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#Fallos Cirugía ocular: Una obra social debe cubrir los costos de la cirugía tendiente a implantar lentes oculares a quien padece miopía y astigmatismo elevados, cuyo espesor de córnea impide la corrección con láser

Partes: L. G. A. c/ Obra Social Unión Personal s/ prestaciones quirúrgicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata

Fecha: 19-ene-2022

Cita: MJ-JU-M-135784-AR | MJJ135784 | MJJ135784

Cobertura de los costos de la cirugía tendiente a implantar lentes oculares a quien padece miopía y astigmatismo elevados, cuyo espesor de córnea impide la corrección con láser.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la demanda de amparo incoada contra una obra social, tendiente a la cobertura del costo de una cirugía refractiva con implante de lentes en ambos ojos, si la patología que presenta el afiliado -miopía y astigmatismo elevados, con espesor de córnea que impide la corrección con láser- torna necesaria y conveniente dicha la cirugía, por lo que la negativa de cobertura ha hecho incurrir a la entidad demandada en un accionar arbitrario, poniendo en riesgo el derecho y la salud del amparista, máxime si en el escrito de apelación aquélla sólo opuso argumentos negativos que no desplazan la probidad del tratamiento ni implican la conveniencia cierta de que exista otro medio de asistencia, porque durante el pleito no propuso consultor o perito técnico para corroborar dicho padecimiento, ni se sugirió ni ofreció cobertura de otras técnicas adecuadas ni eficaces a las necesidades de la parte actora.

2.-Al juzgar la acción de amparo incoada contra una obra social, tendiente a la cobertura del costo de una cirugía refractiva con implante de lentes en ambos ojos del afiliado que padece miopía y astigmatismo elevados, con espesor de córnea que impide la corrección con láser, debe tenerse presente que se encuentran en juego intereses vitales y superiores a tutelar, como las prerrogativas constitucionales que hacen al derecho a la vida, a la salud en su sentido más amplio y al desarrollo de la persona en la máxima medida posible, sin olvidar el criterio que ha considerado al Programa Médico Obligatorio, para los requerimientos de los afiliados frente a sus prestadoras, como un ‘piso’ y no un ‘techo’.

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3.-Debe entenderse que la falta de inclusión de un tratamiento en la cobertura de salud no importa su lógica exclusión, ya que de lo contrario se vería frustrado el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico al tiempo de fijarse los términos de dicha cobertura, toda vez que se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico-asistenciales

4.-Si bien las obras sociales se encuentran sujetas al marco normativo de regulación de su actividad y el Programa Médico Obligatorio establece las prestaciones básicas esenciales e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades que deben garantizar los agentes del Seguro de Salud a sus usuarios, conteniendo las prestaciones médicas a que tiene derecho todo beneficiario, el hecho de que determinada prestación no se encuentre contemplada en el citado programa no resulta, de por sí, causa suficiente para eximir al agente de su obligación de prestar un adecuado servicio de salud.

5.-El derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes revisten siempre condición instrumental

6.-El derecho a la vida -no sólo a la vida, sino también a una buena calidad de vida y, por consiguiente, a una adecuada atención médica- asume un papel central en la sistemática de los Derechos Humanos, ya que tiene por contenido un bien humano más básico que todo el resto, pues resulta ser la condición necesaria, primera y más fundamental para la realización de los otros bienes; por otra parte, tiene como objeto a la misma existencia sustancial del hombre, que es el sustrato en el que inhieren las restantes perfecciones humanas existencialmente no autónomas

7.-En los amparos instados contra agentes del Seguro de Salud ante la negativa de la cobertura de prestaciones asistenciales, las circunstancias de que la prestación no esté contemplada en el Programa Médico Obligatorio y de que existan diferencias interpretativas y jurisprudenciales con relación a la cobertura por sobre los límites establecidos en dicho programa no bastan para eximir, a la parte accionada, de la imposición de costas, si su actitud respecto del reclamo del amparista ha sido de total desatención a las necesidades del mismo y a su estado de salud, constituyendo tal conducta un accionar arbitrario e ilegítimo que originó la promoción de la acción en cuestión.

Fallo:

En la ciudad de Mar del Plata, a los días del mes de enero del año 2022, reunidos en acuerdo los Sres. Jueces de la Excma.

Cámara Federal de Apelaciones de Mar del Plata, avocados al análisis de los autos caratulados: «L., G. A. c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL s/ PRESTACIONES QUIRÚRGICAS», Expediente Nº 8697/2021, en trámite por ante el Juzgado Federal Nº 2, Secretaria Nº 1de esta ciudad. El orden de votacion es el siguiente: Dr. Alejandro O.

Tazza, Dr. Eduardo P. Jiménez. Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N.- El Dr. Tazza dijo:

I. Llegan los autos a esta Alzada con motivo del recurso de apelación deducido por la demandada, en oposición a la sentencia de fecha 12/11/2021, la cual acoge la acción de amparo promovida en contra de UNIÓN PERSONAL y en consecuencia, ordena que le provea al amparista la cobertura para la realización cirugía refractiva con implante de lio (lente intraocular) de cámara posterior icl staar torico en ojo derecho e izquierdo, con más lente icl staar torico ojo derecho e izquierdo, todo ello en un 100% a su cargo.

Los agravios del recurso interpuesto por la demandada lucen expresados en la memoria presentada con fecha 16/11/2021, en primer lugar plantea que nunca rechazó la cobertura de la cirugía pretendida, sino que se informó que los lentes no poseen cobertura conforme el plan del afiliado y que se trata de una prestación excluida del menú prestacional.Aduna que la práctica no se encuentra convenida con el prestador solicitado.

Cita jurisprudencia que considera aplicable al caso de marras.

Agrega que al no tratarse de una práctica convenida con la Clínica Privada de Ojos debe establecerse un límite de cobertura.

Por último, apela los emolumentos regulados a la letrada de la contraria, formula reserva del caso federal y peticiona se revoque la sentencia con costas en el orden causado.

Concedido el recurso y conferido el traslado correspondiente, el mismo fue contestado por el amparista y encontrándose la causa en condiciones de resolver con el llamamiento de autos para dictar sentencia decretado con fecha 18/01/2022 es que procedo a abocarme al conocimiento de los aspectos litigiosos tal como ha quedado trabada la litis.

II. Previo a comenzar con el desarrollo de las cuestiones propuestas a revisión por parte de esta Alzada, he de señalar que sólo atenderé en el presente voto aquellos planteos que sean considerados esenciales a los fines de la resolución del litigio. Cabe aquí recordar, por ello, que los jueces no están obligados a considerar todos y cada uno de los pedidos de las partes recurrentes, pues basta que lo hagan respecto de aquellos considerados esenciales y decisivos para el fallo de la causa.

En este sentido, ha sido nuestra Corte Suprema de Justicia quien ha sentado la doctrina según la cual los jueces no están obligados a ponderar una por una y exhaustivamente todas las pruebas agregadas a la causa sino sólo aquellas estimadas conducentes para fundar sus conclusiones, ni a analizar todas las cuestiones y argumentos utilizados que a su juicio no sean decisivos (ver LL 144 p. 611, 27.641-S; LL 145 p. 346; LL 148 p.692, 29.625-S; Fallos 296:445; 297:333 entre otros).

Tratándose el presente de un amparo en materia de salud, conviene recordar de manera preliminar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que «el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, y es el primero de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional, desde que el hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su carácter trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes revisten siempre condición instrumental» (doctrina de Fallos 323:3229 , 325:292 , entre otros).

El derecho a la vida -no sólo a la vida sino también a una buena calidad de vida y por consiguiente a una adecuada atención médicaasume un papel central en la sistemática de los derechos humanos, ya que tiene por contenido un bien humano más básico que todo el resto, pues resulta ser la condición necesaria, primera y más fundamental para la realización de los otros bienes; por otra parte, tiene como objeto a la misma existencia sustancial del hombre, que es el sustrato en el que inhieren las restantes perfecciones humanas existencialmente no autónomas (CFAMDP; «López, Andrea I. c/ OSECAC s/ amparo»; sentencia registrada al T° XXVIII F° 5646 del libro de Sentencias).

El mentado derecho no se limita exclusivamente a vivir, sino a hacerlo en forma digna y con calidad de vida como criterio dinámico que se expande al ritmo del desarrollo científico (Lovece, Graciela «Los nuevos derechos y la teoría general de la reparación de daños» en Ghersi, Carlos, «Teoría general de la reparación de daños», 3° ed., Ed.Astrea, Buenos Aires, 2003).

En tal orden de ideas, Alberto Chartzman Birenbaum sostuvo que «El estudio del derecho a la salud no tiene sentido, emancipándolo de la vida. La salud representa un delicado equilibrio que garantiza la continuidad de la vida. El derecho a la vida no abarca sólo un período, sino toda la vida» (Chartzman Birenbaum, Alberto (30-08-2007). «Una visión holística del derecho a la salud y la política de gestión»).

Por lo tanto, considero que dada la importancia y la jerarquía constitucional del cúmulo de derechos involucrados, debo recurrir en el caso en concreto a principios jurídicos superiores y superadores y no detenerme en la cuestión puramente normativa. En efecto, si bien la entidad demandada se encuentra sujeta al marco normativo de regulación de las obras sociales, y que el PMO establece las prestaciones básicas esenciales e imprescindibles para la preservación de la vida y la atención de las enfermedades que deben garantizar los Agentes del Seguro de Salud a sus usuarios conteniendo las prestaciones médicas a que tiene derecho todo beneficiario, el hecho que la prestación no se encuentre contemplada en el Programa Médico Obligatorio, no resulta de por sí causa suficiente para eximir a la demandada de su obligación de prestar un adecuado servicio de salud.

Teniendo en cuenta todo lo anterior, resulta innegable que la arbitrariedad o ilegalidad manifiesta surge de la interpretación que realiza UNIÓN PERSONAL de la normativa vigente, y que, en orden de garantizar la tutela de los derechos constitucionales mencionados, la interpretación del ordenamiento positivo debe informarse y conformarse con los principios jurídicos que emanan de la Constitución Nacional.En este caso en particular se encuentran en juego intereses vitales y superiores a tutelar, como lo son las prerrogativas constitucionales que hacen al derecho a la vida, a la salud en su sentido más amplio, al desarrollo de la persona en la máxima medida posible.

Ello sin olvidar el criterio ya asentado de esta Alzada, que ha considerado al PMO como un «piso» y no un «techo» prestacional, para los requerimientos de los afiliados frente a sus prestadoras.

Bien ha señalado aquí el adecuado rumbo nuestro más alto tribunal de justicia, cuando expresó que «(.) el derecho a obtener conveniente y oportuna asistencia sanitaria, se vería frustrado si se aceptara que la falta de inclusión de un tratamiento no importa su lógica exclusión en la cobertura, siendo inadmisible la referencia histórica al estado del conocimiento médico al tiempo de fijarse los términos de dicha cobertura, toda vez que se traduciría en la privación de los adelantos terapéuticos que el progreso científico incorpora al campo de las prestaciones médico-asistenciales» (Cfr. CSJN Fallos 325:677 , reiterado al fallar los obrados «Dulic c/CEMIC s/Amparo» el 29/04/2014, 254:2011).

Igualmente, este estándar ya había sido adelantado por la Corte Suprema de Justicia, al indicar que «(.) el derecho a la salud se encuentra íntimamente relacionado con el derecho a la vida» agregando que «(.) es por ello que los anexos del PMO deben interpretarse en razonable armonía con el Art. 1 del Dec.486/2002 – aún en el marco de emergencia sanitaria – que garantiza el acceso a los bienes y servicios básicos para la conservación de la salud» (Cfr.

Autos «Reynoso Nilda c/INSSJ y P», del 16/05/2006, Fallos 329:1638 ).

Por otro lado, luego de haber realizado un pormenorizado análisis de las constancias de la causa me encuentro en condiciones de afirmar que el amparista ha logrado demostrar en el expediente que se encuentra afiliado a la demandada, la patología que presenta, así como la necesidad y la conveniencia de la cirugía. En efecto, del certificado médico de fecha 04/06/2021 surge que el amparista «presenta miopía y astigmatismo elevada en ambos ojos». De acuerdo a los estudios realizados «se sugiere realizar, en ambos ojos la cirugía refractiva con implante de lente intraocular de Cámara Posterior ICL STAAR TORICO, para corregir ambos diagnósticos por ser esta técnica quirúrgica, la técnica que permite la corrección total, dado que la córnea por espesor insuficiente, no cumple parámetro para su corrección con laser «.

En el marco de todo lo referido anteriormente encuentro que UNIÓN PERSONAL al negar la cobertura de la prestación requerida, ha incurrido en un accionar arbitrario poniendo en riesgo el derecho y la salud misma del amparista. Además, la demandada en el escrito recursivo, sólo opuso argumentos negativos que no desplazan la probidad del tratamiento ni implican la conveniencia cierta de que exista otro medio de asistencia, porque el agente de salud accionado no propuso un consultor o perito técnico con el objeto de corroborar el padecimiento de la amparista, ni tampoco ha sugerido u ofrecido la cobertura de otras que sean adecuadas y eficaces a las necesidades del amparista.

En cuanto a las costas de ambas instancias, he de manifestar que no encuentro en el sub lite circunstancia alguna que permita o amerite el apartamiento del principio general en la materia.En efecto, entiendo que las circunstancias de que la prestación no se encuentre contemplada en el Programa Médico Obligatorio y que existen diferencias interpretativas y jurisprudenciales en relación a la cobertura por sobre los límites establecidos en el PMO, no bastan para eximir a la accionada de la imposición de costas, habida cuenta que la actitud de la accionada respecto del reclamo del amparista ha sido de total desatención a las necesidades de la misma y a su estado de salud, constituyendo tal conducta un arbitrario e ilegitimo accionar por parte de la demandada, lo que originó la promoción de la presente acción.

En cuanto al agravio relativo al prestador, tampoco puede prosperar el argumento de la demandada de falta de convenio de la prestación, toda vez que el amparista logró acreditar que se atendía la clínica la cual es prestadora de la demandada, y a su vez que existe una relación médico-paciente documentada.

IV. Ha recurrido asimismo la requerida en Autos, la regulación de Honorarios Profesionales efectuada a la Dra. Martínez en sentencia la cual asciende a la suma de 26 U.M.A.

Aun así, debo expresar que, valorando las labores profesionales realizadas por la profesional en cuestión, su extensión y resultado, como así también la complejidad e importancia del juicio, teniendo en cuenta el motivo, calidad jurídica del trabajo, la trascendencia del pleito, el tiempo empleado en la solución del litigio, y que las presentes actuaciones carecen de monto que pueda ser considerado como base arancelaria, en virtud de encuadrarse dentro de lo dispuesto en los arts. 2 y ccs., de la Ley 27.423, corresponde desestimar el recurso intentado y confirmar los emolumentos recurridos.

V. Por último, atento el estado de autos y las labores realizadas por las letradas Martínez y Gardeazabal ante esta instancia, conforme lo establecido en el art. 30 de la ley 27.423, corresponde regular emolumentos de Alzada, tomándose como base arancelaria los honorarios de primera instancia, los cuales ascienden a 26 y 20 U.M.A.respectivamente.- Finalmente, se deja constancia que la presente regulación de honorarios se halla condicionada a que los profesionales intervinientes no se encuentren incluidos en el marco de lo previsto por el art. 2 de la ley 27.423.

VI. Por todo lo expuesto, propongo al Acuerdo: 1°) confirmar la resolución, en cuanto fue materia de agravio y apelación, 2°) imponer las costas de Alzada al apelante vencido en virtud del principio general en la materia (art. 14 de la ley 16.986), 3º) regular los emolumentos de la Dra. Claudia Andrea Martínez, en la suma de ($.) [equivalentes a . U.M.A., conforme Ac. 28/2021 de la C.S.J.N.; art. 51 ley 27.423] y los de la Dra. Rebeca Andrea Gardeazabal en la suma de ($.) [equivalentes a . U.M.A., conforme Ac. 28/2021 de la C.S.J.N.; art. 51 ley 27.423], todo ello con más los aportes previsionales, e IVA en caso de revestir la calidad de responsable inscriptos (art. 30 de la ley 27.423).

Tal es mi voto.

El Dr. Jiménez dijo:

Por compartir los fundamentos expresados en su voto, adhiero a la propuesta del Dr. Tazza.

Mar del Plata, de enero de 2022.

VISTOS:

Estos autos caratulados: «L., G. A. c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL s/ PRESTACIONES QUIRÚRGICAS», Expediente Nº 8697/2021, en trámite por ante el Juzgado Federal Nº 2, Secretaria Nº 1 de esta ciudad y lo que surge del Acuerdo que antecede; SE RESUELVE:

1°) confirmar la resolución, en cuanto fue materia de agravio y apelación; 2°) imponer las costas de Alzada al apelante vencido en virtud del principio general en la materia (art. 14 de la ley 16.986); 3º) regular los emolumentos de la Dra. Claudia Andrea Martínez, en la suma de ($.) [equivalentes a . U.M.A., conforme Ac. 28/2021 de la C.S.J.N.; art. 51 ley 27.423] y los de la Dra. Rebeca Andrea Gardeazabal en la suma de ($.) [equivalentes a . U.M.A., conforme Ac. 28/2021 de la C.S.J.N.; art. 51 ley 27.423], todo ello con más los aportes previsionales, e IVA en caso de revestir la calidad de responsable inscriptos (art. 30 de la ley 27.423).

REGÍSTRESE. NOTIFÍQUESE. DEVUÉLVASE.

Se deja constancia que se encuentra vacante el cargo del tercer integrante de este Tribunal a los fines del art. 109 del R.J.N.- En se notificó electronicamente a las partes, conforme lo ordenado en la resolución que antecede. Conste.-

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