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#Doctrina Muerte digna. Los casos difíciles

Autor: Saires, Gustavo A.

Fecha: 31-ago-2021

Cita: MJ-DOC-16151-AR | MJD16151

Sumario:

I. Derechos del paciente. La ley 26.742. II. Muerte Digna: directivas anticipadas, procedimiento y asistencia médica en doctrina de la Corte Nacional. III. Los casos difíciles. IV. Los Jueces ¿deben o pueden ser filósofos? V. Criterio de la Corte Constitucional de Colombia. VI. Palabras finales.

Doctrina:

Por Gustavo A. Saires (*)

I. DERECHOS DEL PACIENTE: LA LEY 26.722

La ley 26.742 promulgada el 24.05.2012, llamada ley de muerte digna, por su art. 2º modifica el artículo 5° de la ley 26.529 de derechos del paciente en su relación con los profesionales e instituciones de la salud, y dice en su inciso g) que el consentimiento informado es la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por sus representantes legales, en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto al derecho que le asiste en caso de padecer una enfermedad irreversible, incurable, o cuando se encuentre en estadio terminal, o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación, en cuanto al rechazo de procedimientos quirúrgicos, de hidratación, alimentación, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital, cuando sean extraordinarios o desproporcionados en relación con las perspectivas de mejoría, o que produzcan sufrimiento desmesurado, y también procedimientos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible e incurable.

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Cuando el enfermo es mayor de edad, capaz y puede transmitir su voluntad, no hay dificultad, pero si no puede hacerlo su caso puede judicializarse.

II. MUERTE DIGNA: DIRECTIVAS ANTICIPADAS, PROCEDIMIENTO Y ASISTENCIA MÉDICA EN DOCTRINA DE LA CORTE NACIONAL

En efecto, en un precedente del 07.07.2015 resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación (1), se hizo operativa la voluntad de un paciente en estado terminal, imposibilitado de expresar su consentimiento a causa de su estado físico o psíquico sobre la continuidad de su soporte vital.A pesar que, como lo dice en el Considerando 15º de su sentencia, en el trámite legislativo de la ley 26.742 se hizo expresa referencia a la necesidad de atender situaciones como la que atravesaba M.A.D., su caso se judicializó y fue necesario el fallo de la Corte para dar prioridad, en la ponderación de principios en estos casos terminales, a la autonomía personal (art. 19 , 75 inc. 22 Constitución Nacional, art. 11 Convención Americana sobre Derechos Humanos, art. 17 Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, art. V , Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, y art. 12 Declaración Universal de los Derechos del Hombre).

En los autos precitados el Tribunal Superior de Justicia de la Pcia. de Neuquén había dejado sin efecto la sentencia de segunda instancia que, al confirmar la sentencia originaria, había rechazado la pretensión de las hermanas del señor M.A.D para que se ordenara la supresión de la hidratación y alimentación enteral, así como todas las medidas terapéuticas que lo mantenían con vida en forma artificial desde 1994, en que con motivo de un accidente quedó en estado vegetativo persistente e incurable. Recurrieron el curador «ad litem» y el Ministerio Público de Incapaces.

El curador «ad litem» se agravió porque el Tribunal no valoró las pericias médicas de las que surgía que el paciente no padecía una enfermedad terminal, sino que se encontraba en estado vegetativo permanente y tenía un estado de salud estable, no enfrentaba una muerte inminente, por lo que autorizar la supresión de la hidratación y alimentación era una práctica eutanásica prohibida en el art. 11 de la ley 26.742, lo que distaba de un final en paz.El recurso del Ministerio Público señalaba que el paciente no expresó su voluntad respecto al retiro del soporte vital, y que morir con dignidad es un derecho inherente a la persona y que como tal, solo puede ser ejercido por su titular.

La Procuradora General de la Nación y la Defensora General de la Nación propiciaron la confirmación de la sentencia.

Se abrió el recurso y la Corte ordenó informes al Cuerpo Médico Forense y al Instituto de Neurociencias de la Fundación Favaloro respecto de la situación del paciente, y éstos, apoyados incluso por una videofilmación, hicieron saber que M.A.D. no hablaba, no respondía a estímulos, se encontraba en un estado de conciencia mínima (E.C.M.) desde hacía 20 años e irrecuperable, habiendo sufrido dolencias propias de su patología: epilepsia, esofagitis, hemorragia digestiva alta, neumonías intrahospitalarias, e infección urinaria, por lo que requería atención de sus necesidades básicas, siendo alimentado en forma permanente por yeyunostomía, teniendo colocada una sonda vesical, y requiriendo pañales por incontinencias urinaria y rectal. Concluyeron así en que era un paciente en estado terminal.

La Corte Nacional dijo que la modificación del art. 5 de la ley 26.529 efectuada por la ley 26.742, reconoció a las personas que se hallaban en situaciones límite, como forma de ejercer la autodeterminación, la posibilidad de rechazar tratamientos médicos o biológicos, no siendo su intención autorizar prácticas eutanásicas, las que veda por su art. 11, sino admitir en el marco de ciertas situaciones específicas la abstención terapéutica, ante la solicitud del paciente, con fundamento en el art. 19 de la C.N. que protege la autonomía individual y el derecho a la privacidad (2).

El hecho que M.A.D. no diera directivas anticipadas sobre el particular resultaba razonable, ya que no eran de práctica al momento de incapacitarse. El art.3º de la ley 26.742, que modifica al artículo 6° de la ley 26.529, prescribe que en el supuesto de incapacidad del paciente, o imposibilidad de brindar el consentimiento informado a causa de su estado físico o psíquico, el mismo podía ser dado por las personas mencionadas en el artículo 21 de la ley 24.193 de trasplante de órganos, con los requisitos y con el orden de prelación allí establecido; por lo que las hermanas de M.A.D. se encontraban autorizadas para dar testimonio de su voluntad, no actuaban a partir de sus convicciones, sino que reflejaban bajo declaración jurada cual era la voluntad de M.A.D, antes de caer en inconciencia, cual era su idea personal de la dignidad humana. Ello, en concordancia con el art. 12 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, por el cual el discapacitado tiene igual reconocimiento como persona ante la ley, y el Estado debe adoptar las medidas pertinentes para proporcionarles acceso al apoyo que puedan necesitar en el ejercicio de su capacidad jurídica.

Así el paciente pudo haber expresado su voluntad en forma tal a cualquier miembro de su familia, y en el caso la declaración jurada la hicieron las hermanas y curadoras de M.A.D., no habiendo éste expresado anterior voluntad en contrario. Además, sus derechos fueron defendidos por el curador «ad litem» lo que permitió un amplio debate médico y dictámenes de Comités de Bioética que establecieron que los procedimientos terapéuticos, como los que mantenían con vida a M.A.D., también podían ser rechazados en casos similares al suyo.

Por último, la Corte Nacional exigió que al retirar el soporte vital se evitaran sufrimientos al paciente, y que en la institución que atendía a M.A.D.debía implementarse un protocolo para que contara con el recurso humano que garantizara el ejercicio de los derechos de la ley 26.529 conforme ley 26.742, teniendo en cuenta también a aquél personal sanitario objetor de conciencia, toda vez que el legislador no había exigido autorización judicial para la aceptación o rechazo de las prácticas médicas ya referidas, esto es la judicialización de las decisiones voluntariamente libres del paciente.

El fallo de la Corte Nacional no llegó a ser cumplido. El joven neuquino, que permanecía desde hacía 20 años en estado vegetativo sostenido por elementos artificiales, falleció de muerte natural el 07.07.2015 a las 18.30, cinco horas después de conocerse el fallo que autorizaba a desconectarlo de los aparatos que lo mantenían con vida.

III. LOS CASOS DIFÍCILES

Herbert L. A. Hart afirma que en un sistema jurídico moderno hay variedad de fuentes del derecho. Ahora bien, cualquiera sea la técnica para identificar el derecho, el precedente o la legislación que se utilice para comunicar pautas o criterios de conducta, y aunque éstos operen sin dificultades en la mayoría de los supuestos, no ocurre así en los casos difíciles, en que tales pautas o criterios son indeterminados. Es lo que este autor señala como «textura abierta». Aquí, en la zona marginal de las reglas y en los campos que la ley o la teoría de los precedentes deja abiertos, los tribunales desempeñan una función productora de reglas, por más que estos afirmen que están solamente interpretando la ley o el precedente, lo cierto es que tienen un amplio campo abierto al ejercicio de la discreción, y fijan el contenido de criterios o pautas inicialmente vagos (3).

Nos preguntamos entonces si podemos considerar el caso M.A.D. como difícil.La ley 26.742 vigente resultaba plenamente aplicable, las hermanas y curadoras estaban contestes en el retiro de su hidratación y alimentación enteral, no existiendo otros parientes que se opusieran a ello, como sí existieron en el caso «Lambert y otros c/ Francia» fallo del 05.06.2015 del Tribunal Europeo de Derechos Humanos citado en el final del considerando 17º de la sentencia de la Corte Nacional. En ese precedente se convalidó una decisión del Consejo de Estado Francés que autorizó el retiro de nutrición y la reducción de la hidratación al Sr. Vicent Lambert quien se encontraba en estado vegetativo y de conciencia mínima (ECM). En dicho caso la esposa avalaba el criterio médico del retiro del soporte vital y los padres de Lambert no (4).

A pesar de lo expuesto, a nuestro criterio el caso de M.A.D. fue un caso difícil por los dos fundamentos que sustentaron los recursos extraordinarios.

La falta de directivas anticipadas, ya que de existir se torna ba plenamente aplicable el art. 11 de la ley 26.529 modificado por art. 6 ley 26.742, sin mayor discusión. Y que la supresión de la hidratación y alimentación sería una práctica eutanásica prohibida en esta norma legal.

Respecto del primer agravio la respuesta que vimos de la Corte consideramos que fue acertada. En el segundo, a nuestro humilde parecer no lo fue.

Conforme el texto de la ley 26.529, según la ley 26.742 que permite el rechazo de todo tratamiento, incluida la hidratación y alimentación, la limitación prevista en el art. 11 es solo para la eutanasia activa directa, la acción positiva e intencional tendiente a la terminación de la vida de una persona realizada por un médico, ante el pedido expreso y voluntario del paciente en estado terminal.Y aunque algunos opongan reparos, distinto es el supuesto de la eutanasia pasiva que refiere a dejar morir intencionadamente al paciente suspendiendo el uso de instrumentos de soporte vital, prácticas o suministro de medicamentos para que se dé una muerte completamente natural, que igualmente hubiera acaecido por estar el enfermo en estado terminal (5).

Precisamente para sortear lo que pareciera una contradicción en la ley 26.742 (6), en lugar de decir derechamente que lo que la ley prohibía era la eutanasia activa y no lo que se conoce como eutanasia pasiva, la Corte Nacional se refirió a la declaración jurada de las hermanas de M.A.D. Con ella -dice- estaban transmitiendo la voluntad de éste del retiro del soporte vital dada la situación en que se hallaba, asignando el carácter de tratamientos a la alimentación e hidratación ya que no se hacían naturalmente, sino mediante procedimientos de mediana y baja complejidad, conforme la opinión médica.

Aquí estimamos que la sentencia es vulnerable.

Así, se ha dicho que es una ficción discurrir que las hermanas de M.A.D. comunicaran su voluntad. Una cosa es que la ley habilite a ciertas personas a decidir la muerte de otras y otra que sostenga que existe una representación explícita (7).

Asimismo, si es que las hermanas expresan la voluntad de éste mediante declaración jurada, porque conforme el art. 5 de la ley 26.742 que modifica el art. 10 de la ley 26.529 se les permite revocar «su anterior decisión».

También se da hoy cierto margen de controversia en caso que el paciente se encuentre absolutamente imposibilitado para expresar su voluntad al tiempo de la atención médica y no la ha expresado anticipadamente. En efecto, hoy no rige el art. 21 de la ley 24.193 conforme reenvío del art. 3 de las ley 26.742 que modificaba el art. 6 de la ley 26.529, porque esa ley 24.193 fue derogada por el art.71 de la ley 27.447 de Trasplante de Órganos, Tejidos y Células, llamada también «Ley Justina». Por tanto, debemos acudir al art. 59 párrafo final del Código Civil y Comercial, el cual no establece un orden de prelación excluyente como disponía el art. 21 de la ley 24.193, por lo que se ha sostenido que en caso de disenso rigen los principios generales de acceso a la justicia para la defensa de los derechos comprometidos (ver artículo de la nota 3).

IV. LOS JUECES ¿DEBEN O PUEDEN SER FILOSOFOS?

Ahora bien, el Código fondal no deroga la ley 26.529 sino que se complementan y debe buscarse la norma más protectoria de los derechos en juego (8).

Esta aparente contradicción no fue señalada por la Corte Nacional argumentando y resolviendo con mayor fluidez dentro de la doctrina de su precedente «Albarracini Nieves», y así quedó sin respuesta la pregunta si dejar morir es lo mismo que matar o si hay una diferencia moralmente relevante entre un profesional de la salud que retira el soporte artificial de la vida de un paciente ansioso por morir a otro colega que ayuda activamente al suicidio de un enfermo terminal, refractario ya a tratamientos para evitar el dolor, por lo que reclama terminar su vida en forma digna. Ronald Dworkin se hace estas preguntas en una conferencia magistral, donde enfrenta el dilema si los jueces deben o pueden ser filósofos (9). Y dice que, en los casos difíciles, donde se debe optar entre principios constitucionales, no se puede recurrir al intuicionismo, ni al pragmatismo, ni al formalismo, no hay atajos. Son casos difíciles no porque se encuentren en los bordes externos de la doctrina, sino porque cuestionan los fundamentos de la doctrina misma. Completando su valioso aporte afirmando que es cierto que los jueces no deben ser filósofos, pero en los casos difíciles deben necesariamente hacer un ascenso jusfilosófico, y les aconseja que sean sinceros y realistas respecto al papel que juegan los conceptos de esta índole.Ratificó posteriormente que los jueces que interpretan el derecho y lo elaboran en esos casos son responsables de alcanzar, en la máxima medida posible, la coherencia de principio con la estructura global del derecho (10).

V. CRITERIO DE LA CORTE CONSTITUCIONAL DE COLOMBIA

El 20.05.97 la Corte Constitucional de Colombia, tuvo que resolver una acción pública de inconstitucionalidad interpuesta por José E. Parra Parra contra el art. 326 del Código Penal de ese país que dice: «Homicidio por piedad. El que matare a otro por piedad, para poner fin a intensos sufrimientos provenientes de lesión corporal o enfermedad grave o incurable, incurrirá en prisión de seis meses a tres años» (11).

El actor sostuvo que un Estado social democrático de derecho debe garantizar la vida de las personas y que en la norma acusada el Estado deja al arbitrio del médico, o del particular, la decisión de terminar con la vida de aquellos que consideren un obstáculo, una molestia o cuya salud represente un costo. Así considera que la sanción por su levedad constituye una autorización para matar, reflejando tendencias de estados totalitarios donde los más débiles o más enfermos son ayudados a morir mejor.

La Corte sostuvo que el actor confundió el homicidio pietístico o eutanásico de la norma, con el homicidio eugenésico. En éste con fundamento en hipótesis pseudocientíficas se persigue el mejoramiento de la raza humana. La Constitución Colombiana (CC) consagra un derecho penal de acto y no de autor, lo que supone la adopción del principio de culpabilidad, siendo la piedad un estado afectivo de conmoción y alteración anímica profunda, lo que llevó al legislador a crear este tipo legal autónomo cuya pena es morigerada. El tipo legal no desconoce el derecho a la vida -dice la Corte- porque la conducta sigue siendo antijurídica, pero la pena es menor en consideración al aspecto subjetivo en la acción.Hasta aquí lo sustancial de la motivación de la sentencia para rechazar la acción, pero la Corte Constitucional realizó una mayor argumentación para exonerar de responsabilidad penal a la eutanasia activa directa, realizada por médicos, y dar su opinión sobre la regulación de la muerte digna.

La Corte afirma que la CC de 1991 introdujo significativas modificaciones con relación a los derechos fundamentales, las que obligan a reinterpretar las disposiciones del Código Penal bajo esta nueva luz. Es decir que ponderaría el derecho a la vida (art. 11 CC) respecto a la dignidad de la persona (art. 1 CC) (12).

Comienza afirmando que nada tan cruel como obligar a una persona a subsistir en medio de padecimientos oprobiosos, en nombre de creencias ajenas, aunque una inmensa mayoría de la población las estime intangibles, toda vez que desde una perspectiva pluralista no puede afirmarse el deber absoluto de vivir. El respeto a la dignidad humana irradia el ordenamiento y el derecho a la vida no se reduce a la mera subsistencia, sino que implica vivir adecuadamente, en condiciones de dignidad. Es un deber del Estado proteger la vida de las personas, pero no puede cumplirse esa obligación desconociendo su autonomía y dignidad. Frente a enfermos terminales que experimentan intensos sufrimientos, el deber estatal cede al consentimiento seriamente informado y libre del paciente, que comprende su situación y que desea morir dignamente, y no preservar su vida como valor abstracto o hecho biológico.

Por consiguiente, si un enfermo terminal que se encuentra en las condiciones objetivas del art. 326 del Código Penal considera que su vida debe concluir, porque la juzga incompatible con su dignidad, puede proceder en consecuencia sin que el Estado pueda oponerse a su designio, ni impedir a través de la prohibición o la sanción que un tercero le ayude a hacer uso de esa opción.Y aunque la investigación penal debe realizarse, para determinar si la situación fáctica es la que se describe, la actuación del sujeto activo -que debe ser un médico, único capaz de brindar la información de la enfermedad, su diagnóstico, pronóstico, opciones terapéuticas y condiciones para morir dignamente- carece de antijuridicidad; porque se trata de un acto solidario y los jueces deben exonerarlo de responsabilidad.

Por último, exhorta al Congreso para que en el tiempo más breve posible regule el tema de la muerte digna.

Esto, pese a varios intentos legislativos, no se cumplió, por lo que la Corte Constitucional en la sentencia T-970 del 15.12.2014, a más de hacer lugar a la acción de tutela que había iniciado la actora -quien falleció en el proceso- ordena al Ministerio de Salud que, en el término de 30 días de notificado, emita una directriz y disponga todo lo necesario para que los prestadores de salud conformen un Comité Interdisciplinario en cada institución, a fin que el médico tratante, al recibir una solicitud de eutanasia la eleve al mismo, y fija los plazos perentorios para el cumplimiento de la voluntad del paciente, que puede en todo momento revocar y decidirse por otras prácticas paliativas. Asimismo, vuelve a exhortar al Congreso por la legislación sobre muerte digna (13).

El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia cumplió con la manda judicial, mediante Resolución 1216/15.

VI. PALABRAS FINALES

En nuestro país no existe el homicidio por piedad, por lo que la ju sticia no tendrá el piso de marcha que tuvo la Corte Constitucional de Colombia en la norma legal cuya constitucionalidad mantuvo, declarándola exequible. La eutanasia activa encuadraría en el homicidio, y si el médico facilitó los medios para el suicidio por mano propia del paciente terminal, sin otra actuación, sería instigador o auxiliador del suicidio, situación también reprimida penalmente.Por ello consideramos que la muerte intervenida de esta forma debe ser debatida en el Congreso Nacional, y regulada si en la ponderación de principios prevaleciese entre los legisladores el de la autonomía en los casos de enfermos terminales, que prestan su consentimiento libre e informado a morir dignamente.

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(1) CSJN 07.07.2015 «D.M.A. s/ declaración de incapacidad» CSJ 376/2013 (49-D) /CS1

(2) En el caso A. 523. XLVIII «ALBARRACINI NIEVES, Jorge Washington s/ medidas precautorias» del 01.06.2012, la Corte Nacional confirmó el pronunciamiento que denegó una medida cautelar tendiente a que se autorizase a los médicos tratantes a efectuar una transfusión de sangre al hijo mayor de edad del presentante que por su estado médicamente la necesitaba, pues por pertenecer al culto «Testigos de Jehová» había dado una directiva anticipada en contrario. El fundamento tuvo sustento en el art. 19 de la Constitución Nacional, que concede a todos los hombres una prerrogativa según la cual pueden disponer de sus actos, de su obrar, de su propio cuerpo, de su vida y de cuanto les es propio, por lo que pueden aceptar o rechazar un tratamiento. Ello hace a la autodeterminación y autonomía personal. Los pacientes tienen derecho a hacer opciones de acuerdo a sus propios valores o puntos de vista, aun cuando parezcan irracionales o imprudentes, y esa libre elección debe ser respetada.

(3) SAIRES, G. A.: «Concepto doctrinal de las fuentes del derecho para el juez en los casos difíciles» Thompson Reuters cita Online AR/DOC/2641/2020 – Jurisprudencia Argentina Fascículo 8-2020-IV 19.11.2020.

(4) LOSADA, L. G.: «El caso Vincent Lambert. Reflexiones sobre el derecho a una muerte digna». El Derecho, Diario Tomo 284. 27.09.19. Cita digital ED-DCCCXL-401

(5) APRILE, M.: «Eutanasia y derecho a morir con dignidad» Thompson Reuters Publicado en DPyC 2017 (octubre) 10.10.2017, 70 Cita Online AR/DOC/2428/2017; HERRERA, M., CARAMELO, G., PICASSO, S. Directores «Código Civil y Comercial de la Nación Comentado» Infojus. 2015 T. I p.147 comentario al art. 60 «Directivas médicas anticipadas» que refiere que «Las directivas que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas se tienen por no escritas».

(6) NIÑO, L. F.: «Eutanasia, muerte asistida y retiro de soporte vital: breve delimitación conceptual y tratamiento del tema en el derecho comparado y en el ordenamiento jurídico argentino» Revista de Derecho Penal Año I nº 2 Ediciones Infojus id. SAIJ DACF 102125, dice que la frase críptica «salvo las que impliquen desarrollar prácticas eutanásicas, las que se tendrán como inexistentes» genera en la praxis una inacabable polémica, zozobra para los facultativos y cercenamiento de la autonomía para sus pacientes (p.28).

(7) CHIAPPINI, J.: «El consentimiento cuando la mal llamada ‘muerte digna’El Derecho, Legislación Argentina, Tomo 2016 A 15.04.20169 Cita Digital ED-DCCLXXV-967.

(8) HERRERA, M., CARAMELO, G. y PICASSO, S.: Directores «Código Civil y Comercial de la Nación Comentado» Infojus. 2015 T. I p. 143.

(9) DWORKIN, R.: Conferencia en New York el 11.10.2000, honrando el nombramiento de Dworkin como Scholar of the Year del Consejo Neoyorquino para las Humanidades, titulada «¿Deben nuestros jueces ser filósofos? Pueden ser filósofos?»

(10) DWORKIN, R.: «La justicia con toga» Ed. Marcial Pons Madrid 2007 p. 272.

(11) Corte Constitucional República de Colombia. Expte. D-1490 Sentencia C-239/97 Demanda de inconstitucionalidad contra el art. 326 del Decreto 100 de 1980-Código Penal. Demandante José E. Parra Parra. Santa Fe de Bogotá 20.05.1997.

(12) Constitución de Colombia: Art.1. Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de República unitaria, descentralizada, con autonomía en sus entidades territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respecto a la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran y en la prevalencia del interés general. Art. 11. El derecho a la vida es inviolable. No habrá pena de muerte.

(13) Corte Constitucional República de Colombia. Expte T-4.067.849 Sentencia T-970/14 Acción de tutela instaurada por Julia (*) en contra de Coomeva EPS. Bogotá 15.12.2014. (*) Para proteger la intimidad de la actora y su familia la Sala reemplazó la identificación por ese pseudónimo. Su fallecimiento pendiente la sentencia, no tornó abstracto el fallo de la Corte, que consideró debía pronunciarse porque el daño se consumó en el dolor sufrido por la accionante en razón de la negativa de su médico y prestadora de salud de acceder a un procedimiento eutanásico, a pesar de padecer un cáncer terminal, con diversas metástasis e invalidante, imponiéndole como una obligación vivir en condiciones que ella valoraba indignas.

(*) Abogado (UBA) en libre ejercicio de la profesión desde 1978. Escribano (UBA).

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