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#Fallos Salud: La cancelación de la afiliación con fundamento en la falta de declaración del estado de gravidez al afiliarse a la prepaga, es excesiva en función de los derechos de la mujer y del niño por nacer

Partes: F. A. M. c/ Prevención Salud S.A. Medicina Prepaga (Sancor Cooperativa de Seguros Ltda.) s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Sala/Juzgado: II

Fecha: 29-dic-2021

Cita: MJ-JU-M-135615-AR | MJJ135615 | MJJ135615

La cancelación de la afiliación con fundamento en la falta de declaración del estado de gravidez al afiliarse a la prepaga es excesiva en función de los derechos en juego.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que dispuso la continuidad de la afiliación dela actora y de sus hijos menores, y la cobertura de todo lo concerniente al embarazo que cursaba, porque la cancelación de la afiliación con fundamento en la falta de declaración del estado de gravidez al momento de afiliarse aparece, al menos, como excesiva en función de los derechos en juego de la mujer y del niño por nacer, y, entonces, la rescisión del contrato configura un ejercicio abusivo y desigual de la prepaga al no otorgar al afiliado la misma oportunidad de regularización que confiere en el caso de falta de pago (doct. art. 9 , Ley 26.682; art. 9, Dec. 1993/2011 ).

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2.-La cancelación de la incorporación de la actora como afiliada por haber omitido declarar su embarazo al momento de afiliarse a la empresa de medicina prepaga resulta reprochable y excede los límites impuestos por el orden público (de la protección de la salud) y de la buena fe, a lo cual se suma la circunstancia de que la referida rescisión implica una total desprotección de la afiliada (art. 10 , Ley 26.682; art. 10, Dec. 1993/2011; Res. Superintendencia de Servicios de Salud 2840/2013 y 389/2014 ).

Fallo:

San Martín, 29 de diciembre de 2021.

VISTOS Y CONSIDERANDO:

I.- Llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la accionada contra la sentencia de fecha 02/07/2021, en la cual el Sr. Juez «a quo» hizo lugar a la demanda promovida por la Sra. A. M. F., y ordenó a Prevención Salud S.A. Medicina Prepaga (Sancor Cooperativa de Seguros Ltda.)la continuidad de la afiliación dela actora y de sus hijos menores, y la cobertura de todo lo concerniente al embarazo que cursaba.

Para así decidir, tuvo en cuenta que la Sra. F. se afilió a la accionada en junio de 2020, y que en ese momento no declaró estar embarazada.

Agregó que, frente a ciertos estudios médicos que realizó la actora, la demandada le informó el 01/10/2020 que cancelaba su afiliación por falseamiento en la declaración jurada.

Consideró que, más allá que no se había informado la gestación, la contraria había dado de baja a todo el grupo familiar, en presunción de que hubo una omisión voluntaria en la declaración jurada, situación que no pasaba de ser la posición de una de las partes del contrato, sobre quien pesaba la carga de probarlo.

Entendió que, no existían suficientes elementos de convicción que evidenciaran en forma palmaria la mala fe de la declarante sobre el conocimiento de su estado gestacional previo a la firma de la declaración jurada.

Por último, sostuvo que se presentaba como abusiva la conducta asumida por la demandada al pretender rescindir sin más la incorporación de la amparista y sus hijos a su nómina, sin perder de vista que la relación jurídica que vinculó a las partes se plasmó mediante un contrato de adhesión.

Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida.

II.- Se agravió la recurrente, entendiendo que no había violado norma alguna de todo el sistema regulatorio vigente, ni dictado acto que, por acción u omisión, pudiera ser considerado violatorio de los derechos delamparista.

Expuso que, no existió negativa alguna de su parte de otorgar la afiliación, sino que la actora tenía que solicitar una nueva alta con la debida denuncia de sus patologías a fin de que su mandante pudiera hacer valer su derecho de requerir el valor diferencial por ante la SSSalud.

Alegó que, el Estado Nacional reglamentó el ejercicio de las empresas de medicina prepaga a través de la ley 26.682 y que, no habiéndose solicitado su inconstitucionalidad mantenía plena vigencia, aplicabilidad, juridicidad y no podía ser atacada.

Reiteró que, no hubo negativa de afiliación sino que la actora fue dada de baja por falseamiento de su declaración jurada de salud, por la patología preexistente que padecía y se quejó que se hubiera ordenado el alta de la afiliación de los amparistas y por cautelar la realización de la cirugía lo cual era, a su criterio, una lógica consecuencia de la preexistencia.

Se agravió al entender que nunca negó la afiliación, resaltando que el problema era que el actor no quería abonar una cuota previsional que se encuentra prevista en la ley.

Arguyó que, de la propia causa surgía que tenía una edad de gestación de 7 semanas, por lo que mal pudo haber tenido una menstruación 15 días antes de su ingreso, por ello consideró, que la sentencia resultaba contradictoria.

Expresó que, la voluntad de incorporarse como afiliado por una persona era insuficiente para que existiera obligacioñ alguna entre las partes, mientras no se aceptara su propuesta, pues hasta entonces no existía vínculo alguno, ya que faltaba el concurso de voluntades, y manifestó que la propia ley de medicina privada en su Art.10 preveía el cobro de una cuota adicional por enfermedades preexistentes sobre la base de su declaracioñ jurada.

Se quejó además, de que no se fijara la cuota por preexistencia, y que se dispusiera la afiliación sin el pago de un adicional, como lo establecía la ley.

Finalmente, apeló la condena en costas e hizo reserva del caso federal.

III.- En primer lugar, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289 , entre otros; este Tribunal, sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).

IV.- Ello aclarado, no puede soslayarse, que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida misma de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; también en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 12; en el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4 y 5) y en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos(Art.6,Inc. 1), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad publica de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339 ).

A su vez, es dable recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art.3° previó que esos organismos destinaren sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijó como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud que tendiesen a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también estableció que tales prestaciones asegurasen, a los beneficiarios, servicios «suficientes y oportunos» (Arts. 2 y 27).

Las leyes 24.754 y 26.682, dispusieron que incluso las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura medico asistencial las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones.

Por otro lado, la ley 26.682 tuvo por objeto establecer el regimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercializaban los Agentes del Seguro de Salud contemplados en la leyes 23.660 y 23.661 (Art. 1).

Asimismo, el Art. 9 autorizó a las entidades de medicina prepaga a rescindir el contrato con el usuario cuando este ultimo hubiera falseado la declaración jurada. También, previó que las enfermedades preexistentes solamente podían establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no servían como criterio de rechazo de la admisión.

Ademas, dispuso que la Autoridad de Aplicacion autorizaría valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades preexistentes, de acuerdo lo que estableciera la reglamentación (Art. 10).

De este modo, el Decreto Reglamentario N° 1993/2011, estableció que las empresas de medicina prepaga definidas en el Art. 2 de la ley 26.682, las obras sociales comprendidas en el Art.1 de la ley 23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhirieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de la Salud, regulado en la ley 23.661, quedaban expresamente incluidas en la ley 26.682.

Por su parte, el Art. 10 señaló que «la Superintendencia de Servicios de Salud establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción «.

De esta manera, se facultó a dicha entidad a autorizar los valores diferenciales para las prestaciones de carácter temporario debidamente justificados y la duración del período de pago de la cuota diferencial.

También, instituyó que la autoridad de aplicación autorizaría los valores diferenciados para las patologías de carácter crónico y de alto costo, estableciendo los plazos de preexistencia para los casos de patologías de carácter temporario, crónico y alto costo, y que una vez vencido dicho término, los agentes de salud no podrían acogerse a la falsedad de la declaración jurada por parte de los usuarios.

V.- En el «sub examine» la Sra. A. M. F., inició la presente acción a fin de que se condenara a la demandada a retrotraer la arbitraria baja de su afiliación y grupo familiar (sus dos hijos menores) y a proveer la cobertura integral (100%) del embarazo que cursaba (vid escrito de demanda digital, Punto 1.OBJETO).

Del relato de los hechos del escrito inicial se desprende que habiendo tomado conocimiento, a mediados del mes de julio de 2020, que se encontraba embarazada solicitó un turno para realizar un Scan fetal, y que la contraria le informó, telefónicamente, que el estudio había sido rechazado y que procederían a darle de baja como afiliada.

Por otra parte, fueron agregadas la solicitud de afiliación de fecha 22/06/2020, en la cual la actora consignó que la fecha de su última menstruación fue el 05/06/2020, y la carta documento enviada el 01/10/2020 por la demandada comunicando la baja de la Sra. F. y su grupo familiar, como consecuencia de la nulidad del contrato celebrado por no haber consignado en la declaración jurada que se encontraba cursando un embarazo de al menos 7 semanas de gestación al tiempo de la afiliación.

Asimismo, surge del certificado de fecha 18/08/2020, suscripto por el Dr. Walter R. Zaldue – ginecólogo y obstetra-, «FUM incierta» y que la actora cursaba un embarazo de 13,5 semanas con fecha probable de parto para el día 18/02/2021.

A su turno, el Sr. juez de grado dictó una medida cautelar, y ordenó a Prevención Salud Medicina Prepaga- Sancor Cooperativa de Seguros Ltda., que procediera a la reafiliación de la Sra. A. M. F. y de su grupo familia r y a la cobertura de todo lo concerniente al embarazo (vid resolución del 11/11/2020).

VI.- Sentado ello, la controversia en autos gira en torno a determinar si al momento de la firma de la solicitud de afiliación y la correspondiente declaración jurada de antecedentes de salud la Sra.F., quien había declarado que la fecha de su última menstruación había sido el 05/06/2020, tenía conocimiento que estaba embarazada.

Ahora bien, del estudio realizado en fecha 05/10/2020 en la «Fundación Hospitalaria» de «Ecografía Obstétrica con Scan Fetal Detallado», se desprende que la última fecha de menstruación databa del 10/05/2020, lo cual se condice con lo referido por el profesional tratante en cuanto a que al 18/08/2020 la Sra. F. cursaba un embarazo de 13,5 semanas aproximadamente.

Más aún, cuando la propia amparista manifestó que era «probable» que al momento de la firma de la Declaración Jurada estaba cursando un embarazo de 4 semanas.

En tal contexto, al fundar sus agravios ante esta Alzada la demandada sostuvo que nunca negó la afiliación, resaltando que el problema era que la actora no quería abonar una cuota previsional que se encontraba prevista en la ley.

Así, teniendo en cuenta las constancias acompañadas si bien aparecería como razonable que al tomar conocimiento del estado de gravidez de la Sra. F., la apelante decidiera cobrar una cuota adicional y determinar su diferencial, no puede soslayarse que al enviar la carta documento de fecha 01/10/2020 la misma le comunicó «su baja y la de su grupo familiar como afiliados a nuestra empresa, como consecuencia de la nulidad del contrato celebrado».

Por otra parte, no huelga remarcar, que si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga puede representar determinados rasgos mercantiles, en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (Fallos:330:3725).

En tal sentido, se ha de considerar que la ley de Defensa del Consumidor dispone que los «servicios (.) cuya utilización pueda suponer un riesgo para la salud o la integridad física de los consumidores o usuarios, deben comercializarse observando los mecanismos (.) razonables para garantizar la seguridad de los mismos». Y en tal sentido, no debe perderse de vista que un contrato de adhesión [o reglamentario, estatutario, etc.], debe interpretarse en la clave del «in dubio pro usuario» [es decir, para «la protección de su salud»], en razón de la posición dominante del demandado. En función de ello, toda autoridad [la judicial, en la especie] debe proveer a la «protección de [.] la libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno» [doct. arts. 14 bis, 28, 42, párr. 1), Const. Nacional; arts. 3, 6, 37, 38, ley 24.240; Fallos, 324:677 ].

En virtud de tales índices, como fuera referido la cancelación de la afiliación aparece, al menos, como excesiva en función de los derechos en juego de la mujer y del niño por nacer, por lo que, la rescisión del contrato configura un ejercicio abusivo y desigual de la prepaga al no otorgar al afiliado la misma oportunidad de regularización que confiere en el caso de falta de pago [doct. art. 9, ley 26.682; art. 9, decreto 1993/2011; Fallos, 325:677 ].

Las cosas demostradas según las reglas de la sana crítica en un juicio de conocimiento rápido, autorizan a deducir que la cancelación de la incorporación de la actora resulta reprochable y excede los límites impuestos por el orden público (de la protección de la salud) y de la buena fe. A lo dicho se suma la circunstancia de que la referida rescisión implica una total desprotección de la afiliada (art. 10, ley 26.682; art. 10, decreto 1993/2011; resoluciones Superintendencia de Servicios de Salud n. 2840/2013 y 389/2014; doct.Fallos, 324:677, 325:677, 335:76].

Sin perjuicio de lo expuesto, si bien la accionada no puede rechazar la afiliación de la actora, lo concreto es que las circunstancias probadas del caso y que fueran referidas, le otorgan el derecho de adecuar los valores que debe pagar la accionante, conforme lo autoriza el artículo 10 de la ley 26.682. De modo que, es la Sra. F. quien deberá evaluar y, en su caso, optar por mantener la afiliación a la accionada abonando las cuotas revalorizadas (por un plazo que no debe exceder del fijado legalmente; v. reglamentación del art. 9 de la citada ley por el decreto 1993/2011) o contratar con otra empresa de servicios de medicina.

Luego, se debe confirmar la apelada sentencia en cuanto ordena la reafiliación de la accionante, pero modificándola porque la demandada tiene derecho a cobrarle a la amparista las cuotas diferenciadas.

VII.- En cuanto a la imposición de costas, resulta aplicable el Art. 68 del CPCCN, que establece que «se impondrán al vencido» haciendo aplicación del principio objetivo de la derrota. El sustento de su imposición es un corolario del vencimiento que tiende a resarcir al vencedor de los gastos en que debió incurrir para obtener ante el órgano jurisdiccional la satisfacción de su derecho [cfr. Sala I, causas 4373/2002 y 266/2004, del 3/12/2002 y 29/7/2004, respectivamente; Sala II, causa FSM 79947/2017/1/CA1, del 23/11/2017 y causas FSM 73210/2015/CA2 y CCF 2366/2016/CA1, del 9/2/2018].

En esa inteligencia, es preciso examinar -en cada caso concreto- cuáles son los motivos que han conducido a ese desenlace y las circunstancias en que tuvo lugar, como así también en qué medida la conducta de cada una de las partes pudo haber proyectado influencia para que la controversia finalizara de esa forma; todos elementos decisivos para determinar el grado de vinculación que pudiera existir entre el proceso y tales cuestiones (Conf.CCCF, Sala III, causa n° 3540/2019 del 23/09/2021 y causa n° 6383/2016 del 18/06/19 y sus citas, entre otras).

A la luz de tales premisas, en el presente caso se advierte que en esta instancia de grado se resolvió modificar la sentencia de grado atento a que le correspondía a la accionada cobrar un valor diferencial, razón por la cual la distribución de las costas debe ser analizada en razón a dichas particularidades.

Así las cosas, es dable destacar que, si bien la amparista se vio obligada a litigar frente a la baja de la afiliación dispuesta por la demandada, lo cierto es que, como fuera referido precedentemente, la cuestión litigiosa se modificó parcialmente atento a que la accionada tenía derecho al cobro de las cuotas diferenciadas en función de lo dispuesto por los art. art. 10, ley 26.862 y su decreto reglamentario 1993/2011.

De este modo, en este punto, es posible colegir que el desenlace del pleito no fue el resultado de la conducta de la accionada, por lo tanto, la adecuada consideración de las circunstancias apuntadas, permiten justificar el apartamiento del principio general de la derrota, dado que no cabe considerar vencida a ninguna de las partes, por lo que debe hacerse lugar a la queja de la recurrente, ordenando la distribución de las costas por su orden (Arts. 17 ley 16.986, 68, 2° parte y 279 del CPCCN).

Por los fundamentos expuestos, el Tribunal RESUELVE:

1) CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia de fecha 02/07/2021, en cuanto ordena la reafiliación de la actora, pero modificándola porque la accionada tiene derecho al cobro de las cuotas diferenciadas (art. 10, ley 26.862 y su decreto reglamentario 1993/2011); 2) Costas de la instancia de grado por su orden atento a lo resuelto en el Consid.VII; 3) Sin costas de Alzada por no haber mediado sustanciación. A los fines del Art. 110 del Reglamento para la Justicia Nacional, se deja constancia de la integración de esta Sala según Resolución CFASM 116/2021. REGíSTRESE, NOTIFíQUESE, PUBLíQUESE [LEY 26.856 Y ACORDADA CSJN 24/2013] Y DEVUéLVASE DIGITALMENTE.

NESTOR PABLO BARRAL MARCOS MORAN JUEZ DE CáMARA JUEZ DE CáMARA

El Dr. Alberto Agustín Lugones no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia. CONSTE.- GASTON RUIZ

SECRETARIO DE JUZGADO

GASTON RUIZ

SECRETARIO DE JUZGADO

MARCOS MORAN

JUEZ DE CAMARA

NESTOR PABLO BARRAL

JUEZ DE CAMARA

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