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#Fallos Afiliación de mala fe: Prepaga rescindió correctamente el contrato de una afiliada que no declaró un cuadro psicológico por el cual había recibido tratamiento antes de la afiliación

Partes: D. P. D. D. c/ Mutual Federada 25 de junio s/ amparo contra actos de particulares

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: A

Fecha: 29 de julio de 2022

Colección: Fallos

Cita: MJ-JU-M-138152-AR|MJJ138152|MJJ138152

Voces: AMPARO – OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – MEDICINA PREPAGA – AFILIACIÓN A OBRAS SOCIALES – ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA

La prepaga rescindió correctamente el contrato a la afiliada que no declaró un cuadro psicológico por el cual había recibido tratamiento antes de la afiliación.

Sumario:
1.-Es procedente concluir que existió una falta de sinceramiento por parte de la demandante sobre sus condiciones de salud, las que no fueron expuestas oportunamente conforme el contrato y la ley lo exigen, por lo que la conducta de la demandada, al haber rescindido el contrato de medicina prepaga, no fue arbitraria, sino basada en una causa legalmente prevista y objetivamente comprobada, siendo que pese a que al demandar la actora sostuvo que previo a su afiliación no padecía el cuadro psicológico, se logró acreditar que fue atendida en ocho oportunidades en forma previa a la afiliación.

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2.-Más allá de la posibilidad de las prepagas de obtener mayor información a la brindada por sus afiliados o de cotejar la suministrada, el ordenamiento exige a estos últimos el deber de declarar bajo juramento aspectos que atañen a su situación de salud, cuyo conocimiento por parte de las prestadoras del servicio deviene indispensable para la justicia y equidad del vínculo y las obligaciones que asumen y ello en tanto que la importancia del cumplimiento responsable de esa carga impuesta a quienes pretenden beneficiarse con la cobertura de la atención médica, se advierte sin dificultad de la decisión legislativa de sancionar tan severamente el proceder en contravención a lo así dispuesto, siendo esta conducta y la falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas las únicas causales que permiten disolver las relaciones consumadas.

3.-Para tener por configurado el supuesto de ‘falsedad de la declaración’ del afiliado a una empresa de medicina prepaga, el ordenamiento exige la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, y la intencionalidad del afiliado de consignar información inexacta u omitir el suministro de detalles que les fueron requeridos y ese temperamento ha sido reafirmado por el dec. Reglamentario 1993/2011 (art. 9, inc. 2, b)), por lo cual para la procedencia de la rescisión por parte de la prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración.

4.-En el caso del asociado a una empresa de medicina prepaga, su deber en la etapa precontractual de celebración del contrato, consiste en no ocultar información ni ser reticente en la declaración sobre las enfermedades pasadas o que trae consigo a la fecha de suscribir el contrato.

5.-Cabe concluir que la expulsión de la actora por parte de la prepaga no se ajustó a Derecho y comprometió su salud física y mental, tutelada por derechos reconocidos por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1 , Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, incs. 1 y 2, apartado d.- , Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22 ) pues deben ser evaluadas las circunstancias específicas del caso, toda vez que el padecimiento concreto y puntual de la actora es de índole mental o psiquiátrica, (voto en disidencia del Dr. Barbará).

Fallo:
Visto, en Acuerdo de la Sala «A» -integrada- el expediente n° FRO 14038/2021/CA1 caratulado «D. P. D. D. c/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO s/ AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES», (del Juzgado Federal n° 2 de Rosario), de los que resulta que; Vienen los autos a conocimiento de este Tribunal en virtud de los recursos de apelación interpuestos y fundados por la actora (fs. dig. 127 y 132/135) y por la demandada (fs. dig. 129/130 y 137/141) contra la sentencia del 10 de diciembre del 2021, que no hizo lugar al amparo contra la Mutual Federada 25 de Junio e impuso las costas por su orden (fs. 126).

Concedidos los recursos de apelación y corridos los traslados, fueron contestados. Elevados los autos a la Alzada, fueron ingresados por sorteo informático en esta Sala «A», quedando en condiciones de ser resueltos.

El Dr. José Guillermo Toledo dijo:

1.- La presente acción se inició con motivo de la demanda interpuesta por D. P. D. D. contra Mutual Federada 25 de Junio, con el objeto de que se la condenara a mantenerla en carácter de afiliada bajo el mismo plan y valor que tenía -previo a la resolución unilateral de su contrato de afiliación- y le brindara la cobertura de salud que conforme a Derecho entendió que le correspondía (fs. dig. 2/9).

La magistrada de la instancia anterior, luego de analizar la prueba producida en la causa, resolvió: «no puedo dejar de observar que la amparista, en su escrito de demanda afirma que no padecía previo a su afiliación el cuadro psicológico, que comenzó a manifestarse a principios del año 2021 y enfatiza que «(.) no existe documentación médica alguna de tratamiento o atención psicológica/psiquiátrica con anterioridad al año 2021.» (.) «el diagnóstico del cuadro psicológico depresivo de la actora surge con posterioridad a su afiliación. La amparista no fue atendida en ninguna institución ni fue diagnosticada de este cuadro con anterioridad a la suscripción de la declaración jurada de afiliación a Federada.».

Sin embargo tales dichos quedan desvirtuados por las constancias acompañadas por Psico Red antes referidas, que confirman la atención psicológica de la misma desde el año 2019 y los diagnósticos antes analizados.

Tampoco puedo soslayar que la parte actora, más allá de la documental adjuntada al inicio, no acompaño a la causa otra prueba que logre acreditar sus dichos, nótese que ofreció como medida una pericial contable, que nada prueba respecto al tema central en debate y no ha acompañado otro elemento de interés que colabore con la resolución del pleito.

Todo ello me lleva al convencimiento de que al momento de suscribir la declaración jurada de afiliación, la actora tenía conocimiento de los antecedentes médicos que la afectaban, lo que pone de manifiesto una acción contraria al deber de actuar de buena de fe, cuya configuración constituye una de las causales que habilita a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato de afiliación con el usuario.» (fs.126).

2.- La actora se agravió de la sentencia por entender que existió una errónea elaboración de la teoría del caso por parte de la magistrada, ya que la amparista obró de buena fe al momento de suscribir su declaración jurada de afiliación, consignando los verdaderos datos en cuanto a su estado de salud.

Dijo que no fue probada la mala fe que justificara la baja de la afiliación, sino que fue presumida en base a conjeturas y especulaciones inexactas.

Explicó que para que la entidad hubiera podido resolver con justa causa el contrato celebrado, debió acreditar que la usuaria no habría obrado de buena fe.

Afirmó que la falta de acreditación de la mala fe de la usuaria determinó la ilegitimidad de la Resolución y en este sentido, sostuvo que -pese a que no existía documentación médica con fecha anterior a la declaración jurada que acreditara la mala fe- la magistrada interpretó que existió falseamiento en virtud de dos constancias médicas; la documentación suscripta por el Dr. Rucci y el informe de Psico Red.

Con respecto al informe del Dr. Rucci señaló que se trataba de un documento con fecha posterior a la de la afiliación y que el médico había afirmado que no recordaba ni reconocía el contenido de dicha documentación. Remarcó que no existía documentación médica previa a la afiliación que acreditara una patología no declarada.

En cuanto al informe de Psico Red indicó que quedaba evidenciado el erróneo análisis de la jueza sobre la declaración jurada de salud de la amparista, ya que ningún cuestionario preguntaba por atención psicológica.

Refirió que la demandada alegaba un supuesto falseamiento de los puntos 1, 14, 21 y 24 de la declaración jurada y apuntó que si se analizaban éstos se podía concluir que no se plasmó allí información falsa, sino que las respuestas brindadas resultaban completamente veraces, ya que no se preguntaba sobre atención psicológica.

Adujo que la información que fue consignada en los puntos referenciados era completamente cierta y concluyó que había un erróneo análisis por parte de la juzgadora además de una maliciosa imputación por parte de la demandada que había logrado, mediante un ardid especioso, tergiversar la realidad de los hechos.

Sobre la buena fe e inexistencia de falseamiento señaló que la única atención médica con fecha anterior a la afiliación era un registro del año 2019 en la Institución Psicored en la que se le había diagnosticado un simple cuadro de angustia, sin agorafobia ni depresión. Indicó que ninguno de estos cuadros llegaba a considerarse un antecedente psiquiátrico o neurológico.

Declaró que el primer diagnóstico de relevancia psiquiátrica surgió con posterioridad a su afiliación y que al momento de suscribir el contrato, D. P. D. D. había obrado y completado su declaración jurada de buena fe, sin mentir ni falsear ninguno de los puntos, ya que no tenía diagnóstico psiquiátrico ni neurológico previo.

Luego se agravió de que se hubiera justificado la baja de la afiliación por no haber declarado un consumo esporádico de un fármaco de venta libre. En torno a esta cuestión también consideró que la falta de declaración de este tipo de medicamento -de venta libre y que además no guardaba ninguna relación con las imputaciones formuladas- no era suficiente para entender que la actora no hubiera obrado de buena fe.

Sostuvo que en estos casos donde se encontraba en juego la continuidad de la persona en el sistema de salud, se debía evaluar la situación con extremo cuidado y analizarse si había existido una omisión maliciosa en los términos del artículo 1918 del C.C.C.N. Transcribió la norma invocada y afirmó que en razón de lo expuesto no se adjuntó documental médica alguna que avalara los falseamientos sostenidos por la demandada. Expuso que resultaba evidente que las imputaciones realizadas por Federada Salud tenían la única finalidad de no brindar la cobertura médica que como afiliada le correspondía a la amparista.

Advirtió que como la primera atención psiquiátrica y el primer diagnóstico fueron cercanos a la fecha de afiliación, la demandada buscó la manera de eludir su obligación legal de cubrir el tratamiento de internación psiquiátrica que requería la amparista.

Enumeró sus conclusiones y afirmó que de ellas resultaba evidente que la actora había obrado en todo momento de buena fe por lo que requería su re afiliación inmediata a los fines de recibir la cobertura del tratamiento psiquiátrico de manera urgente.

3.- La demandada al contestar agravios sostuvo que no resultaba cierto lo manifestado por actora, sino una visión sesgada, indicar que la jueza había rechazado la demanda interpuesta en base a dos constancias médicas, por cuanto también tuvo en cuenta el informe de la Dra. San Román que no fue desconocido por la contraria.

Adujo que la realidad de lo ocurrido en la audiencia del 29/10/2021 fue que Dr.Rucci expresamente reconoció que la firma inserta en el documento era suya.

Dijo que la jueza valoró respecto de la historia clínica elaborada por la Clínica Residencial Mendoza S.R.L., que el Dr. Rucci manifestó reconocer su firma pero no recordar el contenido, pero que en ningún momento desconoció dicha documentación y de conformidad con lo previsto por el art. 314 del CCyC, resolvió que el reconocimiento de la firma importaba el del cuerpo del instrumento. Citó y trascribió doctrina que refería al artículo mencionado.

Y concluyó que si el Dr. Rucci -en la audiencia celebrada reconoció la firma del documento que se le atribuía- y del cual surgía de forma evidente la mala fe de la amparista al momento de suscribir la declaración jurada de antecedentes de salud, y el reconocimiento de la firma implicaba la del cuerpo del instrumento privado no resultaba cierto que el galeno hubiera desconocido el documento de su autoría.

Lo que se tuvo en cuenta para sentenciar era que de acuerdo con las pruebas incorporadas a la causa la actora tenía conocimiento de los antecedentes médicos que la afectaban, lo que revelaba una acción contraria al deber de obrar con buena fe, cuya configuración constituía una de las causales que habilitaba a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato de afiliación con el usuario.

Por otra parte, dijo que, intentó confundir desvirtuando el informe de Psico Red. En relación a esta cuestión explicó que resultaba llamativo que la actora manifestara que no existía ninguna pregunta sobre la existencia de atenciones psicológicas cuando en el punto 14, que además ella misma trascribió, prevé: «¿Están actualmente bajo control o tratamiento médico?¿lo han estado en los últimos 24 meses?» conforme surge del informe emitido por PSICO RED, la amparista fue atendida por la Psicóloga Vallini en distintas oportunidades durante los meses de noviembre y de diciembre de 2019 y diagnosticada por dicha profesional con «trastorno dístimico/depresivo», o sea que desde un año antes de la suscripción la actora se encontraba en tratamiento por trastorno de angustia sin agorafobia y por trastorno dístimico/depresivo.

Dio cuenta de que esta situación fue omitida pese a tener la posibilidad de declararlo en el interrogatorio en cuestión, lo que demostraba, que había actuado en contradicción con el deber de buena fe que como usuaria del régimen de medicina prepaga le imponía el art. 10 de la Ley 26.682.

Asimismo, informó, que el formulario de Declaración Jurada de Antecedentes de Salud le otorgaba a la accionante la posibilidad de declarar cualquier dolencia y/o enfermedad preexistente que no se encontrara tipificada expresamente y que para ello contaba con el punto 24 donde se consignaba «otros (aclare cuál/es)». De modo que, si hubiere tenido verdaderamente la intención de declarar sus antecedentes psicológicos/psiquiátricos contaba con innumerables interrogatorios para hacerlo y que, pese a ello, no lo hizo.

Destacó que, si bien la actora había referido acerca de su buena fe y a la inexistencia de falseamiento sosteniendo que su primer diagnóstico de relevancia psiquiátrica surgía con posterioridad a su afiliación, ello era un claro y evidente intento por confundir.

Detalló los antecedentes médicos previos a la fecha de la afiliación de los que consideró que la amparista no podía desconocer sus antecedentes psiquiátricos al completar la declaración jurada de salud ya que eran padecidos personalmente por ella desde hacía 9 años.

Concluyó que si los profesionales que atendieron a D. P. D. D. daban cuenta de que padecía de un cuadro depresivo de 9 años de evolución, caracterizado por humor depresivo, ideas de ruina, desesperanza, apatía, bajo control de los impulsos y antecedentes de intento autolítico durante los últimos dos años, el desconocimiento alegado por la actora quedaba desvirtuado.

A su entender los agravios debían rechazarse en su totalidad y confirmarse la sentencia de primera instancia.

4.- En otro orden la demandada se quejó de que la sentencia en crisis se apartara ostensiblemente, sin sustento válido y con fundamentación sólo aparente, del principio contenido en el art. 68 del CPCCN que halla su razón de ser en el hecho objetivo de la derrota y hubiera distribuido las costas en el orden causado, entendiendo que deben ser fijadas en su totalidad a cargo de la contraria.

Al contestar este agravio la actora dijo que el código de rito permitía a los magistrados apartarse del principio general cuando existieran razones lógicas y fundadas para ello.

5.- Cabe advertir que dentro de las obligaciones del usuario o beneficiario en el marco del contrato de medicina prepaga se encuentra la de efectuar en forma correcta y completa una declaración jurada sobre enfermedades preexistentes al ingresar al sistema, sin incurrir en reticencia u omisión, pues si el vínculo se celebra tomando como presupuesto un paciente sano y si éste está enfermo y conocía los síntomas de esta dolencia y no los informó, se está en presencia de un vicio en la celebración del contrato (Lorenzetti, Ricardo Luis, «La Empresa Médica», segunda edición ampliada y actualizada, Rubinzal Culzoni, Santa Fe, 2011, pág.200).

Ha de precisarse que para tener por configurado el supuesto de «falsedad de la declaración», esgrimido por la demandada en autos como motivo de la extinción del vínculo con la actora, el ordenamiento exige no sólo la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, sino la intencionalidad de la afiliada de consignar información inexacta u omitir el suministro de detalles que les fueron requeridos.

Este temperamento ha sido reafirmado por el Decreto Reglamentario 1993/2011 que en su art. 9º, inc. 2, b) prescribe que para que la empresa de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, en el supuesto de falseamiento de la declaración jurada, «deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del Código Civil y Comercial de la Nación. La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución.». Asimismo, dispone que «La Superintendencia de Servicios de Salud dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad», lo que aún no ha sido concretado.

Es decir que para la procedencia de la rescisión por parte de la empresa de medicina prepaga, no basta verificar la simple omisión de información, sino que se exige que el usuario, obrando sin la buena fe requerida, haya falseado la declaración.

La buena fe surge como un componente de carácter más bien subjetivo exigido a las partes que traban vinculaciones en orden a la formulación y concreción de algún contrato, cualquiera sea.

El art. 961 del Código Civil y Comercial de la Nación dispone: «Los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena fe. Obligan no sólo a lo que está formalmente expresado, sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor.» De esta forma, el principio de «Buena Fe» ya consagrado por el antiguo artículo 1198 del C.C., se vislumbra como iluminador de toda la vida del contrato desde su celebración hasta su extinción, comprendiendo los momentos previos, las tratativas y el tiempo post-contractual. Debe resaltarse asimismo que la «buena fe» como principio rector de las ligazones sinalagmáticas es exigida a ambas partes intervinientes en la transacción.

En el caso del asociado, su deber en la etapa precontractual de celebración del contrato, consiste en no ocultar información ni ser reticente en la declaración sobre las enfermedades pasadas o que trae consigo a la fecha de suscribir el contrato.

Ahora bien, la intencionalidad de ocultar la verdad en la declaración jurada, no puede provenir sino de un conjunto indiciario conformado por conductas externalizadas y ponderadas objetivamente, pues resulta imposible acceder al pensamiento de la declarante.

6.- Sentado lo expuesto, corresponde determinar si la conducta de la empresa demandada, consistente en haber rescindido la afiliación de la actora por falsedad en la declaración jurada, constituyó una conducta manifiestamente ilegítima o arbitraria.

En el concreto y particular caso de autos resulta de suma importancia determinar -conforme la prueba aportada a la causa- si en oportunidad de realizar la declaración jurada, la amparista actuó o no de buena fe, para luego, establecer si lo decidido por la resolución que se apela, en cuanto rechazó la demanda, resulta o no ajustada a Derecho, en consonancia con los términos de la acción entablada.

La demandada cuestionó -y fue el motivo de la rescisión del contrato- que al momento de completar la encuesta de salud nada declaró respecto de sus antecedentes psiquiátricos, a pesar de tener la posibilidad y la obligación de hacerlo (puntos 1, 14, 21 y 24).

Del análisis de las manifestaciones vertidas por las partes y las constancias acompañadas, surge que la amparista suscribió su declaración jurada de antecedentes de salud el 26 de noviembre de 2020 y contrató la cobertura de la Mutual con fecha de ingreso 1 diciembre de ese mismo año.

Con posterioridad a ello, el 14 de febrero del 2021, el Dr. Leonardo Rucci solicitó su internación en la Clínica Residencial Mendoza S.R.L. y en el pedido expresamente consignó: «paciente con cuadro depresivo e ideas de suicidio, apatía, desesperanza, bajo control de los impulsos, escaza adherencia al tratamiento. Antecedentes de intento autolítico en el curso de los últimos dos años».

Junto con esta orden se presentó el resumen de la Historia Clínica donde se indicó que ingresaba por un cuadro depresivo de 9 años de evolución.

En este mismo sentido el certificado suscripto por la Dra. Corina San Román, médica -residente psiquiatríadio cuenta de que el motivo de la internación respondía a una descompensación de su cuadro psicopatológico de base, caracterizado por ánimo depresivo, ideas de ruina y desesperanza, apatía, bajo control de impulso, y señaló:

«como antecedente de jerarquía, refiere intento autolítico hace dos años».

A la vez, cabe valorar que al demandar la actora sostuvo que previo a su afiliación no padecía el cuadro psicológico sino que éste comenzó a manifestarse a principios del año 2021 y afirmó que «(.) no existe documentación médica alguna de tratamiento o atención psicológica/psiquiátrica con anterioridad al año 2021» (ver pág. 4 de la demanda).

En relación a ello, a partir de la respuesta a la prueba informativa ofrecida por la demandada (ver pto. VII Prueba 4.a) se logró acreditar que D. P. D. D. fue atendida en ocho oportunidades por la Psicóloga Florencia Vallini durante los meses de noviembre y diciembre de 2019 (ver copia de la planilla de atenciones acompañada por Psico Red).

De este conjunto de elementos resulta válido inferir la falta de sinceramiento por parte de la demandante sobre sus condiciones de salud, las que no fueron expuestas oportunamente conforme el contrato y la ley lo exigen, por lo que la conducta de la demandada, al haber rescindido el contrato, no fue arbitraria, sino basada en una causa legalmente prevista y objetivamente comprobada, con lo que los agravios de la actora no pueden prosperar.

7.- Más allá de la posibilidad de las entidades de medicina prepaga de obtener mayor información a la proporcionada por sus afiliados o de cotejar la suministrada, el ordenamiento exige a estos últimos el deber de declarar bajo juramento aspectos que atañen a su situación de salud, cuyo conocimiento por parte de las prestadoras del servicio deviene indispensable para la justicia y equidad del vínculo y las obligaciones que asumen.

Ello en tanto que la importancia del cumplimiento responsable de esa carga impuesta a quienes pretenden beneficiarse con la cobertura de la atención médica, se advierte sin dificultad de la decisión legislativa de sancionar tan severamente el proceder en contravención a lo así dispuesto, siendo, esta conducta y la falta de pago de tres cuotas íntegras y consecutivas las únicas causales que facultan a las prestadoras a disolver las relaciones consumadas.

En otro orden de ideas, cabe señalar que la forma en la que propondré resolver no impide dejar establecido que le asiste el derecho a la amparista de solicitar nuevamente su afiliación a Mutual Federada 25 de Junio o, en su caso, de aplicar para su inclusión como beneficiaria de cualquier otra entidad prestadora del servicio de salud, pudiéndosele solicitar el justo valor diferenciado de la cuota que correspondiere (cfr. art.9 de la ley 26.682), restando advertir que en la hipótesis descripta en primer término, deberá Mutual Federada 25 de Junio arbitrar los mecanismos administrativos necesarios para resolver la nueva afiliación con la premura que exigen las circunstancias objeto de autos, y con la debida intervención de la autoridad de aplicación (art. 10 ley 26.682 y art. 10 decreto reglamentario 1993/2011).

8.- Por último, tampoco resulta atendible el agravio de la demandada relativo a la distribución de costas.

Que en lo concerniente a esta cuestión, si bien el principio general, es que la parte vencida debe pagar los gastos de la contraria, atento la naturaleza de esta acción y las particularidades reseñadas precedentemente, se justifica un apartamiento de aquél (en los términos del art. 68, 2do. párrafo, del Código de rito), imponiéndose por el orden causado.

9.- Por todo lo expuesto, habida cuenta de que la expresión de agravios no contiene argumentos suficientes para demostrar que fue equivocada la decisión adoptada, corresponde rechazar la apelación interpuesta por la accionante y confirmar la sentencia, con costas por su orden atento a la naturaleza de la cuestión debatida. Así voto.

Expediente Nro. 14.038/2021, caratulado: «D. P. D. D. c/ MUTUAL FEDERADA 25 DE JUNIO s/ AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES».

El Dr. Fernando Lorenzo Barbará dijo:

1.- Luego de haberme impuesto de la resolución venida en revisión, de los agravios contra ella expresados por ambas partes, como de sus respectivos respondes, legislación concernida, jurisprudencia aplicable al caso, constancias de la causa, y el voto precedente, tengo por ajustado al caso formular las siguientes reflexiones.

2.- Cabe señalar, en primer término, que el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga, se encuentra determinado por la Ley Nro. 26.682, el que en su artículo 10, establece: «Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.».

El artículo 9 de la ley citada, dispone: «.Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley sólo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.». El decreto 1993/2011 (modificado por el decreto 66/2019), al reglamentar este artículo, indicó que: «b) Por falsedad de la declaración jurada: Para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá poder acreditar que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 961 del CÓDIGO CIVIL Y COMERCIAL DE LA NACIÓN.

La falta de acreditación de la mala fe del usuario, determinará la ilegitimidad de la resolución. La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD dictará la normativa pertinente a fin de establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad».

2.1.- Tal como surge de los términos en que se trabó la litis, no resulta objeto de controversia que D. P. D. D., se afilió a la empresa de medicina Mutual Federada 25 de Junio, en fecha 26 de noviembre de 2020. Para ello, tuvo que presentar una declaración jurada respecto de sus condiciones de salud, en la que únicamente informó que tenía «17) Antecedentes odontológicos.SI – usa placa de relajación».

Respecto de las demás preguntas que contenía la declaración jurada, contestó: NO.

2.2.- Dos meses después, más precisamente el día 14 de febrero de 2021, ingresó a la Clínica Residencial Mendoza SRL «por un cuadro depresivo de 9 años de evolución, caracterizado por humor depresivo, ideas de ruina y desesperanza, apatía, bajo control de los impulsos, episodios de autoagresividad, antecedentes de ingesta de medicamentos.», de acuerdo a lo señalado por el profesional que la atendió, Dr. Leonardo G. Rucci – psiquiatra. El médico mencionado, citado a reconocer esa documental, se expidió en forma afirmativa sobre ella.

2.3.- La empresa de medicina prepaga, en fecha 26 de marzo de 2021, por carta documento, le solicitó a la actora que informara los motivos por los que había omitido manifestar en su declaración jurada de salud, sus antecedentes respecto al cuadro depresivo de nueve años de evolución. La actora, el día 29 de ese mes y año, negó que hubiera ocultado alguna patología para lograr su ingreso a Mutual Federada 25 de Junio.

La demandada dispuso la expulsión de D. P. D. D. a partir del 01 de mayo de 2021, en razón de «haberse encuadrado su conducta en no haber declarado su patología al suscribir su declaración de antecedentes de salud, artículo 10 inciso e) de la ley 20.231. asimismo resolvemos la relación jurídica con fundamento en el art. 9 de la ley 26.682, Art. 9 2 b) del decreto 66/2019 y el art. 180 CCyCN».

3.- En base a lo expuesto, cabría entender que la actora ocultó información. Mas sin embargo, considero que corresponde evaluar las circunstancias particulares y específicas del caso.

3.1.- Considero conveniente a los fines que nos ocupan, recordar que nuestro máximo tribunal, ha sostenido: «Que los usuarios y consumidores son sujetos particularmente vulnerables a los que el constituyente decidió proteger de modo especial, y por lo tanto no corresponde exigirles la diligencia de quien celebra un contrato comercial» (Fallos 331:819 ).

3.2.- Por otra parte, es dable señalar que la ley Nro. 26.657 – Derecho a la Protección de la Salud Mental, en su artículo 6, establece: «Los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la presente ley». En esa inteligencia, el artículo 7 de la citada norma, dispone: «El Estado reconoce a las personas con padecimiento mental los siguientes derechos: a) Derecho a recibir atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de su salud».

3.3.- Otras normas a tener en cuenta para revisar el fallos en crisis, vienen dadas por el Título III – Contratos de Consumo – Capítulo 1, artículo 1094 del CCyC, que establece: «Interpretación y prelación normativa. Las normas que regulan las relaciones de consumo deben ser aplicadas e interpretadas conforme con el principio de protección del consumidor y el de acceso al consumo sustentable. En caso de duda sobre la interpretación de este Código o las leyes especiales, prevalece la más favorable al consumidor». A su vez, el artículo 1095 del citado cuerpo legal dispone: «Interpretación del contrato de consumo. El contrato se interpreta en el sentido más favorable para el consumidor. Cuando existen dudas sobre los alcances de su obligación, se adopta la que sea menos gravosa».

3.3.1.- Tiene dicho la doctrina que: «De ambas normas emerge la preeminencia del principio in dubio pro consumidor, que deriva de una exigencia de justicia que impone que en aquellas situaciones en las que se enfrentan las prerrogativas de un sujeto profesional con las de otro inexperto, resulta necesario establecer vínculos equilibrados que contribuyan a la paz social. Es que éste, al igual que los restantes principios del derecho del consumidor trascienden el mercado en general, adquiriendo una dimensión social e interés público, ya que se trata de una normativa destinada a regular actividades que involucran al conjunto de la sociedad (cfr. Junyent Bas, Francisco – Meza, Mariana Inés, comentario al art. 1094, «Código Civil y Comercial de la Nación comentado. 2da Edición, actualizada y ampliada», t. III, Director: Curá, José María, La Ley, Buenos Aires, 2016, p. 951). No debe pasarse por alto que la incorporación del derecho del consumidor al CCivCom importó la elevación de la jerarquía de este sistema normativo especial, obligando a un mayor compromiso de los operadores jurídicos en su aplicación, lo cual dota al sistema consumeril de mayor eficacia (cfr. Stiglitz, Gabriel, «Derecho del consumidor.

Problemática general del régimen de defensa del consumidor», Directores: Stiglitz Gabriel y Álvarez Larrondo, Federico, Ed. Hammurabi, Buenos Aires, 2013, ps. 96/97)» (Cámara Civil y Comercial Federal – Sala III. Causa nº 5125/2019 «M., F. Y OTRO c/ OSDE s/ AMPARO DE SALUD», de fecha 13 de agosto de 2020).

3.4.- Enfatizo entonces ahora el padecimiento concreto y puntual de la actora, esto es, una inequívoca problemática mental o psiquiátrica, nota ésta que me obliga a preguntarme si será lo mismo haber ocultado, por ejemplo, la quebradura de algún hueso o la caída del cabello, que el cuadro que experimenta la actora. Y también si será asimilable que algo oculte quien ningún problema mental padece a que lo haga una persona aquejada de éste.

Naturalmente que mis preguntas son claramente retóricas, desde que su formulación implica ya una respuesta.

Seguramente podrá decirse que la ley no efectúa distinción alguna en el sentido que avizoro y que no debemos distinguir nosotros donde la ley no lo hace, pero ya en la primera materia de la carrera, quienes la cursamos entonces en la Facultad de Derecho de Rosario, aprendimos que ese sabio y ancestral adagio tiene sus excepciones, como por ejemplo en la interpretación del artículo 171 del Código Penal que no refiere al secuestro extorsivo de cualquier «cadáver», sino que éste debe ser de humano para que el tipo penal se configure (Goldschmidt, Werner en: «Introducción Filosófica al Derecho», Depalma, Buenos Aires, 1983, sexta edición, página 256).

Mucho antes desde la filosofía general había formulado un pensamiento particularizador de respuestas jurisdiccionales, tal como lo revela el párrafo de Aristóteles al tratar de la equidad en una sus célebres obras: «. la ley, cualquiera que sea, es de carácter universal; y de las cosas particulares no se puede hablar ni tratar perfectamente de un modo universal» («Ética a Nicómaco», Capítulo X del Libro Quinto).

Luego, en la nota 21 del mismo Libro, consignó: «La ley en tanto universal no prevé los casos particulares y la singularidad de éstos, aunque de esto trate la materia y objeto de su deliberación. Para ello, el juez debe interpretar; la interpretación de la ley es el proceso por el cual lo singular del caso se vincula con lo universal de la ley, si acaso no lo prevé, entonces es un error del legislador». Más adelante y en la misma obra sostuvo el insigne filósofo: «Allí donde no alcanza el legislador y yerra al simplificar, entonces está bien -puntualizó- corregir la omisión, aquello que el legislador mismo habría dicho si hubiera estado allí y habría hecho constar en la ley si hubiera sabido».

Aclaro ahora que recientemente en una causa similar a la presente voté por confirmar la sentencia que había convalidado la resolución contractual unilateral de la prepaga (Acuerdo de fecha 02 de marzo de 2022, dictado en el expediente n° FRO 25940/2020 caratulado «LINGIARDI, Loreley Melina c/ ACA Salud Cooperativa Prestaciones Servicios Médicos s/ Amparo Ley 16.986»), mas no se trató entonces de una afiliada con los padecimientos de D. P. D. D.

4.- En función de lo hasta aquí expuesto, considero que la expulsión de la actora por parte de la prepaga no se ajustó a Derecho y comprometió su salud física y mental, tutelada por derechos reconocidos por los pactos internacionales (artículo 25, inciso 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y artículo 12, incisos 1 y 2, apartado d.-, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), que tienen jerarquía constitucional (artículo 75, inciso 22).

4.1.- En definitiva y en función de las razones precedentes es que propongo al Acuerdo admitir el recurso de apelación interpuesto por la actora y ordenar a la empresa de medicina prepaga que proceda a la re afiliación de D. P. D. D., en iguales condiciones a las que contrató oportunamente, con más el diferencial de cuota por enfermedad preexistente, que deberá establecer la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación (artículo 10 del decreto 1993/2011 y su modificatorio), calculado desde que se afilió a Mutual Federada 25 de Junio.

5.- La demandada se agravió de que se hayan impuesto las costas de primera instancia por su orden.Al respecto coincido con el voto precedente en cuanto a confirmar el régimen de primera instancia y también fijar de idéntico modo las esta instancia, habida cuenta de las peculiaridades del caso antes referidas que han motivado el sentido de mí voto.

6.- En cuanto a los honorarios de los profesionales por su trabajo ante este Tribunal, cabrá fijarlos en el treinta por ciento (%) de los que se les regule en primera instancia. Es mi voto.

El Dr. Aníbal Pineda adhirió al voto del Dr. José Guillermo Toledo.

Atento al resultado del Acuerdo que antecede:

SE RESUELVE:

I) Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la actora. II) Confirmar la sentencia del 10 de diciembre de 2021, en lo que fue materia de agravios. III) Distribuir las costas en el orden causado (art. 68 párrafo segundo C.P.C.C.N). IV) Regular los honorarios de los profesionales actuantes por la actora ante la alzada en el (%) de lo que respectivamente se le fije en primera instancia. Insertar, hacer saber, comunicar en la forma dispuesta por Acordada nº 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devolver los autos al Juzgado de origen.-

JOSÉ GUILLERMO TOLEDO

JUEZ DE CÁMARA

ANÍBAL PINEDA

JUEZ DE CÁMARA

FERNANDO LORENZO BARBARÁ

JUEZ DE CÁMARA

(en disidencia)

Ante mí

Eleonora Pelozzi

Secretaria de Cámara

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