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#Fallos Se cubre igual: Obra social debe cubrir el 100% de una medicación para un paciente, a pesar de que dicha medicación procure tratar patologías que puedan o no tener intrínseca correlación con la discapacidad

Partes: G. del V. M. del C. (por la repr. Invocada) c/ OSBA s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná

Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:

Fecha: 22 de agosto de 2022

Colección: Fallos

Cita: MJ-JU-M-138487-AR|MJJ138487|MJJ138487

Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – OBRAS SOCIALES – COBERTURA DE MEDICAMENTOS – PERSONAS CON DISCAPACIDAD

La obra social debe cubrir el 100% de la medicación recetada al paciente con discapacidad, más allá de que dicha medicación procure tratar patologías que puedan o no tener intrínseca correlación con la discapacidad.

Sumario:
1.-Corresponde revocar parcialmente la sentencia apelada y ordenar a la obra social que brinde cobertura al 100% de los medicamentos prescriptos por el profesional que atiende al amparista para tratar las múltiples enfermedades que padece y más allá de que las mismas puedan o no tener intrínseca correlación con la discapacidad padecida, en tanto resulta cierto que la literalidad de lo prescripto por la Ley 24.901 y normas consecuentes determinan la necesaria cobertura integral de toda medicación acordada por los médicos tratantes, frente a lo cual la cobertura del 70% brindada por la accionada implica una conducta arbitraria e ilegitima.

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Fallo:
Y VISTOS:

Estos autos caratulados: «G. DEL V., M. DEL C. (POR LA REPR. INVOCADA) CONTRA OSBA SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N° FPA 5011/2022/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, y; CONSIDERANDO:

I- Que llegan estos actuados en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte actora en fecha 02/07/2022 contra la sentencia del 30/06/2022.

El recurso se concede el 25/07/2022, contesta agravios la demandada el 27/07/2022 y pasa la presente causa para resolver el 08/08/2022.

II- a) Que, la Sra. M. del C. G. del V., en representación de su cónyuge M. Á. O. M., interpone la presente acción de amparo contra la Obra Social Servicios Sociales Bancarios (OSSSB), a fin de que otorgue la cobertura integral (100%) de asistencia médica domiciliaria; prestaciones médicas, prácticas y procedimientos; kinesiología, mínimo cuatro (4) sesiones semanales, provisión de pañales, guantes, toallas húmedas, insumos para higiene en general, medicamentos; cobertura de acompañante domiciliario modalidad de 24 horas (permanente); consultas médicas ambulatorias en caso de ser requeridas; coseguros de atención médica; rehabilitación; transporte especial desde domicilio hasta centros de atención, todo ello conforme indicación de médico tratante y en atención al grave diagnóstico de discapacidad y salud del Sr. O. M.

b) Que, se presenta la demandada, contesta el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986.

Efectúa una negativa particular de todo lo invocado por su contraria. Cabe aclarar que el escrito se encuentra con graves deficiencias al momento de la carga digital, lo cual fue advertido por el juez a quo, quien aclaró que no iba a considerarse la prueba acompañada atento la falta de ofrecimiento. Esta resolución no fue cuestionada por la presentante. c) Que, el Juez de primera instancia hace lugar parcialmente al amparo interpuesto, ordena a la demandada que brinde, de manera inmediata, la cobertura integral del costo de cuidador domiciliario permanente, 24 horas todos los días, en favor del Sr. M. A. O.M., conforme los valores establecidos por la legislación aplicable (ley 26.844 Régimen Especial de Contrato de Trabajo para el Personal de Casas Particulares y Resolución 2/2022 de la Comisión Nacional de Trabajo en Casas Particulares del Ministerio de Trabajo Empleo y Seguridad Social).

Rechaza la acción respecto de las prestaciones de asistencia médica domiciliaria; prestaciones médicas, prácticas y procedimientos; kinesiología, cuatro (4) sesiones semanales; provisión de pañales, guantes, toallas húmedas, insumos para higiene en general; medicamentos según patología del beneficiario; consultas médicas ambulatorias en caso de ser requeridas; coseguros de atención médica; rehabilitación y transporte especial desde domicilio hasta centros de atención.

Impone las costas en el orden causado, regula honorarios y tiene presente las reservas del caso federal efectuadas.

Contra dicha decisión se alza la accionante apelante.

III- a) Que, le agravia a la actora que el juez haya considerado como válidas las simples expresiones de la obra social en cuanto a que las prestaciones médicas e insumos requeridos no se reconocen por el exceso, la innecesariedad o falta de justificación y hace lugar a expresiones carentes de prueba, pese a existir pedidos médicos, historias clínicas y órdenes de rechazo agregadas a la causa.

Sostiene que de la documental agregada surgen claros los rechazos de cobertura al 100%. Le agravia la falta de valoración de la prueba, particularmente de certificados médicos de los meses de agosto de 2021 y abril de 2022, del certificado de discapacidad, de la planilla de medicamentos crónicos acompañada y las copias de correos electrónicos entre la reclamante y la obra social. Señala que en los certificados médicos se detalla que la medicación es crónica, con la sola aclaración que puede variar el esquema y las dosis de administración, pero en ningún caso desaparecerá su prescripción, atento la cronicidad del diagnóstico.

Rechaza la imposición de las costas, solicita sean impuestas a cargo de la demandada y argumenta en ese sentido.

Peticiona se revoquen los puntos 2 y 3 de la sentencia venida en consideración y hace reserva del caso federal.

b) Que, contesta la parte demandada, afirma que los agravios son improcedentes e infundados, solicita se rechace el recurso interpuesto y se confirme la sentencia, con costas. Mantiene reserva del caso federal.

IV- Que, corresponde señalar en primer lugar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que, a su juicio, resulten conducentes para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

V- a) Que, no se encuentra controvertida la afiliación del Sr. M. A. O. M., su condición de persona con discapacidad y sus graves padecimientos: diagnóstico de Parkinson, demencia avanzada, rigidez extrema, utilización de silla de ruedas, trastornos de alimentación, cardiopatía, arritmia, hipotiroidismo, imposibilidad de control de esfínteres, falta de compresión y de habla. b) Que, corresponde considerar que el afiliado se encuentra amparado por las disposiciones de las leyes 22.431 «De protección integral de los discapacitados» y 24.901 con la que el Estado Nacional instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°), sistema que fue puesto a cargo de las obras sociales y prepagas comprendidas en el artículo 1o de la ley 23.660 respecto de las personas afiliadas a las mismas (art.2°), y a cargo del Estado cuando las personas con discapacidad carecieren de cobertura de obra social (art. 4°).

Dicho ello, debe recordarse que la ley 24.901 ha instituido un sistema de atención integral a favor de las personas con discapacidad tendiente a que sus beneficiarios alcancen el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social y la recuperación de todas o la mayor parte posible de sus capacidades.

Para lograr ese objetivo fijó una serie de prestaciones y servicios a cargo de los agentes del seguro de salud, estableciendo expresamente en su art. 19 que los servicios mencionados son solo enunciativos.

Cabe agregar que el art. 34 de la misma ley establece que «Cuando las personas con discapacidad presentaren dificultades en sus recursos económicos y/o humanos para atender sus requerimientos cotidianos y/o vinculados con su educación, habilitación, rehabilitación y/o reinserción social, las obras sociales deberán brindar la cobertura necesaria para asegurar la atención especializada domiciliaria que requieran, conforme la evaluación y orientación estipulada en el art. 11 de la presente ley». c) De la documental acompañada surge que el certificado de discapacidad de fecha 29/07/2021 indica asistencia domiciliaria, prestaciones de rehabilitación y transporte. Del certificado médico suscripto por el Dr. Renzo Zamboni, de fecha 11/04/2022, surge que el afiliado es un paciente de 86 años, con antecedentes de demencia avanzada, parkinsonismo, postrado crónico, padece rigidez extrema, no comprende ni se expresa y requiere ayuda permanente de terceros.

Que conforme surge de los certificados médicos de fecha 23/12/2020 y 15/04/2021 el paciente requiere atención en domicilio, kinesiología diaria y medicación crónica, aclaran que puede variar el esquema en función de la progresión de la enfermedad.

En las indicaciones médicas del 05/07/2021 y del 03/08/2021 se le prescribe Ensure, pañales para adultos, toallas húmedas, baño fácil, guantes de látex y elementos para realizar la higiene personal del paciente. En fecha 29/06/2021 se le indicó 3 sesiones de FKT motora y respiratoria, acompaña plan de tratamiento y evaluación realizada por la kinesióloga Mariela Urroz Denaday de fechas julio/2021 y 26/04/2022 respectivamente (Ver constancias digitalizadas).

Asimismo, la actora acompaña intimaciones realizadas a la demandada mediante cartas documento de fecha 25/11/2021 y 30/12/2021, intercambio de correos electrónicos entre la actora y la obra social y carta documento de contestación de la OSSSB de la cual surge que se autorizó medicación al 70% y prestaciones de kinesiología en domicilio sin especificar la periodicidad de las mismas (09/08/2021).

Agrega correos electrónicos enviados por la apoderada de la actora de fecha 30/12/2021 y 08/03/2022 con el objeto de reclamar las prestaciones, los cuales no fueron respondidos.

Finalmente, interpone el presente amparo el 26/05/2022. d) Tal como surge de las constancias de autos, el derecho del cónyuge del amparista se encuentra suficientemente acreditado, toda vez que obra agregada en estas actuaciones prueba documental adecuada que demuestra la necesidad de contar con médico a domicilio, kinesiología y elementos para higiene personal indicados por el médico tratante. e) En relación a la cobertura de la medicación prescripta por el profesional que atiende al Sr. Orue para tratar las múltiples enfermedades que padece y más allá de que las mismas puedan o no tener intrínseca correlación con la discapacidad padecida, resulta cierto que la literalidad de lo prescripto por la ley 24.901 y normas consecuentes determinan la necesaria cobertura integral de toda medicación acordada por los médicos tratantes.

Que, del análisis de la causa surge que la accionada sólo cumple con la cobertura del 70% del costo de los medicamentos de conformidad a la respuesta dada mediante carta documento de fecha 09/08/2021.

Por lo antedicho se observa por parte de la demandada arbitrariedad e ilegitimidad en la conducta desplegada.f) Que no consta en autos, prescripciones que indiquen consultas médicas ambulatorias, rehabilitación, ni transporte especial desde domicilio hasta centros de atención. g) Atento lo expresado, se advierte una actitud arbitraria por parte de la obra social demandada en cuanto niega la cobertura de kinesiología -FKT- motora y respiratoria en domicilio (3 sesiones semanales), atención médica domiciliaria (4 visitas mensuales), pañales, insumos e higiene personal y la cobertura del 100% del costo de la medicación prescripta para el tratamiento de las patologías que afectan al cónyuge de la amparista.

Al respecto, cabe señalar que es doctrina de este Tribunal que «las obras sociales no pueden evaluar la conveniencia o no de una prestación acordada por el médico de cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad para el tratamiento de la enfermedad que padece, y es el responsable de las prescripciones que emite» (Ver causa «SCHREINER, MAIRA NATALI EN REPRESENTACIÓN DE SU PADRE CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N° FPA 1787/2020/CA1, sentencia del 18/06/2020, entre otras).

Es que, la salud como valor y derecho humano fundamental encuentra reconocimiento y protección en diversos instrumentos comunitarios e internacionales en materia de Derechos Humanos, que ahora gozan de jerarquía constitucional en virtud de lo preceptuado en el art. 75 inc. 22 de la Constitución Nacional reformada en 1994, a saber: Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, arts. 7 y 9; Declaración Universal de Derechos Humanos de la O.N.U. de 1948, arts. 3, 8 y 25; Pacto Internacional sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales, arts. 12-1, numeral 1 y 2, ap. d); y Pactos de Derechos Humanos, art.4, numeral 1, 5, 19 y 26.

En consecuencia, corresponde hacer lugar parcialmente al recurso de apelación de la parte actora y ordenar a la Obra Social Servicios Sociales Bancarios (OSSSB), que brinde la cobertura de asistencia médica domiciliaria, kinesiología -FKT- motora y respiratoria en domicilio (3 sesiones semanales), provisión de pañales para adultos, toallas húmedas, baño fácil, guantes de látex e insumos para la higiene personal y cobertura al 100% de los medicamentos prescriptos según la patología del afiliado.

Rechazar el recurso respecto a lo solicitado por rehabilitación, transporte especial desde domicilio hasta centros de atención por no constar en autos que se encuentren debidamente prescriptos por profesional médico.

VI- Respecto a los agravios por imposición de las costas y atento el modo en que se resuelve corresponde hacer lugar y, de conformidad con lo dispuesto en el art. 279 del CPCCN y en el art. 30, segundo párrafo de la ley 27.423, corresponde adecuar las costas y la regulación de honorarios.

Por ello, de acuerdo a lo prescripto por los arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y el art. 68, primer párrafo, del CPCCN, atento el resultado obtenido, corresponde imponer las costas en ambas instancias a la demandada vencida en lo sustancial.

VII- Que, al evaluar los trabajos realizados por el letrado de las partes considerando el valor, motivo, extensión y calidad de la labor; la complejidad y novedad de la cuestión planteada; la responsabilidad profesional, el resultado obtenido y la trascendencia de la resolución arribada; corresponde regular los honorarios pertenecientes a la Dra. Daniela Alejandra Alva TURINETTO, por su actuación en primera instancia, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma de PESOS . ($.) y al Dr. Juan Martin PITA en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma PESOS. ($.), atento lo previsto en los arts. 16, 20 y 48 de la ley 27.423 y Ac. 12/22 CSJN.

VIII- Que, se regulan honorarios a la letrada de la parte actora, Dra.Daniela Alejandra Alva TURINETTO, por su actuación ante esta Cámara, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma de PESOS . ($.) y al Dr. Juan Martin PITA en la cantidad de.UMA, equivalentes a la suma PESOS.($.), atento lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 12/22 CSJN.

Por ello, SE RESUELVE:

Hacer lugar parcialmente al recurso de apelación de la parte actora, revocar parcialmente la sentencia apelada y ordenar a la Obra Social Servicios Sociales Bancarios (OSSSB), que brinde la cobertura de asistencia médica domiciliaria, kinesiología -FKT- motora y respiratoria en domicilio (3 sesiones semanales), provisión de pañales para adultos, toallas húmedas, baño fácil, guantes de látex e insumos para la higiene personal y cobertura al 100% de los medicamentos prescriptos según la patología del afiliado.

Imponer las costas en ambas instancias a la demandada vencida (arts. 14 y 17 de la ley 16.986; y 68, primer párrafo, y 279 del CPCCN).

Regular los honorarios pertenecientes a la Dra. Daniela Alejandra Alva TURINETTO, por su actuación en primera instancia, en la cantidad de 21 UMA, equivalentes a la suma de PESOS . ($.) y al Dr. Juan Martin PITA en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma PESOS .($.), atento lo previsto en los arts. 16, 20 y 48 de la ley 27.423 y Ac. 12/22 CSJN.

Regular honorarios a la Dra. Daniela Alejandra Alva TURINETTO, por su actuación ante esta Cámara, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma de PESOS.($.) y al Dr. Juan Martin PITA en la cantidad de.UMA, equivalentes a la suma PESOS.($.), atento lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 12/22 CSJN.

Tener presentes las reservas del caso federal efectuadas.

Se constituye el Tribunal con las suscriptas de conformidad con lo normado por el Art. 109 del RJN -Vocal en uso de licencia-.

Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y bajen.

BEATRIZ ESTELA ARANGUREN

CINTIA GRACIELA GOMEZ

 

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