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Partes: R. A. c/ Swiss Medical Group y otro s/ amparo – ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Salta
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: II
Fecha: 11 de abril de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-150919-AR|MJJ150919|MJJ150919
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – CUOTA DE PLANES MÉDICOS – AMPARO – AUMENTO DE CUOTA POR EDAD DEL AFILIADO
La prepaga debe reintegrar al afiliado las sumas indebidamente cobradas al haber aumentado las cuotas en razón de su mayor edad.
Sumario:
1.-Corresponde confirmar la resolución de primera instancia en cuanto hizo lugar a la acción de amparo y, en su mérito, ordenó a la prepaga y a la mutual codemandada, a que inmediatamente de notificadas, se abstengan de realizar aumentos que no fueran aprobados por la autoridad de aplicación de conformidad al procedimiento establecido en la ley de medicina prepaga y su reglamentación y en razón de la edad y/o franja etaria, pues el contrato corporativo por medio del cual la amparista accedió a sus servicios se encuentra incluido en el art. 2 de la Ley 26.682 y, en ese marco, se acreditó que luego de cumplir los sesenta y seis años sufrió un abrupto incremento en la cuota que venía abonando, resultando aplicable el art. 12 de la citada ley.
2.-Si bien la acción de amparo no es la vía para solicitar el reintegro de sumas de dinero indebidamente percibidas por una prepaga por tratarse de la discusión de cuestiones netamente patrimoniales, resultaría un ritualismo excesivo declarar la inadmisibilidad de la vía y obligar a la actora a iniciar un nuevo juicio para llegar, en definitiva, a la misma situación en la que el conflicto se encuentra en el presente; una solución así, importaría desvirtuar el sentido de las formas procesales, que son meros instrumentos para la observancia de los derechos sustanciales
Fallo:
Salta, 11 de abril de 2024.
VISTO
El recurso de apelación deducido por el apoderado de Swiss Medical en contra de la sentencia dictada el 10 de enero de 2024; y CONSIDERANDO:
Que mediante la resolución impugnada la 1.- jueza de feria hizo lugar a la acción de amparo promovida por A. R. y, en su mérito, ordenó a Swiss Medical Group S.A. y a la Mutual de Empleados Bancarios (MEBA), a que inmediatamente de notificadas, se abstengan de realizar aumentos que no fueran aprobados por la autoridad de aplicación de conformidad al procedimiento establecido en la ley de medicina prepaga y su reglamentación y en razón de la edad y/o franja etaria. Asimismo, ordenó el reintegro de las sumas que resulten de la planilla que deberá confeccionarse conforme los lineamientos expresados en el considerando VII. Impuso las costas a las demandadas vencidas.
1.1.- Para así resolver, la magistrada luego de referirse a la procedencia de la vía del amparo, señaló que las demandadas no produjeron los informes circunstanciados, en consecuencia, no desconocieron el carácter de afiliada de la actora ni la documentación adjuntada, por lo que correspondía tener por ciertos los dichos de la amparista (confr. art. 356 del CPCCN de aplicación según art. 17 de la ley 16.986).
Sostuvo que se encuentra acreditado que la señora R.tiene actualmente 66 años, está asociada a Swiss Medical Group y cuenta con un beneficio jubilatorio desde el 1/10/2017.
Asimismo, que según surge de las facturas emitidas por la Mutual de Empleados Bancarios MEBA -intermediaria entre la actora y Swiss Medical- se le estableció un aumento en la cuota de la prepaga que fue de $42.672,51 por el periodo 04/2023 a $147.592,38 en el periodo 9/2023.
También que el 6 de julio de 2023 la actora cursó mail a MEBA rechazando cualquier tipo de modificación en su plan y oponiéndose a todo aumento irrazonable e injustificado que no sean los autorizados por ley, recibiendo ese mismo día contestación en la que se le indicó -entre otras cosas que se encontraba irregularmente en la categoría de activo, ya que estaba jubilada y que debía solicitar el cambio a un plan de más bajo valor.
Expresó que la relación contractual entre las demandadas y la señora R. se inició en marzo de 2005, estando regida por la ley 26.682 que prevé que los agentes del seguro de salud sujetos a ese régimen sólo pueden utilizar modelos de contratos previamente autorizados por la autoridad de aplicación y que ésta fiscalizará y garantizará la razonabilidad de los planes prestacionales, autorizando el aumento de las cuotas cuando esté fundado en variaciones de la estructura de costos y cálculo actuarial de riesgo.
Continúo diciendo que con las modificaciones introducidas por el DNU 70/2023, actualmente el artículo 17 de la ley 26.682 establece: -Cuotas de Planes. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de TRES (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria-.
No obstante, señaló que el art.12° de la norma (que no fue modificado por el DNU 70/2023) contiene una restricción a dicho incremento, pues en su segundo párrafo dispone que -a los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antigu¨edad mayor a diez (10) años [de afiliación] -no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad-. Citó jurisprudencia.
En ese contexto, agregó que las accionadas no acompañaron prueba relevante como el contrato de afiliación, el formulario inicial, las comunicaciones de los aumentos efectuados en el caso y las autorizaciones de la autoridad de aplicación, mientras que la accionante demostró ser afiliada a la prepagada hace más de 18 años y haber sufrido a partir del 7/2023 un aumento de la cuota por encima de los que autorizó la autoridad de aplicación.
En cuanto a la devolución de las diferencias abonadas en exceso, señaló que si bien en principio el amparo no es la vía idónea para resolver cuestiones de carácter patrimonial, corresponde apartarse de dicho criterio por ser el reintegro una consecuencia directa de la declaración de existencia de obrar arbitrario e ilegal.
A tales fines, indicó que se deberá efectuar una planilla de las sumas determinadas en concepto de cuota por la cobertura desde julio/2023 hasta la fecha, consignando y detallando los aumentos aplicados y la normativa en la que se fundó cada uno; y en paralelo calcular las sumas liquidadas por encima de los aumentos autorizados, con más un interés a la tasa activa publicada por el Banco de la Nación Argentina desde que cada monto abonado de más fue debitado, asegurando el debido contradictorio y ordenando que una vez aprobada las demandadas cancelen el monto resultante dentro de los cinco (5) días posteriores a la notificación de la decisión.
Agregó que para ello se deberá solicitar al sector contable de la SSSN que remita todos los aumentos que fueron aprobados a las prepagas desde julio/2023 a la fecha.
Finalmente, y en virtud del art.14 de la ley 16.986, impuso las costas a la demandada.
2.- Que en fecha 17/1/2024 el apoderado de Swiss Medical Group S.A. interpuso recurso de apelación, diciendo que la a quo prescindió ostensiblemente de la normativa aplicable, pues la vía del amparo es un remedio de excepción para supuestos en los que no existe otra más idónea.
Indicó que el reclamo incoado no cumple con los requisitos previstos en el art. 2 de la ley 16.986, particularmente el referido al plazo de presentación de la demanda, por lo que la misma resulta extemporánea, ya que fue iniciada en el mes de noviembre de 2023 cuando los hechos cuestionados datan de julio de ese año.
Agregó que la sentenciante se equivoca en cuanto al encuadre normativo del caso, ya que la actora no es una afiliada directa sino corporativa, pues accede al servicio con motivo del contrato comercial existente entre Swiss Medical y MEBA, por lo que es ajeno a las disposiciones de la ley de medicina prepaga.
Aseguró que la modificación en el precio de la cuota ha sido realizada en el marco de la contratación corporativa de la cual la actora no es parte, por lo que carece de legitimación para cuestionarlo, razón por la que debe revocarse la sentencia.
Hizo referencia a precedentes jurisprudenciales de la Corte en supuestos de contratos de seguros de responsabilidad, por considerar que resultan aplicables al caso, por ser la actora -como el damnificado- un tercero que se beneficia del contrato suscripto por otras partes-, debiendo por ello respetar los términos de aquel.
Criticó que se haya ordenado el reintegro de las sumas abonadas de más, pues al ser una cuestión netamente patrimonial no es el amparo la vía adecuada para su reclamo.
Desconoció las facturas acompañadas por no emanar de su parte y se opuso a la aplicación de algún tipo de interés debido a que -como señalara- el aumento cuestionado se materializó conforme al acuerdo comercial efectuado entre Swiss Medical y MEBA.
Finalmente, expresóque aún en el hipotético caso que se mantenga el decisorio, las costas deben imponerse por su orden, ya que su parte se pudo creer con derecho a resistir la pretensión.
Hizo reserva del caso federal.
3.- Corrido el pertinente traslado de ley, lo contestó la actora con patrocinio letrado, diciendo en primer lugar que la demandada, al no presentar el informe circunstanciado previsto por la ley 16.986, perdió la oportunidad procesal para invocar el plazo de caducidad previsto en el art. 2 de la le ley 16.986.
Luego, manifestó que independientemente de ello, siendo que el perjuicio reclamado se inició con la facturación de julio de 2023 y continuó agravándose en el tiempo, no resulta atendible postular la caducidad traída a colación.
En lo que al reintegro se refiere, dijo que la jurisprudencia es conteste en señalar que obligar a la parte vencedora a iniciar un proceso ordinario para cobrar la suma reclamada y reconocida en un amparo implicaría un exceso ritual manifiesto.
Sostuvo que, más allá de la vinculación contractual habida entre las entidades privadas en cuestión, no puede soslayarse que estamos en presencia de servicios médicos que se encuentran regulados por la ley de prepagas de la cual la accionada busca abstraerse con argumentos forzados y confusos.
En cuanto a las costas, señaló que no existen motivos para modificar el criterio asumido por la sentenciante, ya que las demandadas no se han presentado a estar a derecho.
4.- Que el 9/4/2024 dictaminó el Fiscal Federal, pronunciándose por el rechazo del recurso de apelación.
5.- Que previo a todo, cabe señalar que la extemporaneidad de la acción invocada por el recurrente con fundamento en el art. 2º de la ley 16.986 no resulta un escollo insalvable cuando, como ocurre en autos, se trata de una afectación continuada, originada tiempo antes de recurrir a la justicia, pero mantenida al momento de accionar y también en el tiempo siguiente (Fallos:338:1092 ), por lo que corresponde ingresar a tratar el recurso.
6.- Para ello, se advierte que la ley de medicina prepaga N°26.682 en su art. 2 dispone -A los efectos de la presente ley se consideran empresas de medicina prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa- (resaltado añadido).
Es decir que, a diferencia de lo planteado por Swiss Medical en su memorial de agravios, el contrato corporativo por medio del cual la amparista accedió a sus servicios se encuentra incluido en dicha norma.
A ello se agrega que su legitimación para pla ntear la presente acción se funda en que es quien abona la cuota mensual y utiliza el servicio de medicina prepaga, lo que diferencia su situación a la del tercero damnificado en un contrato de seguro de responsabilidad.
En ese sentido se expidió la Cámara Federal de Posadas en los autos ‘Chemes Luis Alberto c/ Swiss Medical Medicina Privada SA s /Cumplimiento de Contrato’, del 8/7/2022 y ‘Azar, Daniel Eduardo c/ Swiss Medical Medicina Privada S.A.s/ Amparo Ley 16986’, del 22/05/2020, al decir que -aún para el caso de que hubiera existido una contratación corporativa de los asociados, ello no implica que el vínculo jurídico no se estableciera entre la empresa de Salud y el usuario- y que -al efecto de esclarecer el tema, se tiene que a diferencia de la contratación individual entre el usuario y/o beneficiario y la empresa de medicina prepaga, la contratación corporativa asume que una empresa conviene con la Obra Social la cobertura de salud para todo personal o para niveles diferenciados de sus trabajadores, en el sub judice, el Colegio de Abogados de la Pcia. de Misiones con sus colegiados, por lo que éste aporta la contribución a la Obra Social con los fondos derivados de los aportes y contribuciones de los abogados-.
6.1.- En tal marco, estando acreditado que la señora Angélica R. de 66 años de edad, hace 19 años que se encuentra afiliada a Swiss Medical S.A. a través de un convenio entre dicho agente de salud y la Mutual de Empleados Bancarios (MEBA) y que luego de cumplir los 66 años sufrió un abrupto incremento en la cuota que venía abonando por el servicio de medicina prepaga, le resulta aplicable el art. 12 de la citada ley que establece -A los usuarios mayores a sesenta y cinco (65) años que tengan una antiguedad mayor a diez (10) años en uno de los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad-.
Por ello, no cabe duda que Swiss Medical y MEBA deben abstenerse de aplicar el aumento en razón de la edad en la cuota que aquella abona por sus servicios.
Más aún teniendo en cuenta que en autos no existen constancias que indiquen que dichos aumentos hayan sido conforme al contrato marco, pues -tal como lo señaló la sentenciante- las demandadas no presentaron el informe circunstanciado del art.8 de la ley 16.986 y, por ende, no aportaron pruebas que resultaban esenciales para la solución del conflicto, como ser el contrato de afiliación, la comunicación de los aumentos efectuados y las autorizaciones de la respectiva autoridad de aplicación.
6.2.- Que con relación a lo manifestado por la accionada en el sentido de que el amparo no es la vía para solicitar el reintegro de sumas de dinero, esta Cámara tiene dicho que si bien dicha acción no es el mecanismo adecuado para discutir cuestiones netamente patrimoniales, resultaría un ritualismo excesivo declarar la inadmisibilidad de la vía y obligar a la actora a iniciar un nuevo juicio para llegar, en definitiva, a la misma situación en la que el conflicto se encuentra en el presente. Una solución así, importaría desvirtuar el sentido de las formas procesales, que son meros instrumentos para la observancia de los derechos sustanciales (confr. ‘Belloni Lidia Angélica c/ PAMI s/ acción de amparo’, sent. del 14/01/2013; ‘Alonso, Virginia del Carmen c/ PAMI s/ Amparo Ley 16.986’, sent. del 27/05/2016, entre otros).
Al respecto, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha aconsejado que se debe evitar el excesivo rigor formal (Fallos: 247:176; 240:99).
Sumado a ello que en estas actuaciones la devolución que se reclama es consecuencia directa del accionar de las demandadas y que a fin de fijar el monto adeudado podrán ejercitar su derecho de defensa al momento de practicarse la planilla respectiva.
6.3.- Que en lo que al agravio sobre la imposición de las costas se refiere, por la forma en que se resuelve y, teniendo en cuenta que la recurrente no presentó el informe circunstanciado del art. 8 de la ley 16.986, corresponde confirmar la sentencia de la anterior instancia también en este punto.
Respecto a las de la Alzada, no existiendo motivos para apartarse del principio general en la materia, se imponen a la demandada vencida (art. 68, primer párrafo del CPCCN).
Por lo que, se RESUELVE:
I) RECHAZAR el recurso de apelación deducido por Swiss Medical y, en consecuencia, la resolución de CONFIRMAR primera instancia del 10/1/24. Con costas (art. 68, primer párrafo, del CPCCN).
II) REGISTRESE, notifíquese, publíquese en los términos de las Acordadas CSJN 15 y 24 de 2013 y oportunamente devuélvase.
