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#Fallos Homicidio por omisión: Una médica pediatra fue procesada por el fallecimiento de su paciente, ya que ante el proceso infeccioso, no suministró el tratamiento adecuado con antibióticos

Partes: E. P. M. N. y otro s/ procesamiento

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Criminal y Correccional

Sala/Juzgado: I

Fecha: 20-abr-2021

Cita: MJ-JU-M-132308-AR | MJJ132308 | MJJ132308

Procesamiento por homicidio culposo de la médica pediatra que ante un proceso infeccioso, no suministró a la paciente un tratamiento adecuado con antibióticos.

Sumario:

1.-Es procedente confirmar el procesamiento de la imputada por el delito de homicidio culposo porque en su calidad de médica pediatra e infectóloga no proporcionó una paciente la atención médica debida ante la presencia de un proceso séptico -esto es, un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro- desde su ingreso a la institución hospitalaria y no ordenó el retiro inmediato del catéter endovascular que aquella portaba por la enfermedad que padecía, siendo que tras tomar conocimiento de los análisis no modificó el tratamiento médico y ello, sumado a la no extracción del catéter, incrementó significativamente eel proceso séptico que fue apto para provocar el deceso.

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2.-Cabe confirmar el procesamiento de la médica pediatra e infectóloga por el delito de homicidio culposo en tanto del historial médico de la paciente surge que la imputada instrumentó un tratamiento deficiente e inadecuado para combatir la infección cuando ésta se encontraba en posición de garante, es decir, luego de haberse establecido el cuadro infeccioso y teniendo en cuenta el antecedente médico que padecía -Leucemia Linfoblástica Aguda pre B- y por eso era una paciente con un severo compromiso de su sistema inmunológico, por lo cual debió dispensarle en tiempo oportuno un antibiótico de amplio espectro para contrarrestar la infección y no demorar para reemplazarlo por el adecuado.

Fallo:

Buenos Aires, 20 de abril de 2021.

Y VISTOS:

Las presentes actuaciones llegan a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la defensa técnica de M. N. E. P. y de D. E. F. S., contra la resolución dictada el 1 de marzo del corriente año, por medio de la cual se los procesó como autores del delito homicidio culposo (arts. 45, 84 del Código P.l y 306 del CPPN).

La impugnación fue mantenida a través del escrito digitalizado en el sistema de gestión judicial -Lex-100- dentro del plazo límite estipulado (7 de abril de 2021), y habiendo presentado su réplica la querella que apoya la decisión del juez de grado según, estamos en condiciones de expedirnos.

Y CONSIDERANDO:

I- Hecho imputado:

De acuerdo al acta de la declaración indagatoria del legajo digitalizado se atribuye a D. E. F. S. y a M. N. E. P.:

«(.) en sus respectivos roles de Jefe del Servicio de Pediatría y de médica infectologa del Instituto Argentino del Diagnóstico y Tratamiento y encontrándose a cargo de la atención médica de H. A. G.en esa institución médica, haber omitido prescribirle y proporcionarle a la nombrada el tratamiento médico adecuado, como ser un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para la cobertura de bacilos gram negativos y cocos gram positivos desde el ingreso de aquella en la institución el día 16 de marzo de 2018 y además disponer la extracción del catéter endovascular ese mismo día a partir de la hora 22:18 cuando se tomó conocimiento del resultado de los hemocultivos y retrocultivos que desarrollaron cocos gram positivos, cuya tipificación fue Estafilococo Aureus Meticilino Resistente (SAMR), bacteriema asociada a catéter por SAMR.

Tales medidas terapéuticas estaban indicadas a efectos de combatir un foco infeccioso de la paciente con severo compromiso de su sistema inmunológico (inmunosupresión), dado que fue diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda tipo B.

Pese a la aparición de signos que dieron cuenta de la infección en la zona del catéter (el 16 de marzo de 2018) y la obtención de resultados que confirmaban la infección, los galenos intervinientes demoraron cinco días en cambiar el tratamiento antibiótico y disponer la extracción inmediata del catéter.

Como consecuencia de no haber tomado esas medidas en tiempo y forma, H. A. G. falleció el 23 de marzo de 2018, a la hora 18:47, debido a un shock séptico que había sido documentado microbiológicamente y refractario al deficiente tratamiento instituido.».

II- Valoración:

De la situación procesal de M. N. E. P. Llegado el momento de resolver, consideramos que los agravios expuestos por la parte recurrente no son suficientes para desvirtuar los fundamentos de la resolución impugnada, por lo que corresponde homologarla.

En efecto, previo a ingresar al análisis de la posición de garante que le cupo a M. E. P. por el rol que desemP.ba como profesional médica ante el cuadro de salud que presentó H. A. G.a partir de las 12:26 hs., del 16 de marzo de 2018 -circunstancia en la que tomó contacto por primera vez con la paciente desde su ingreso al Instituto . (.); ver la constancia médica «Evolución diaria – Pediatría» de ese día en la historia clínica digitalizada en el Lex 100-, hasta su deceso, es preciso aclarar que, en casos como el presente, estamos en presencia de delitos de omisión impropia.

En los delitos de omisión impropia o de comisión por omisión, el derecho espera de ciertos sujetos que están obligados a actuar por la posición de garante que ocupan, un comportamiento que se considera necesario o útil para impedir una modificación del mundo exterior constituida por la vulneración de un bien ajeno o su puesta en peligro.

En estos supuestos, si quien tiene a su cargo la posibilidad de evitar el curso causal que conduce al resultado donde se afecta la vida del paciente no realiza la conducta debida, viola el mandato prohibitivo de ese atentado con su omisión (Creus, Carlos, «Derecho P.l – Parte General», Ed. Astrea, pág.148).

La omisión consistirá entonces en la no realización de la acción a la que estaba obligado el sujeto en razón del deber de cuidado que le correspondía, por tener un deber jurídico especial de evitar el resultado (Mir Cerezo, José, «Derecho P.l -Parte general», Ed. Bdef, Buenos Aires, 2008, pág. 981 y sgtes.).

En el presente caso, la responsabilidad de E. P. deriva de no haber proporcionado una adecuada atención médica a H. G.-esto es, un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para combatir la infección que presentaba y disponer el retiro inmediato del catéter endovascular que tenía, todo ello en tiempo oportuno-.

Por lo tanto, la responsabilidad objetiva -médica- para la configuración del tipo, requiere examinar la falta de debida diligencia en adoptar medidas adecuadas para conservar la vida o restaurar la salud de la paciente, es decir, la omisión de detener el curso causal que inevitablemente llevó a H. G. al óbito cuando era la imputada la profesional de la salud obligada particularmente a evitarlo, o cuanto menos, contaba con los conocimientos médicos necesarios para brindarle el tratamiento adecuado, lo que no ocurrió en autos.

En este sentido, valoramos la evaluación realizada por los galenos del Cuerpo Médico Forense respecto a la historia clínica de G.

Sobre este punto, cabe señalar que los facultativos efectuaron una síntesis concreta de su evolución durante el período -entre el 16 y el 23 de marzo de 2018- en que estuvo internada en el., y que resulta relevante y a la vez clarificador para conocer en qué consistió la intervención de la encausada y cuáles fueron las directivas y ordenes que impartió en relación al cuadro de salud que presentaba, por lo que se impone la transcripción textual de ciertos pasajes que apuntalan el temperamento confirmatorio a adoptar.

Al respecto, se detalló en torno a la consulta médica del 16 de marzo de 2018 que: «La niña es llevada en consulta por presentar registro febril de 39o en contexto de cuadro de tos y rinorrea de comienzo reciente. Se interpreta cuadro clínico =>neutropenia febril (laboratorio del día 14/03 informa neutropenia severa ( bacteriemia asociada a catéter por SAMR’. Frente a este escenario, se debería de haber extraído el catéter en ese momento.La paciente recién subió a quirófano para la extracción del catéter el día 21 de marzo a la hora 19.00.». (el destacado nos pertenece).

Por otro lado, tras haberle sido requerido a los galenos que, sin perjuicio del punto anterior, se informara de manera amplia y pormenorizada, cuál era el procedimiento o el conjunto de prácticas médicas adecuadas que debieron aplicarse para tratar la enfermedad, diagnósticos o cuadros que presentó H. G. durante su internación en el nosocomio citado, expresaron que: «1. Se debería haber iniciado tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para la cobertura de Bacilos Gram Negativos y Cocos Gram positivos, a su ingreso al IADT, por tratarse de una paciente neutropénica febril. 2. Frente a la sospecha y/o evidencia clínica de proceso infeccioso en curso a nivel del sitio de inserción de catéter (piel y partes blandas), además de haber efectuado cultivo de sangre periférica y cultivo de sangre por catéter (retrocultivo), correspondía la extracción del catéter endovascular.

Tales medidas terapéuticas están indicadas a efectos de combatir un foco infeccioso en paciente con severo compromiso de su sistema inmunológico (inmunosupresión); y que de no tomarlas, aumentarían su morbi-mortalidad.».

Sobre la causa del fallecimiento de H. G. indicaron: «Conforme surge de las constancias médicas aportadas, la niña portadora de leucemia linfoblástica aguda/ neutropenia severa, fallece a causa de Shock Séptico documentado microbiológicamente y refractario al tratamiento instituido.».

Finalmente, tras consultársele a los profesionales actuantes que para el caso de que el tratamiento no haya sido el adecuado, se informara el grado de incidencia de ello en el fallecimiento de la niña, a lo que contestaron: «Consideramos que las medidas terapéuticas implementadas no resultaron acordes al diagnóstico efectuado a su ingreso el día 16/03/2018 => bacteriemia asociado a catéter por SAMR, favoreciendo la persistencia de foco infeccioso y aumentado por ende su morbi- mortalidad.».

Frente a este panorama, concluimos que M. E.P., en su calidad de médica pediatra e infectóloga del ., no proporcionó a H. G. la atención médica debida ante la presencia de un proceso séptico -esto es, un tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro para la cobertura de Bacilos Gram negativos y Cocos Gram positivos desde su ingreso a la institución, el 16 de marzo de 2018 y no haber ordenado el retiro inmediato del catéter endovascular que tenía, en esa fecha a partir de las 22:18 hs., cuando se consignó en la epicrisis el resultado de los hemocultivos y retrocultivos que desarrollaron Cocos Gram positivos, cuya tipificación informó «Estafilococo Aureus Meticilino Resistente (SAMR), bacteriemia asociada a catéter por SAMR»-, siendo que la nombrada tras tomar conocimiento de los análisis no modificó el tratamiento médico administrado.

Del historial médico de la niña surge que E. P. instrumentó un tratamiento deficiente e inadecuado para combatir la infección cuando ésta se encontraba en posición de garante, en su carácter de médica- infectóloga, frente a la víctima.

Es decir, luego de haberse establecido el cuadro infeccioso y teniendo en cuenta el antecedente médico que H. G. padecía -Leucemia Linfoblástica Aguda pre B y por eso era una paciente con un severo compromiso de su sistema inmunológico (inmunosupresión)-, la acusada debió dispensarle en tiempo oportuno el antibiótico de amplio espectro para contrarrestar la infección y no demorar hasta las 21:43 hs., del 22 de marzo, para reemplazárselo por Daptomicina más Rifampicina.

También debió haber ordenado quitar el catéter que tenía implantado inmediatamente, cuando supo de la bacteriemia asociada al mismo por SAMR a través de los resultados de los análisis (el 17 de marzo, a las 13:09 hs., ver la historia clínica), y no aplazarlo hasta las 13:34 hs., del 19 de marzo, cuando dispuso por primera vez que se evaluara el dispositivo por cirugía (cfr.el historial médico de la paciente en ese día), siendo finalmente extraído el 21 de marzo en horas de la noche.

Los peritos oficiales concluyeron en que la demora en cambiar el tratamiento antibiótico y disponer la extracción del catéter importó un incremento significativo del proceso séptico que fue apto para provocar el deceso de la niña.

No resulta un dato menor que en la epicrisis se dejó constancia que al momento de ingresar H. al sanatorio -el 16 de marzo, en horas de la madrugada- presentaba «En piel pericatér implantable presenta eritema pálido y sobre cicatriz del catéter presenta una escasa secreción amarillenta con punto distal.», con lo cual ello debió ser un antecedente que alertara a la imputada de la presencia de una infección en la zona de cuerpo de la niña, pues ella la evaluó aquel día en horas del mediodía – 12:26 hs.-, más allá de que se haya consignado diez minutos antes -12:17 hs.- de su visita por parte del médico pediatra E. P. que la paciente «Presenta leve eritema pericateter de 72 hs.de evolución con mejoría, en comparación con días anteriores» (ver la hoja «Evolución diaria – Pediatría» en esa fecha).

Las circunstancias mencionadas evidencian la omisión en concretar las acciones necesarias por la especial posición de garante que tenía respecto a una paciente como G., que estaba internada en el . por haber ingresado con fiebre -39° C-, con un cuadro de tos y con rinorrea de comienzo reciente, y por tratarse de una paciente neutropénica febril y que había sido diagnosticada tres semanas atrás, en su primera internación en el lugar, con Leucemia Linfoblástica Aguda pre B, y de la cual conocía con profundidad el estado salud con el que ingresó.

La encausada tras haber adoptado un tratamiento médico inapropiado por el cuadro que presentaba la paciente, la situación clínica de se agravó, expandiéndose la infección y consecuentemente se dispersó en todo su organismo, a punto tal que debió ser internada en la unidad de terapia intensiva donde falleció el 23 de marzo, por la tarde.

En base a todo lo expuesto, el descargo ensayado por M. E. P. en cuanto a que no se habría desemP.do como médica de guardia en la institución en el período cuestionado, aclarando que su única función sería asesorar y/o sugerir sobre las conductas diagnósticas y terapéuticas a los profesionales intervinientes dado que no tendría pacientes a su cargo, aunado a que el tratamiento que administró a la paciente fue el adecuado en tiempo y forma, por lo tanto habría actuado con la debida diligencia en la asistencia médica que le brindó, habiendo concretado todas las medidas terapéuticas que requería el cuadro infeccioso que presentó (cfr.el acto de defensa de fecha 10 de noviembre de 2020 en el Lex-100), extremo que ha sido desvirtuado por las contundentes conclusiones de experticia médica citada, no permite modificar el reproche P.l, puesto que se desprende de la documental médica que se le dio intervención por la especialidad (infectóloga) que tenía en aquella época y que actualmente reviste en el centro asistencial, así como también que fueron en diversas oportunidades en que examinó a la paciente, impartió determinadas indicaciones y prescripciones en relación a su estado de salud e incluso había sido la única médica especialista en la materia que la asistió.

En esas condiciones, es posible, de momento, sostener que la imputada, profesional de la salud poseía los conocimientos necesarios y las herramientas para brindarle la atención debida, siendo que la deficiente medicación aplicada y la omisión del retiro a tiempo del catéter guarda directa influencia en el resultado luctuoso verificado en la persona de H. G.

Así, se ha dicho que: «(.) Al diferenciar en imprudencia- negligencia.la norma no sólo está reprochando un hacer de más – imprudencia-, sino también en cuanto al segundo supuesto, está conminando toda omisión que se aleje del cuidado debido, incluida, claro está, la omisión de conjugar un riesgo. En éstos últimos casos se estará causando normativamente (no evitando) la muerte, siempre que con la acción debida el resultado no se hubiera producido, con una posibilidad rayana en la certeza» (David Baigún, Eugenio R. Zaffaroni, Código P.l, Ed. Hammurabi, 210, t. 3, pág. 691).

En consecuencia, concluimos que se ha arribado al grado de probabilidad que exige el art. 306, CPPN, que impone que la encausada continúe sometida a proceso, frente «al fundamento de la gran probabilidad de seriedad de la imputación.que basta para seguir adelante con el procedimiento y provocar la apertura del procedimiento principal» (Julio B. J. Maier, Derecho Procesal P.l, Ad Hoc, Bs. As., 2015, t. III, p.356), permitiendo entonces el avance de la causa hacia otras etapas, donde la defensa podrá exponer su postura bajo los principios de inmediación, concentración de la prueba y contradicción entre las partes, propios de la oralidad que caracteriza el juicio, superándose así las limitaciones de una etapa rígida y dirigida, como lo es la instrucción.

Por ello, corresponde convalidar la decisión recurrida en lo que respecta a M. N. E. P.

De la situación procesal de D. E. F. S. Luego del análisis del caso, entendemos que los argumentos desarrollados por la defensa técnica merecen ser atendidos, razón por la cual corresponde revocar la decisión impugnada, disponiéndose en consecuencia la falta de mérito para procesar o sobreseer al nombrado (art. 309 del CPPN).

En efecto, el imputado en su descargo mencionó que no sería el jefe del servicio de pediatría en el ., sino que se desemP.ría como jefe o coordinador de internación en el lugar y que no tendría una función asistencial sobre los pacientes. Agregó que si bien por su función conversaría con los progenitores de los pacientes para solucionar algún problema que los aquejaba, y que también actuaría como consultor frente a

los médicos tratantes cuando necesitarían una segunda opinión, lo cierto es que indicó no realizar ninguna acción directa sobre los pacientes, ya que carecería de poder de decisión sobre éstos, dado que sería una facultad exclusiva de los médicos de la guardia.

Refirió que jamás habría examinado ni evaluado a la paciente durante su internación y, que más allá que luce su firma y sello en la hoja de la «Evolución diaria – Pediatría» del 19 y del 22 de marzo de 2018, respectivamente, lo cierto es que habría sido a modo de completarlas dado que en el primer caso la niña habría sido evaluada y evolucionada por la médica pediatra R. (matrícula nro.145.434), mientras que en la segunda oportunidad habría sido por la Dra. C. (matrícula nro. 144.314) (cfr. la epicrisis digitalizada), las que habrían omitido estampar su firma en cada uno de esos documentos, para luego haber aclarado que cada médico para acceder a la historia clínica digital de un paciente y cargar la información pertinente debe utilizar su usuario y clave, con lo cual puede verificarse que en las fechas señaladas fueron aquéllas profesionales de la salud quienes evaluaron e hicieron el seguimiento de la niña y no él (ver el acto de defensa de fecha 10 de noviembre de 2020, y su ampliación del 30 de marzo de 2021, en el Lex 100).

Ahora bien, hasta el momento no contamos con elementos de prueba para agravar la situación procesal de D. E. F. S. en los términos del art. 306 del CPPN, por cuanto formuló una hipótesis diferente y contrapuesta a la investigada, del suceso que se le reprocha, que a la luz de art. 304 ibídem se desprende la necesidad de continuar con la investigación a su respecto.

En este sentido, deberá establecerse para la época -entre el 16 y el 23 de marzo de 2018- en la que permaneció internada H. G. en la institución, cuál era la labor que desempeñó del encausado en el lugar, cuáles fueron las funciones que cumplió, qué tipo de trabajo realizó y si tenía a su cargo la supervisión de los pacientes internados (evaluación y tratamiento médico).

En esa línea, habida cuenta lo consignado por la médica pediatra L. A. en la hoja «Evaluación diaria – Pediatría» del 18 de marzo, a las 10:51 hs., relacionada a que: «En conjunto con coordinador se decide tomar conducta expectante de la paciente en cuanto a la toma de cultivos ya que hace 24 hs. inició tto.con Vancomicina.», corresponde dilucidar la identidad de esa persona, qué funciones le cabría en ese rol y si la tarea de coordinador y de consultor la ejerce una misma persona; máxime cuando D. F. S. alegó ser «jefe» o «coordinador de internación» en el ., sumado a que indicó que en determinadas ocasiones actuaría como un «consultor» frente a los médicos tratantes cuando solicitarían una segunda opinión.

Por último, luce oportuno requerir al . que informe si resulta habitual que el imputado, en su presunto carácter «jefe» o «coordinador de internación» en el lugar, suscriba e incorpore su sello médico en la «Evaluación diaria – Pediatría» que habría sido confeccionada por otro galeno (en referencia al día 19 y al 22 de marzo) a efectos de subsanar una presunta omisión en cuanto a la falta de firma en la documentación citada y en caso que ello sea posible, se deberá indicar si un médico puede utilizar en forma simultánea la clave y el usuario de otro para volcar los datos en la historia clínica de un paciente y así completarlas.

Finalmente, atendiendo a las circunstancias en que se produjo la muerte de H. G., como se indicara en los considerandos precedentes, resulta pertinente profundizar la investigación con el objeto de evaluar la posible responsabilidad y eventual participación, de los diferentes médicos pediatras del servicio de guardia del . que intervinieron en la atención médica de la nombrada, a partir de su ingreso en la madrugada del 16 de marzo de 2018 hasta que fue derivada para su internación en la unidad de la terapia intensiva el 23 de marzo, a las 9:12 hs. (cfr. la historia clínica digitalizada).

Frente a todo lo expuesto, hasta tanto se profundice la pesquisa en el sentido indicado, aparece prudente adoptar el temperamento expectante que prevé el art.309 del CPPN respecto a D. E. F.S.

De este modo, consideramos que corresponde revocar la resolución en crisis, disponiéndose el cumplimiento de las medidas de prueba señaladas, las cuales devienen conducentes para la investigación, y toda otra que resulte de utilidad y considere el Representante del Ministerio Publico Fiscal a cuyo cargo se encuentra delegada la instrucción del sumario de conformidad con el art. 196 del CPPN -ver en el Lex 100-, para el esclarecimiento del asunto.

En consecuencia, el tribunal RESUELVE:

I- CONFIRMAR parcialmente la resolución dictada el 1 de marzo de 2021, en cuanto dispuso decretar el procesamiento de M. N. E. P. en orden al delito de homicidio culposo (art. 455, del CPPN).

II- REVOCAR parcialmente el pronunciamiento cita do, en cuanto dispuso el procesamiento de D. E. F. S. como autor del delito de homicidio culposo (art. 455, a contrario sensu, del CPPN).

III- DECRETAR AUTO de FALTA DE MéRITO PARA PROCESAR O SOBRESEER a D. E. F. S., en orden al hecho por el que fue formalmente indagado (arts. 309 y 455, a contrario sensu, ibídem), debiéndose cumplir con lo dispuesto en los considerandos.

Se deja constancia de que la Dra.Magdalena Laíño, subrogante de la vocalía no 14, no suscribe por hallarse abocada a las tareas de la Sala VI de esta Cámara y por haberse logrado mayoría con el voto de los suscriptos.

Asimismo, que en función de la emergencia sanitaria dispuesta por el DNU 297/2020 del Poder Ejecutivo Nacional, las prórrogas del aislamiento social obligatorio establecidas por Decretos 325, 355 408, 459, 493,520, 576, 605, 641, 677, 714, 754, 792 y 814/2020 y el distanciamiento social, preventivo y obligatorio por Decretos 875/2020, 956/2020, 1033/2020, 4/2021, 67/2021, 125/2021, 168/2021 y 235/2021 del Poder Ejecutivo y Acordadas 4, 6, 10, 12, 13, 14, 16, 18, 25 y 27/2020 de la CSJN, se registra la presente resolución en el Sistema Lex 100 mediante firma electrónica.

Notifíquese mediante cédulas electrónicas (Acordada 38/13) y comuníquese al juzgado de origen mediante DEO.

Devuélvase con pase digital y sirva la presente nota de envío.

Jorge Luis Rimondi Juez de Cámara -firma electrónica Ac. 13/20 CSJN

Pablo Guillermo Lucero

Juez de Cámara -firma electrónica Ac. 13/20 CSJN-

Sebastián Castrillón

Secretario de Cámara -firma electrónica Ac. 13/20 CSJN-

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