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#Fallos Deudas de Salud: Las empresas de medicina prepaga no pueden rescindir el contrato sin intimar previamente a regularizar el pago de las cuotas y otorgar un plazo para ello

Partes: M. J. c/ Accord Salud s/ amparo contra actos de particulares

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala/Juzgado: A

Fecha: 22-sep-2021

Cita: MJ-JU-M-134780-AR | MJJ134780 | MJJ134780

Las empresas de medicina prepagas no pueden rescindir el contrato sin intimar previamente a regularizar el pago de las cuotas y otorgar un plazo para ello.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo y se ordenó a la empresa de medicina prepaga que reincorpore al amparista en forma inmediata como afiliado en el mismo plan en que se encontraba con anterioridad a la baja, pues quedó demostrado que la intimación a la que alude la demandada, que además, fue la única prueba que acompañara la apelante, carece de destinario, no contiene detalle de la deuda ni surge que haya sido notificada en debida forma, no constando, en consecuencia, la debida constitución en mora exigida por la normativa aplicable, siendo que las empresas de medicina prepagas no pueden rescindir el contrato sin intimar previamente a regularizar el pago de las cuotas y otorgar un plazo para ello.

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Fallo:

Visto, en Acuerdo de la Sala «A», integrada, el expediente nº FRO 8298/2020 caratulado «M. J. c/ ACCORD SALUD s/ AMPARO CONTRA ACTOS DE PARTICULARES» (del Juzgado Federal N° 2 de Rosario), del que resulta:

Vinieron los autos a conocimiento de este Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada contra la sentencia del 17/11/2020, mediante la cual se hizo lugar a la acción de amparo iniciada por M. J. y se ordenó a ACCORD SALUD que lo reincorpore en forma inmediata como afiliado en el mismo plan en que se encontraba con anterioridad a la baja, con costas a la demandada.

Concedido el recurso de apelación y corrido el correspondiente traslado, fue contestado por la actora.

Elevados los autos a esta alzada e ingresados por sorteo informático en la Sala «A», quedaron en condiciones de ser resueltos.

La Dra. Vidal dijo:

1º) La recurrente sostuvo que en la sentencia no se consideró que su representada como todo agente del seguro de la salud está obligada por ley en principio, a las claras disposiciones que regulan la materia, y por protocolo médico a cumplir con todos los pasos previos necesarios y suficientes que acrediten el extremo de la prestación solicitada y más aún en aquellos casos que no existe ningún peligro eminente ni evidente en la salud del recipiendario.

Indicó que el obrar de su mandante no es caprichoso, arbitrario o un actuar negligente y menos aún doloso. Agregó que la Obra Social que representa está obligada, como organismo incluido en la red nacional de prestadores de salud, a las claras preceptivas del P.M.O.E.y por ende no puede excederse de dichos parámetros sin violentar la ley ni la igualdad de las personas ante ella.

Alegó que oportunamente hizo saber a la actora las razones por las que no podía dar cumplimiento a la prestación peticionada, independientemente que el plexo normativo al que se encuentra sometido -P.M.O.- de carácter y aplicación obligatorio para ella, determina la no nomenclatura de la prestación solicitada, elemento suficiente para el rechazo por disposición legal.

Solicitó se tenga presente que nunca negó las prestaciones requeridas en forma arbitraria o ilegal y que no está en tela de juicio que la salud y la vida del actor se encontraran bajo riesgo, afectada o de alguna manera menoscabada.

Se agravió también de la aplicación de la Ley 26.682. Dijo que la sentenciante fundamentó su decisorio en una ficha de afiliación de la actora donde surgiría que ésta es voluntaria y que la Obra Social es Unión Personal. Que dicha supuesta ficha de afiliación, la que no pertenece a su mandante sino a ACCORD SALUD, no es más que una mera documental privada sin reconocimiento de ninguna especie y por consiguiente no posee del valor jurídico o relevancia que le otorga la sentencia, no encontrándose reconocida judicialmente.

Expresó que las referencias efectuadas son meros formulismos impresos en la supuesta ficha que no le otorgan el valor que la normativa exige. Que la credencial corresponde a un tercero ACCORD SALUD que dice que la Obra Social prestadora de servicios es Unión Personal y que ello constituye una mera afirmación que no ha sido probada en autos siendo su mandante absolutamente ajeno a ello.

Por lo expuesto argumentó que debe estarse a que su representada no se encuentra dentro del plexo de la ley 26.682.Indicó que forma parten de los considerandos menciones publicitarias en una página web de ACCORD SALUD.

Que en dicha apoyatura llega la jueza de grado a la conclusión de la vinculación contractual entre las partes y de la aplicación de la ley de marras a su mandante. En ese sentido aclaró que su representada no es ACCORD SALUD sino la OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE

LA NACION conforme surge del poder general obrante en autos y las constancias del comparendo. Que, por ende, la publicidad que menciona la señora Jueza y que realiza una empresa prestadora de servicios de salud no pueden salpicar a su representada.

También se agravió de la exigencia de intimación y de meses impagos consecutivos para hacer efectiva la desafiliación en derecho. Recordó que había intimado a la actora la falta de pago de sus cuotas y ésta se presento a posteriori, por consiguiente consideró que no puede negarse la existencia de la intimación y que se encuentra acreditada.

Adujo que la falta de pago no se encuentra sometida a la normativa que la sentenciante refiere, por lo que, reconocido por la parte actora, corresponde admitir su baja por incumplimiento contractual.

Por último consideró excesivas las regulaciones efectuadas a favor de la letrada de la parte actora.Expuso que no se aprecia ni siquiera tangencialmente que su labor haya sido de más valor que lo que normalmente corresponde a un pleito absolutamente regular y sin mayores obstáculos.

Negó que haya habido extensión y calidad jurídica en la labor desarrollada, dijo que por el contrario se trata de una presentación de regular validez jurídica en la que meramente hizo referencias a una situación fáctica, la que no fue compleja ni trascendente.

Finalizó diciendo que la regulación de la letrada de la actora no podría superar la suma de 5 (CINCO) UMA.

2) El actor al contestar el traslado conferido, en relación al primer agravio expuso que el objeto de la presente acción fue que se lo reincorpore como afiliado a Accord Salud y no que se realice una prestación concreta.

Comentó que acompañó documental médica y certificados que avalan que efectivamente su salud estaba siendo afectada y menoscabada, sobre todo en plena pandemia, sin poder tener prestaciones médicas y farmacéuticas por una arbitrariedad de la demandada. Dijo que hoy en día se encuentra en una situación de más gravedad y de urgencia.

Respecto al segundo agravio manifestó que es público y notorio que Accord Salud y Unión Personal es un mismo grupo, que así lo muestran en la credencial virtual que le fuera otorgada para imprimir, y en medios masivos y públicos, como son su página web y propagandas.Que también en el informe solicitado a la Superintendencia de la Salud se observa que estaba afiliado a la Obra Social de la Unión Personal Civil de la Nación y que por ello el letrado compareció en autos.

Destacó que la demandada en su responde, acompañó como documental la supuesta notificación de la baja efectuada, donde se observa en el costado derecho la leyenda «Accord Salud, el plan privado de Unión Personal». Añadió también que el letrado compareció a estos autos a través del oficio diligenciado a Accord Salud, y en los datos del sistema informático del juzgado, consta que el curial de Accord Salud es el Dr. Licausi.

Adujo también que, al comparecer nunca cuestionó ni realizó observación ni especificación alguna entre Accord Salud y Unión Personal. Transcribió partes de su comparendo que lo demuestran.

En respuesta al tercer agravio aseveró que nunca fue notificado y que cuando fue a abonar, como lo hacía mensualmente, le informaron que había sido dado de baja.

Respecto a la regulación de honorarios cuestionada por la contraria, dijo que se agravió de la regulación efectuada a la Dra. M. (.UMA) pero no en cuanto a su propia regulación (. UMA), la que fue establecida en sólo . UMA menos. Rechazó lo expuesto por la demandada y consideró que la tarea fue efectuada con el debido obrar y proceder propio de una buena letrada, que además, a causa de los incumplimientos de su parte para llevar adelante el acatamiento de la medida cautelar ordenada, debió agotar su tiempo para intentar a través del diálogo previo que cumplieran y luego de no obtener el resultado, denunciarlo en el expediente.

Finalmente denunció nuevo incumplimiento a la medida cautelar. Expuso que el día 19/11/2020 al solicitar autorización de una receta, le informaron que estaba dado de baja nuevamente.Comentó que esa situación agrava más su estado de salud, ocasionándole situaciones nerviosas, ansiedad y stress, provocándole un desgaste anímico y laboral de su letrada.

Solicitó se ordene de manera inmediata a que se lo reincorpore una vez más hasta la resolución de este tribunal.

3) M. J., interpuso acción de amparo contra ACCORD SALUD, con el objeto de que se ordenara la urgente restitución de su condición de afiliado en plan dorado y la consiguiente restitución de los servicios.

Comentó que se encuentra en una situación vulnerable por ser población de riesgo en virtud de tener 63 años, atento los tiempos de pandemia que corren por el coronavirus.

Relató que concurrió a Accord Salud para que le emitieran la factura y abonarla y que en dicha ocasión le comunicaron que había sido dado de baja desde el 1° de Noviembre de 2019 por adeudar facturas.

Manifestó que nunca le comunicaron la deuda ni lo intimaron a regularizarla y que no tenía conocimiento de ella ya que no le enviaban la factura. Que cuando iba a abonar cancelaba el saldo comunicado.

Alegó que al estar sin cobertura médica, y necesitando de ella a fin de realizarse estudios complejos (Resonancia Magnética de Cráneo y Laboratorios específicos) por padecer problemas neurológicos a causa de una patología en el Nervio Trigémino, reclamó ante la Dirección General de Comercio Interior y Servicios de esta ciudad, fijándose audiencia de conciliación y que ante la incomparecencia de representante alguno de Accord Salud, tuvo que recurrir a la justicia.

Informó que los períodos adeudados son mayo, agosto y octubre de 2019.Explicó que para poder dar de baja a un afiliado el ordenamiento exige primero una intimación y que los meses adeudados sean consecutivos, lo que no ocurre en el caso y además nunca se le comunicó lo que adeudaba ni fue intimado a abonar suma alguna.

Transcribió el artículo 10 inciso a de la Resolución 163/2018 del Ministerio de Salud y el artículo 9 apartado 2°, inciso a) del decreto 1993/2011.

Indicó que continúa con intensos dolores en el Nervio Trigémino que no cesan con calmantes, que ha disminuido en peso atento a que no puede ingerir sólid os.

Consideró ilegal y arbitraria la resolución del contrato de afiliación. sentencia de fecha 17/11/2020 se hizo lugar a la acción de amparo interpuesta, la que fue apelada conforme los agravios desarrollados en el punto 1).

Y CONSIDERANDO:

1) En relación al primer agravio, la recurrente alegó la imposibilidad de cumplimentar con una prestación médica, al efecto señaló; «Mi mandante no puede cumplimentar con la prestación solicitada por imperio de la Ley.-«. independientemente que el plexo normativo al que se encuentra sometido mi mandante -P.M.O.- de carácter y aplicación obligatorio para mi mandante, determina la no nomenclatura de la prestación solicitada, elemento suficiente para el rechazo por disposición legal.» (sic). Sin embargo, el objeto de la demanda no refiere a la solicitud de prestación alguna, sino que el amparista persigue la restitución de su condición de afiliado en el plan dorado y de todos los servicios que le brindaba Accord Salud.

Consecuentemente, corresponde desestimar el planteo por incongruente.

2) En segundo lugar la apelante afirmó que su mandante es «LA OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION», motivo por el cual no correspondería la aplicación de la Ley 26.682. Que la ficha de afiliación acompañada por la accionante, a la que le resta valor jurídico por tratarse de una documental privada, no pertenece a su representada sino a ACCORD SALUD.Negando así el vínculo entre su mandante y el actor.

Ahora bien, de las constancias de autos surge que en la primer presentación efectuada por el letrado de la demandada, al contestar el requerimiento efectuado en primera instancia, previo al dictado de la medida cautelar, expresó:

«Que conforme lo acredito con el poder general que en copia fotostática adjunto como formando parte de esta presentación, soy apoderado de la OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACION», «Pongo en conocimiento al Tribunal que el actor ha sido dado de baja del Padrón de Afiliados de la Obra Social que represento». El actor se encontraba registrado en nuestro padrón de afiliados bajo el n° 249165100, en el padrón Accord dorado.Asimismo, hago saber que mi mandante no tiene inconvenientes en proceder a su reafiliación, para ello debe regularizar su deuda y acercarse a la agencia más cercana a su domicilio para suscribir documentación necesaria a tales efectos» (el destacado me pertenece) Asimismo, en dicha presentación adjuntó una intimación de fecha 01/11/2019 sin destinatario, pero en la cual, en el margen derecho, se lee «Accord Salud el plan privado de UNION PERSONAL».

A mayor abundamiento el letrado impugnante, a fin de acreditar el cumplimiento de la medida cautelar, a fs. 48 vta. acompañó la ficha de afiliación de fecha 06/07/2020 donde consta: UNION PERSONAL. AFILIADO 249165100. Fecha de vigencia: 01/07/2020, Datos Personales: M. J. Plan de Cobertura: 3B1 ACCORD DORADO -B 1. Categoría: NA AFILIADO NO AGREMIADO A LA UPCN. Afiliación: voluntario. Obra Social:Unión Personal.

Es decir, que la vinculación contractual entre las partes no solo surge de la ficha acompañada por el accionante, sino también de la adjuntada por la demandada.

En relación a lo manifestado por la recurrente en cuanto sostuvo que no corresponde la aplicación de la Ley 26.682, resulta oportuno recordar que dicha normativa fue promulgada el 16 de mayo de 2011, fijó el «Marco Regulatorio de Medicina Prepaga», y en su artículo 1º dispuso que: «La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, los planes de adhesión voluntaria y los planes superadores o complementarios por mayores servicios que comercialicen los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661. Quedan también incluidas en la presente ley las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones.» Y el artículo 28 dispuso «La presente ley es de orden público, rige en todo el territorio nacional y entrará en vigencia a partir de su publicación en el Boletín Oficial.» Luego, mediante Decreto del Poder Ejecutivo Nacional 1993/2011 (B.O. del 1º de diciembre de 2011), se dispuso la «Reglamentación de la Ley 26.682 de Medicina Prepaga», que en su Artículo 1 expresó: «Quedan expresamente incluidas en la Ley Nº 26.682: a) Las Empresas de Medicina Prepaga definidas en el artículo 2º de la Ley. b) Las obras sociales comprendidas en el artículo 1º de la Ley Nº 23.660 y las entidades adheridas o que en el futuro se adhieran como agentes del seguro al Sistema Nacional del Seguro de Salud regulado en la Ley Nº 23.661, por los planes de salud de adhesión voluntaria individuales o corporativos, superadores o complementarios por mayores servicios médicos que comercialicen. En todo lo demás dichas entidades continuarán rigiéndose por los respectivos regímenes que las regulan.c) Las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones con los alcances establecidos en el segundo párrafo del artículo 1º de la Ley.» De lo relatado se infiere que resulta adecuado el encuadramiento del caso de marras en la Ley 26.682.

3) Respecto al tercer agravio referido a la exigencia de intimación y de meses consecutivos de falta pago para hacer efectiva la desafiliación, el artículo 9 dispone; «Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente sólo pueden rescindir el contrato cuando el usuario cuando el usuario incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas (.) En caso de falta de pago, transcurrido el término impago establecido y previo a la rescisión, los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley deben comunicar en forma fehaciente al usuario la constitución en mora intimando a la regularización dentro del término de diez (10) días.» En este punto quedó demostrado que la intimación a la que alude la demandada (fs. 31), que además, fue la única prueba que acompañara la apelante, carece de destinario, no contiene detalle de la deuda ni surge que haya sido notificada en debida forma, no constando, en consecuencia, la debida constitución en mora exigida por la norma.

Por otra parte, quedó acreditado en autos (fs. 15), que los meses adeudados por el amparista al momento de operarse la baja en noviembre de 2019, eran «mayo, agosto y octubre de 2019», hecho reconocido por la demandada (fs. 32).

La Corte Suprema de Justicia de la Nación en fallo del 12/09/2008 en autos «Núñez de Zanetti c/ Famyl S.A. Salud s/ Amparo», adhiriendo al dictamen de la Procuradora Fiscal, concluyó que «.Si bien la actividad de las empresas de medicina prepaga presenta ciertos rasgos mercantiles, dichas entidades adquieren paralelamente, un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial (Fallos: 324:677 ; 324:754 ; y 327:5373 , por remisión al dictamen de esta Procuración). Dicho concepto se ha reforzado en más de una ocasión, trayendo a colación la idea de que la ley 24.754 representa un instrumento al que recurre el derecho a fin de equilibrar la medicina y la economía, ponderando los delicados intereses en juego. De una parte, la integridad psicofísica, salud y vida de las personas; de otra, el hecho de que -más allá de su forma empresarial-, las entidades de medicina prepaga tienen a su cargo una trascendental función social, que está por encima de toda arista comercial (v. Fallos: 328:4747 , disidencia de los jueces Fayt y Maqueda; y 324:677). «.

Y además, el Máximo Tribunal ha señalado en torno a esta cuestión que «.no puede olvidarse que el estatuto de la salud -conformado por principios y normas de fuente internacional, constitucional, legal y reglamentaria-, está dotado de objetivos y valores, en fin, de una significación común a todos sus componentes, que el art. 21 de la ley 23.661 refleja cuando alude a ‘. proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible’. Así, como ha entendido V.E., en buena medida este cuerpo legal -al que remite la ley 24.754-, se comunica con los derechos de toda persona ‘al disfrute del más alto nivel posible de salud.’ y ‘.a una mejora continua de las condiciones de existencia.’, enunciados en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (ver nuevamente fallo «Cambiaso Péres de Nealón»).

También en este último precedente, V.E. hizo mérito del concepto amplio que subyace en el giro ‘médico asistencial’ -que el art. 1ro.de la ley 24.754 toma para sí-, al tiempo que recogió la idea de que la interpretación armónica del plexo normativo, es la que mejor representa la voluntad del legislador respecto de la protección del derecho a la salud, conforme lo dispuesto por el art. 75 incs. 22 y 23 de la Constitución Nacional.» (Dictamen de la Procuradora Fiscal suscripto por la Dra. Marta A. Beiró de Goncalvez, del 18 de abril de 2008, al que adhirió la C.S.J.N. mediante fallo del 12/09/2008 en autos «Nuñez de Zanetti c/ Famyl S.A. Salud s/ Amparo»).

Según ha sostenido la jurisprudencia -que citamos por compartir- las empresas de medicina prepagas no pueden rescindir el contrato sin intimar previamente a regularizar el pago de las cuotas y otorgar un plazo para ello.

En efecto, en lo pertinente, la jurisprudencia ha dicho que: «1.- Corresponde confirmar el decisorio apelado que declara procedente la impugnación de la resolución contractual, la validez plena del contrato y la orden de restablecer la cobertura médico asistencial en forma integral al accionante, por cuanto el hecho de estar incurso en mora en relación al pago de las cuotas, no habilitaba a la empresa de medicina prepaga a dar por rescindido el contrato unilateralmente y sin otorgar un plazo al afiliado a fin que regularice su situación, bajo apercibimient o de resolución .» (fallo del 04/07/2013 de la Cámara Octava de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Córdoba, in re «R., L. L. c/ Galeno Argentina S.A.s/ abreviado – recurso de apelación», publicado en Editorial Microjuris.com, 07/11/2013).

4) En relación a la apelación de los honorarios y a los efectos de establecer la base de regulación, se advierte que se trata de actuaciones en las que no existen sumas de dinero o bienes susceptibles de apreciación pecuniaria a considerar como monto del proceso, en los términos del artículo 21 de la ley 27.423, ya que en casos como el que nos ocupa, el objeto de la demanda fue la tutela del derecho a la salud.

Por lo tanto, corresponde aplicar las pautas generales previstas en el artículo 16 de la norma arancelaria -complejidad y novedad del asunto, mérito de la labor, calidad, eficacia y extensión del trabajo, resultado obtenido y la trascendencia jurídica, moral y económica que tuviere el asunto para el cliente y para futuros casos- para arribar a una retribución justa y razonable (por remisión del artículo 48).

Así, el cálculo del honorario debe efectuarse con la máxima prudencia a fin de conjugar adecuadamente el derecho a una justa retribución, con los límites y proporcionalidad que aquél debe guardar con la magnitud económica de los intereses en juego, conforme jurisprudencia que se cita por compartir (CSJN en «Barría, Mercedes Cecilia y ot. c/ Provincia de Chubut s/ Amparo», Expte. B.2207.XXXIX, fallo del 24/10/2006).

Atento a la labor efectivamente desarrollada por las letradas y lo normado por los artículos 16, 19, 29, 48 y 51 de la ley de 27.423, la suma regulada no luce excesiva y a su vez representa una retribución adecuada a las circunstancias del caso. Por lo que corresponde confirmar la resolución recurrida, en cuanto fue materia de recurso.

En consecuencia, propicio confirmar la sentencia venida en recurso, con costas, de conformidad con el resultado arribado, no advirtiendo razones que permitan apartarnos del principio general sentado en el art. 68 del CPCCN, deben imponerse a la apelante vencida.Y se fijen los honorarios de los profesionales actuantes ante la alzada en el (%) de lo que respectivamente se les regule a cada parte en primera instancia. Así voto.

El Dr. Aníbal Pineda adhirió al voto de la Dra. Vidal.

Atento al resultado del Acuerdo que antecede, SE RESUELVE:

I) Confirmar la sentencia del 17 de noviembre de 2020, en cuanto ha sido materia de agravio. II) Imponer las costas de la alzada a la apelante vencida. III) Regular los honorarios profesionales de los letrados actuantes ante la alzada en el (%) de lo que respectivamente se les regule en primera instancia. Insertar, hacer saber, comunicar en la forma dispuesta por Acordada nº 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devolver los autos al Juzgado de origen. No participa del presente Acuerdo el Dr. Fernando Lorenzo Barbará por encontrarse en uso de licencia.

EDM

ELIDA ISABEL VIDAL

JUEZA DE CÁMARA

ANÍBAL PINEDA

JUEZ DE CÁMARA

Ante mi

Eleonora Pelozzi

Secretaria de Cámara

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