ‘D. de R., S. E, c/ Medicus S. A.’, 4/7/2005, ED, 215-23).

Desde la doctrina, el Dr. Lorenzetti, al analizar el contrato de medicina prepaga sostiene que ‘(.) es un contrato de adhesión, ya que existe una empresa que predispone las cláusulas mediante planes a los que adhiere el consumidor. Se trata también de un contrato de consumo, puesto que hay un servicio prestado para un destinatario final, siéndole aplicables las disposiciones de la Ley 24.240 (.)’ (Lorenzetti, Ricardo Luis, ‘La empresa médica’, p. 132).

Incluso, la Corte Suprema de Justicia de la Nación acogió hace varios años esta calificación consumeril del vínculo contractual, al señalar lo siguiente: ‘(.) Es aplicable el régimen de defensa del consumidor -Ley 24.240- al contrato de cobertura médica celebrado con una empresa de medicina prepaga, habida cuenta de que se trata de un contrato de adhesión y de consumo (.)’ (CSJN, ‘E. R. c/ Omint S. A. de Servicios’, 13/3/2001, LL 2001-B-687).

C) Teniendo en consideración lo anterior, cabe analizar minuciosamente el presente caso.

De tal modo, surge de la historia clínica de fecha 15/07 /2022, suscripta por el Dr. Javier Abal, neumólogo, mat. 1017, -aportada por la demandada- que la Sra. M. R. sufrió un ACV en el año 2018. Hemiparesia derecha, lo que fue confirmado por RMN de cerebro, en control con Dr.Campolongo.

Sin embargo, al completar la declaración jurada de fecha 29/01/2021, la parte actora marca negativamente todos los casilleros, entre ellos el que contiene ‘Tuvo enfermedades neurológicas (epilepsia, ACV, accidente cerebrovascular, (.)’.

Ahora, no se desprende de la prueba incorporada en autos que la señora R. hubiera conocido, previo a completar el formulario de afiliación, que había sufrido un ACV, sino que, de acuerdo con lo alegado, recién fue conocido por ella cuando cambió de profesional, posterior a su afiliación a Sancor Salud.

Asimismo, cabe tener presente que la pericia médica efectuada el 26/04/2023, por el doctor Rodolfo Arnaldo Videla, médico legista, mat. 8531, indicó que ‘la paciente tiene antecedentes de hipertensión arterial con episodio isquémico, presentación de una hemiparesia derecha confirmado con una resonancia magnética de cerebro la cual se realizó en un control con la especialidad en el año 2019’.

En relación a los tratamientos efectuados y los que se deben efectuar en el futuro, responde que ‘por este tipo de diagnóstico la peritada debe realizar controles de la presión arterial control con la especialidad en cardiología neurología, medicación hipotensora’.

Específicamente se le pregunta para que informe si la actora podía o pudo haber sabido de su existencia con antelación a la afiliación y a la suscripción de la DDJJ de salud.A lo que el galeno responde ‘Se estima que ante el diagnóstico y la gravedad de la presentación en el 2019, previa la fecha de agosto del 2021 cuando se firma la declaración jurada, la peritada pudo tomar conocimiento de este cuadro de hemiparesia derecha, producido por un episodio isquémico con antecedentes de hipertensión arterial’.

Dicho de otra manera, el perito médico afirma que la actora ‘pudo haber conocido el cuadro de hemiparesia derecha’., más en el formulario se interrogó acerca de si la actora ‘tuvo enfermedades neurológicas (epilepsia, ACV, accidente cerebrovascular, (.)’, de lo que no surge que se haya incurrido en una contradicción entre la información conocida por la demandante y la plasmada en el formulario.

En consecuencia, no se puede afirmar que ha existido mala fe al momento de rellenar la Declaración Jurada, dado que si bien sí había sufrido un ACV, no surge que la demandante haya conocido dicho diagnóstico previo a la afiliación.

Así, en el Derecho Civil, los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe (cfr. art. 961 CCYCN) y básicamente:quien alega debe probar.

De este modo, tal como se aclaró previamente, la suscripción de un contrato con una entidad de medicina prepaga se establece dentro del marco del derecho del consumidor, donde las disposiciones legales están diseñadas para proteger al usuario.

En este contexto, en caso de alegar un falseamiento de la declaración jurada por omisión de información relevante sobre la salud de un afiliado, recae la responsabilidad de demostrar la veracidad de la información sobre la entidad proveedora del servicio de salud y no sobre el consumidor.

Por lo tanto si bien se corrobora que la actora efectivamente sufrió un ACV y no lo declaró en su DDJJ, ello no determina por sí mismo la mala fe que invoca la demandada para resolver el contrato.

En otras palabras, no ha quedado acreditado de manera fehaciente la intención de la afiliada de proporcionar información incorrecta u omitir aquella que le fue solicitada.

En síntesis, el cotejo de estos elementos resultan relevantes para concluir que las supuestas omisiones que el Juez a quo le atribuye a la parte actora en la declaración jurada, y que trajeron como consecuencia la rescisión del vínculo en forma unilateral por la demandada, no me hacen presumir de su parte un actuar malicioso o inapropiado frente a las obligaciones a su cargo.

6) Por otra parte, si bien la parte actora solicitó que se impongan las costas tanto de primera como de segunda instancia a la parte demandada, entiendo que respecto a las costas de la anterior instancia debería haber interpuesto formal recurso de apelación a dicho efecto y no solicitarlo en la contestación de agravios, puesto que ese era el momento procesal oportuno, con lo cual la resolución atacada, ya se encuentra firme y consentida en ese punto.

7) Las costas de esta instancia deben ser soportadas por la apelante vencida, en virtud del principio objetivo de la derrota (art.68 primera parte del C.P.C.C.N).

8) Respecto de los honorarios por la labor profesional ante esta Alzada, se debe aplicar lo dispuesto por el art. 30 de la ley Nº 27.423.

En función de ello, considero conveniente fijar los honorarios en un (.)% de lo regulado en primera instancia para los profesionales de ambas partes, teniendo en cuenta que el valor de la UMA desde el 1 de marzo de 2024 equivale a la suma de PESOS (.) ($ (.)) (conf. Resol. SGA 924/2024).

Por lo tanto, entiendo adecuado regular los honorarios profesionales de la siguiente manera: Por la actora: Dras. María Laura Inzirillo y Romina Costa, patrocinantes y en conjunto, (.) UMA equivalentes a la suma de PESOS (.) ($(.)). Por la demandada vencida: Dra. Gisel Andrea Paci, patrocinante, (.) UMA equivalentes a la suma de PESOS(.) ($(.)) y Dr. Juan Ignacio Estrella, apoderado, (.)UMA, equivalente a PESOS (.) ($(.)).

De esta manera respondo por la AFIRMATIVA a la única cuestión propuesta al comienzo de este pronunciamiento. Es mi voto.

Sobre la única cuestión propuesta el Sr. Juez de Cámara, Dr. Manuel Alberto Pizarro dijo:

Que, analizados los antecedentes de la causa y planteos del recurrente, adhiero a la relación de causa y voto efectuado por mi distinguido colega preopinante de Sala, por los fundamentos que a continuación expongo. a) Que, en principio, corresponde destacar que, en nuestro ordenamiento jurídico vigente el derecho a la salud posee consagración constitucional (art. 42 Constitución Nacional; art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ONU, ratificado por ley 23.313), en razón de que tales normas internacionales gozan de jerarquía superior a las leyes internas, según el art. 75 inc.22 de la Carta Magna, por lo que, la sola posibilidad de que se produzca un agravamiento o abandono de la salud de un habitante justifica atender a los términos de la pretensión a fin de garantizar tal protección.

Con el gran avance de la normativa referida emerge la obligación de las obras sociales y empresas de medicina prepaga de adecuar sus contratos tipo a la verdadera naturaleza social que subyace en materia de salud y que, aunque entran dentro de los contratos comerciales, también cumplen una función de interés común a la sociedad y a los individuos que la componen que no puede sustraerse a las normas y parámetros que los Derechos Humanos han impuesto en las legislaciones modernas.

En definitiva, a partir de la incorporación a la Constitución Nacional de tratados internacionales de derechos humanos que consagran el derecho a la salud, no son oponibles las limitaciones fundadas en los contratos de adhesión suscriptos por las partes, sin posibilidad alguna de discutir sus cláusulas si éstas contravienen postulados esenciales contenidos en aquéllos.

Al mismo tiempo, la legislación nacional a través de leyes 23.660, 23.661 y 26.682 ha regulado el sistema nacional de servicios de salud, la actividad de los agentes de servicios de salud y, en especial, las obligaciones de las empresas de medicina prepaga, calidad en que ha sido demandada en autos Sancor Salud.

Con ello, pondero que la relación entre las partes no es ajena a la ley 24.240, en tanto al vínculo que las ha unido subyace un contrato de consumo, en que los amparistas y sus dos hijos revisten la calidad de consumidores y usuarios de los servicios de salud que presta la accionada.

Conforme al art.1° de la ley 24.240, es consumidor o usuario a toda persona física o jurídica que adquiere o utiliza, ya sea en forma gratuita u onerosa, bienes o servicios como destinatario final en su beneficio propio o de su grupo familiar o social.

Por su parte, la accionada está comprendida en el concepto de proveedor del art. 2° de la LDC, ya que es la persona jurídica que de manera profesional, brinda servicios a sus afiliados o cocontratantes.

En este sentido, ha de tenerse presente que la especial característica del contrato de medicina prepaga exige una adecuada protección de los derechos del beneficiario, debido a la desigualdad existente entre la institución y el consumidor, no solo porque se celebra mediante adhesión a cláusulas predispuestas, sino también porque el afiliado contribuye con sus cuotas mensuales al crecimiento de la entidad a la cual pertenece (Cfr. CNCom., Sala E en autos ‘Rodríguez de Rey Méndez Marta Elba c/ Hospital Alemán (Deutsches Hospital) s/ Ordinario ‘ y ‘Asociación Civil Hospital Alemán c/ Rodríguez de Rey Marta s/ Ordinario’, de fecha 17/10/14).

De igual modo, la Corte Suprema tiene dicho que la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga supone un compromiso social con sus usuarios que obsta que puedan desconocer un contrato, debiendo respetar a los beneficiarios en las coberturas pactadas y en aquellas legalmente establecidas (art. 1º, ley 24.754) (cfr. CSJN ‘Etcheverry, Raúl y otros c/ Grillo Hermanos’, Id SAIJ:FA53996783).

b) Ahora bien, en esta instancia la recurrente cuestiona el decisorio de grado que ordena la reafiliación del actor y su grupo familiar por entender que en el caso de autos su mandante llevó a cabo una facultad legal en tanto se encontraría acreditada una enfermedad preexistente no denunciada al momento de acceder a afiliación a la prepaga.

En este punto, he de recordar que no surge de la lectura de ley 26.682 ni de su decreto reglamentario cuáles son los recaudos que debe contener la declaración jurada de afiliación ni el plazo con el que cuenta la empresa de medicina prepaga para efectuar la declaración de falsedad y revocar sin más la afiliación.

En este sentido, he de precisar que la Ley N°26.682 en su art. 9 prevé que las empresas de medicina prepaga sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando éste haya falseado la declaración jurada y su Decreto Reglamentario (N° 1993/11) establece que, a los efectos que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del art. 9 del Código Civil y Comercial de la Nación.

Por su parte, el art. 10 de la Ley 26.682 prescribe que ‘. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.La autoridad de aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.’.

De la interpretación literal y armónica de ambas normas, concluyo que el falseamiento de la declaración jurada se encuentra reservado a aquellos casos en que, quien pretende afiliación omite denunciar enfermedades preexistentes de crónico tratamiento que justifiquen disponer valores diferenciales en la cuota por el costo que demanda su atención.

En efecto, lo único que podría falsearse son enfermedades prexistentes que habilitasen a la accionada a establecer un valor de cuota adicional. No obstante, del análisis de las actuaciones y la prueba aportada, no surge que el ACV sufrido por la esposa del actor en el año 2018 hubiese generado una enfermedad de crónico tratamiento en ella como para habilitar a la accionada a desafiliarla después de un año de haber recibido aportes de su parte y ante el pedido de autorización de estudios de control vinculados a dicho antecedente. Con ello, no parece lógico el argumento por el que arguye la mala fe de T.R.H. si los estudios y atenciones médicas que se ha realizado la actora desde su afiliación, lo fueron a través de prestadores de la demandada y sin omitir ni falsear ningún antecedente de salud.

La mala fe, al igual que la nulidad de los actos, no se sanciona porque sí sino por ocasionar un perjuicio a la contraria, en el caso, derivado de defraudar la confianza del contratante al formar el vínculo y, luego, implicarle un menoscabo económico, un mayor costo o erogación que no pudo prever al contratar a raíz del falseamiento.Sin embargo, ello no acontece en el caso de autos donde es la propia empresa de medicina prepaga la que se benefició durante un año del pago de las cuotas mensuales de afiliación de todo el grupo familiar y, recién al requerírsele la autorización y cobertura de estudios de control para R., la demandada la desafilió sin más por presunto falseamiento de declaración jurada.

Pondero que se hallaría justificado el ejercicio de la facultad del art. 9 de la ley 26.682 por parte de la empresa si de haber conocido oportunamente los antecedentes y estado de salud de la afiliada, hubiera podido prever un valor diferencial en la cuota que le permitiera sostener su cobertura sin afectar la regularidad de las prestaciones que debe brindar al resto de sus afiliados. No obstante, considero que tal supuesto no acontece en el caso traído a revisión por varias razones, a saber: i- No resulta legible la constancia de declaración jurada de afiliación acompañada por la accionada al contestar demanda, la cual arguyó falseada por la parte actora. Tampoco surge que la aquí recurrente haya aportado otra prueba en el pleito para sustentar el ejercicio de la facultad otorgada por el art. 9 de la ley 26.682. En este contexto, no es posible verificar si la supuesta falta de declaración de la accionada se debió a un ocultamiento malicioso como para tener por legítimo el obrar de la accionada.

Que al no resultar legible la prueba principal que acreditaría que Sancor Salud habría actuado conforme a la ley al desafiliar al actor y su grupo familiar primario; no corresponde hacer jugar una presunción en contra del actor, pues la buena fe se presume y corresponde a la parte que alega la mala fe de su contraria, la carga de la prueba de los hechos que invoca; circunstancia que no ha acontecido en autos y conlleva a que el recurso de apelación en trato deba ser rechazado.

En este sentido, el art.377 del CPCCN establece que ‘Incumbirá la carga de la prueba a la parte que afirme la existencia de un hecho controvertido o de un precepto jurídico que el juez o el tribunal no tenga el deber de conocer. Cada una de las partes deberá probar e l presupuesto de hecho de la norma o normas que invocare como fundamento de su pretensión defensa o excepción (.)’.

La carga probatoria (que no supone ningún derecho del adversario, sino un imperativo del propio interés del litigante) pone a cargo de este último el riesgo de obtener una decisión desfavorable para el supuesto de adoptar una actitud omisiva.

La Doctrina, al comentar el artículo 377 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, ha sostenido que el primer apartado impone genéricamente a las partes la carga de probar los hechos afirmados en sus alegaciones procesales, con prescindencia de que se trate de hechos positivos o negativos, y siempre, desde luego que no hayan sido admitidos por la otra parte. Excluye, pues implícitamente de la actividad probatoria a las meras negaciones, que se traducen en el desconocimiento de los hechos alegados por el adversario y que no deben confundirse con los hechos negativos ya que estos deben ser objeto de prueba cuando constituyen el fundamento de una pretensión o excepción. (Cfr. Palacio Lino E., ‘Derecho Procesal Civil’, T.IV, 2da Ed., Abelardo-Perrot, Bs. As. 1999, pág. 369) El segundo apartado del art. 377 especifica el principio general y distribuye concretamente la carga probatoria sobre la base, antes recordada, de los presupuestos de hecho cuya existencia condiciona a la actuación de las normas jurídicas invocadas por las partes. No basta la invocación de una o más normas para que la parte que lo hace se encuentre gravada con la prueba de sus presupuestos fácticos. Es necesario, como es obvio, que a la prueba de tales presupuestos se halle supeditada la producción de un efecto jurídico favorable a la parte que invoca la norma o las normas. (Cfr.Palacio Lino E., ‘Derecho Procesal Civil’, T.IV, 2da Ed., Abelardo-Perrot, Bs. As. 1999, p. 369).

En igual sentido, la Corte Suprema de Justicia de la Nación, al referirse a la razón de ser que sustenta el principio procesal de la carga probatoria, ha expresado: ‘Las reglas atinentes a la carga de la prueba (art. 377 Cód. procesal) están dirigidas al juez, quien deberá tenerlas en cuenta al sentenciar en los supuestos de insuficiencia probatoria y a los litigantes, que deben conocer su distribución antes de que se haya constituido el proceso y, en función de la índole del asunto a someter a la decisión del órgano jurisdiccional’ (Fallos 311 :1576).

La razón de la carga de la prueba es evitar que por causa de hechos dudosos el juez se abstenga de juzgar la cuestión de derecho que rige la causa. Es por ello que frente a hechos inciertos, dudosos o simplemente no probados por las partes resultan necesarias ciertas reglas que permitan al juzgador llegar a una certeza oficial. A tal fin, el juez debe responsabilizar a la parte que, según su posición en el caso, debe justificar sus afirmaciones pero, sin embargo, no logra formar la convicción acerca de los hechos invocados como fundamento de su pretensión (Cfr. Roland Arazi y Jorge A. Rojas, ‘Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Tercera Edición Ampliada y Actualizada, Rubinzal -Culzoni, Editores, 2014, tomo II, pág. 652/653).

Es que la presunción legal de buena fe en la celebración de contratos como el de autos, exige al agente de servicio de salud que invoca la mala fe del usuario, acreditar en juicio que éste realizó el falseamiento de su declaración jurada. Por ende, la rescisión unilateral no es posible sin condena judicial en el caso concreto.

En el Derecho Civil, la buena fe se presume como marco de suscripción, interpretación y ejecución del contrato y básicamente:quien alega debe probarla.

El plan de salud se inscribe como contrato de consumo en el que las normas de defensa del consumidor son a favor del usuario y, ello, refuerza la idea de que, quien tiene la carga de la prueba del alegado falseamiento de la declaración jurada por ocultamiento de datos de salud que daría lugar al cobro adicional de una suma en concepto de preexistencia, no es precisamente el consumidor o usuario de los servicios de salud. ii- Tampoco resulta razonable ni ajustado a derecho que luego de 1 año de percibir aportes por la afiliación de todo el grupo familiar, la obra social pretenda hacer uso de la recisión del art. 9 recién cuando le es requerida la autorización y cobertura de exámenes médicos de control. Es decir, que mientras la afiliación le generó un beneficio económico por el pago de las cuotas correspondientes al grupo familiar, la demandada no objetó ni cuestionó falsedad alguna en la declaración de afiliación. No obstante, recién después de un año de afiliación y cuando le son requeridas las correspondientes autorizaciones como Agente de Salud de los actores, ésta no solo no cumple con ello sino que excusa su incumplimiento en el supuesto ejercicio de una facultad legal que en autos siquiera se encuentra probada por su parte. iii- Además, conforme surge de las constancias incorporadas al expediente digital, luego de afiliarse a Sancor Salud un médico prestador de la prepaga le habría otorgado un diagnóstico concreto a la sintomatología que venía presentando, con lo cual, el supuesto antecedente de ACV sufrido en el 2018 no es indicio suficiente para asumir sin más que R. padecía y conocía padecer una enfermedad de crónico tratamiento y que ésta sería consecuencia del episodio de ACV sufrido en el año 2018.c) Efectuar una interpretación sesgada como la propiciada por la accionada, contraría y desvirtúa los principios, derechos y garantías que amparan a los afiliados a obras sociales y empresas de medicina prepaga, consumidores y usuarios de servicios de salud; los cuales han sido reconocidos por la Constitución Nacional, Tratados internacionales de derechos humanos (art. 75 inc. 22 CN), leyes 23.660, 23.661 y 26.682, CCyCN y Ley 24.240 de Defensa al Consumidor, entre otras normas.

La ley 26.682 y su decreto reglamentario prevén que la autoridad de aplicación, esto es, la Superintendencia de Servicios de Salud, es la que debe establecer por reglamentación las condiciones que debe reunir la declaración jurada de afiliación y el plazo en que podrá el agente de salud hacer uso del derecho de rescisión a causa del falseamiento de declaración jurada; reglamentación que a la fecha aún no ha sido dictada.

En este punto, considero que la omisión reglamentaria de la autoridad de aplicación en modo alguno autoriza al agente del servicio de salud a suplirla y a pretender hacer uso de la atribución legal sin plazo alguno que la rija, al extremo de plantearla después de un año de afiliación y conculcar el acceso a las prestaciones y cobertura de salud del amparista, su esposa e hijos, al disponer la baja de la afiliación de todo el grupo familiar sin siquiera elevar consulta a la Superintendencia de Servicios de Salud, autoridad competente para decidir tal cuestión.

No es sensato que la empresa de medicina prepaga, tras percibir el pago en tiempo y forma durante un año de las cuotas de afiliación y luego de que se exija autorización para la realización de estudios de control de R.comunique la desafiliación por supuesto falseamiento y sin tener en cuenta las particularidades del caso detalladas anteriormente.

Por tales motivos, considero arbitraria la desafiliación propiciada por la recurrente y, en consecuencia, me pronuncio por confirmar la sentencia de grado, que hace lugar a la demanda y ordena a reafiliar al actor titular y a su grupo familiar adherente al plan 3000 que contrataron con Sancor Salud. Así voto.

Sobre la misma cuestión propuesta el Sr. Juez de Cámara Dr. Gustavo Enrique Castiñeira de Dios dijo:

Que, adhiero al voto de mi distinguido colega, doctor Juan Ignacio Pérez Curci.

En mérito al resultado que instruye el acuerdo precedente, SE RESUELVE: 1) NO HACER LUGAR al recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, contra la sentencia de fecha 24/11/2023, la que se CONFIRMA en cuanto ha sido motivo de apelación y agravio. 2) COSTAS a la demandada vencida (art. 68 del CPCNN). 3) REGULAR los honorarios por la actuación en esta Alzada de conformidad con lo dispuesto en el apartado 8º de la presente resolución.

Protocolícese. Notifíquese. Publíquese.