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#Doctrina Bioética en tiempos de Covid-19. Toma de decisiones. Relación médico-paciente-familia

Autor: Magnante, Dinah

Fecha: 4-may-2021

Cita: MJ-DOC-15920-AR | MJD15920

Doctrina:

Por Dinah Magnante (*)

Ante los alarmantes niveles de propagación del COVID-19 que afecta a comunidades de todo el mundo, el 11 de marzo del 2020, la OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró la pandemia. El mundo nunca se había enfrentado a una crisis social, económica y sanitaria de tal magnitud.

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El catedrático de la Universidad da Coruña, José Antonio Seoane, nos explica que «crisis» proviene del latín crisis, y ésta del griego krísis, que significa decisión, lo que revela que esta situación no exige combatir a un enemigo, como en una guerra, sino enjuiciarla para tomar buenas decisiones que orienten una intervención acertada, entre ellas, medidas científicas y clínicas frente al virus, además de medidas personales, sociales y económicas.

Es así que la bioética ha debido asumir un rol fundamental en muchos de los aspectos de esta pandemia, dado que es una disciplina que analiza racionalmente los aspectos éticos presentes en la salud, la enfermedad, la vida y la muerte de los seres humanos y sus relaciones con los restantes seres vivos.Con ello, se indica que estamos ante una disciplina muy amplia.

Como bien lo expresa el Comité de Bioética de España, la bioética nació en el contexto de una crisis -conformado por diversos factores como el avance tecnológico y los cambios sociales y culturales, entre otros- por lo que es precisamente en los momentos de mayor dificultad en los que pone de manifiesto su papel fundamental, al proporcionar el marco de reflexión y deliberación que permite adoptar las decisiones éticamente correctas, buscando el justo equilibrio entre el interés colectivo y la dignidad del ser humano.

En esta crisis se plantean varias cuestiones, entre ellas:

1) Toma de decisiones y la distribución equitativa de los recursos.

2) Los cuidados integrales para pacientes que no tengan indicación de terapia intensiva.

3) El aislamiento de pacientes con sus seres queridos.

4) Riesgo de la falta de empatía en los profesionales por agotamiento y el miedo a infectarse.

Toma de decisiones y distribución equitativa de los recursos.

La información disponible revela que aproximadamente el 80% de las personas infectadas desarrollan síntomas leves y no requieren asistencia hospitalaria, mientras que el 15% precisa cuidados intermedios o en salas generales y el 5% restante requiere de asistencia en unidades de cuidados críticos.

Conforme la experiencia mundial, es en este último caso donde se plantean las cuestiones más candentes para los sistemas de salud, como la disponibilidad de camas en terapia intensiva, de respiradores artificiales y del recurso humano capacitado para el manejo del cuidado intensivo.En un contexto donde se produce una priorización de los recursos, la decisión sobre la adecuación del esfuerzo terapéutico en los pacientes que no responden a los tratamientos, se torna más dramática.

Recordemos que cuando hablamos de la adecuación del esfuerzo terapéutico -nueva terminología equivalente a limitación del esfuerzo terapéutico-, se está indicando la abstención o retiro de tratamientos que ya no se adecúan a la situación de un paciente en particular, esto incluye algunos o todos los tratamientos (entre ellos los medios de diagnóstico y la nutrición e hidratación por vías artificiales).

La bioética clínica es la rama de la bioética que nos permite analizar y dilucidar los valores morales para la toma de decisiones clínicas, y lo hace a través de un proceso deliberativo, que respete la dignidad y el mejor interés del paciente, garantizando su autonomía y la protección en situaciones de gran fragilidad.

Las decisiones médicas se toman en la práctica diaria y en tiempos de crisis sanitarias, políticas y humanitarias. Los principios generales de la buena práctica médica son, en general, perfectamente aplicables a situaciones como la que afrontamos.

Por lo tanto, la necesidad de cuidados intensivos debe evaluarse acorde a la proporcionalidad terapéutica. En esta evaluación, lo primero consiste en la valoración de los factores objetivos de naturaleza médico-técnica, a cargo del equipo médico, el cual deberá evaluar el uso de los medios y de los recursos en relación con la situación particular del paciente (estado de salud, pronóstico y la calidad de vida).

La segunda fase radica en la valoración de los factores subjetivos (de naturaleza personal), donde cada paciente en conjunto con su familia valora la intervención. Por eso es importante priorizar la planificación anticipada de la atención en todo el proceso.

Cuando un paciente es ingresado a la terapia intensiva la proporcionalidad de los tratamientos de sostén vital debe ser evaluada diariamente.Y cuando el paciente no responde al tratamiento intensivo o surgen graves complicaciones clínicas, en tiempos de emergencia sanitaria, la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico no debe posponerse.

Pero se debe tener presente que esto no implica la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio al sufrimiento, se trata de cambiar los objetivos de la terapéutica, protegiendo así la dignidad humana. Por lo que resulta indispensable contar con un plan de cuidado integral para aquellos pacientes que no tengan indicación de tratamiento intensivo.

En varios países se redactaron guías o protocolos para la emergencia COVID-19, donde se establecen criterios clínicos a tener en cuenta para la admisión y permanencia en terapia intensiva, como así también los procedimientos de atención paliativa en caso de la adecuación del esfuerzo terapéutico.

Existen dos aspectos fundamentales que diferencian un protocolo de emergencia con los que se utilizan en la práctica diaria o en tiempos normales. Los criterios de admisión para los cuidados intensivos son más estrictos en los primeros, y la otra característica está dada por la premura con la que se debe proceder a la adecuación del esfuerzo terapéutico, una vez que se ha tomado la decisión. No obstante, ningún protocolo de priorización puede ser interpretado o utilizado como un argumento para diluir la reflexión y deliberación ética que conlleva una toma de decisiones trágica como la que tiene lugar cuando los recursos son escasos y el contexto de máxima tensión.

Por otro lado, si bien es cierto que la salud de los enfermos con coronavirus es una prioridad, debemos tener presenta que igualmente debe serlo la de otros pacientes con otras patologías.Sin embargo, la necesidad de asignación y priorización de los recursos debe ser de forma horizontal, incluyendo a todos los pacientes, padezcan o no coronavirus.

Cuidados Paliativos

Los estados miembros de la OMS han establecido que los cuidados paliativos mejoran la calidad de vida de los pacientes y las familias que se enfrentan con enfermedades amenazantes para la vida, mitigando el dolor y otros síntomas, y proporcionando apoyo espiritual y psicológico desde el momento del diagnóstico hasta el final de la vida y durante el duelo. Los cuidados paliativos están reconocidos expresamente en el contexto del derecho humano a la salud.

Asimismo, establece que los sistemas de salud de los países tienen la responsabilidad de incluir estos cuidados en el proceso continuo de atención en los pacientes que así lo requieran (WHA, 67.19).

En el contexto de la pandemia de COVID-19, los cuidados paliativos son esenciales para proporcionar apoyo físico, psicosocial y espiritual a pacientes, familias y profesionales.

Sin duda que nuestro país cuenta con excelentes profesionales y equipos de cuidados paliativos, sin embargo, la realidad muestra que son pocas las instituciones -tanto del ámbito público como privado- que cuentan con estos equipos. En las instituciones que cuenten con ellos, es muy importante darle intervención a los profesionales paliativistas, pudiendo esto favorecer una comunicación sincera con los pacientes y un abordaje integral centrado en el paciente y la familia.

Es importante destacar, que la Sedación Paliativa -antes llamada terminal-, es una práctica ética y legal, forma parte de la atención paliativa, y debe ser suministrada en las situaciones que así lo ameriten.Esta práctica consiste en la administración de sedantes y analgésicos al final de la vida para tratar la agitación, el dolor y el malestar, que no responden a otras medidas, cuya dosis debe ser ajustada al efecto que se intenta conseguir, escalando los fármacos de menor a mayor riesgo.

Distanciamiento Social – Relación médico-paciente- familia

La pandemia de COVID-19 impone desafíos adicionales de distanciamiento físico y aislamiento que pueden afectar tanto a los pacientes COVID como a los no COVID con sus seres queridos.

Para contextualizar esta situación no encontré mejores palabras que las dedicadas por Rodrigo García en una carta escrita a su padre Gabriel García Marques en el 6° aniversario de su muerte publicada en el mes de mayo en el New York Times (2020): «La muerte no es lo único que nos aterroriza, sino las circunstancias. Una salida final sin despedidas, atendidos por extraños disfrazados de extraterrestres, máquinas pitando despiadadamente, rodeados de otras personas en situaciones similares, pero lejos de nuestra gente. Es lo que tú más temías, LA SOLEDAD».

Desde la ética del cuidado se acentúa siempre la necesidad de que el paciente pueda estar acompañado por sus afectos en los momentos finales. En los últimos años se produjo un gran avance respecto al acompañamiento de los familiares de pacientes internados en UTIs, en algunas de ellas se permite ser visitados -con las prevenciones del caso- por sus mascotas. Lo mismo ocurre con los potenciales donantes, se autoriza a los familiares a presenciar algunos estudios, poder tomar su mano, despedirse.

La relación entre el paciente y sus seres queridos es uno de los temas más cruciales en esta pandemia. Esto se transforma en un dilema ético y un desafío para la salud pública. Por lo que se requieren altos niveles de solidaridad e integridad personal, social e institucional . Por ello, es fundamental que los profesionales de salud puedan mantener la empatía con sus pacientes y familiares.La empatía clínica es crucial para proporcionar una atención eficaz a los pacientes y sus familias durante una crisis.

Ante las dificultades que este virus acarrea, las instituciones sanitarias han proporcionado algunas guías. Para ello debemos tener en cuenta cuál es la infraestructura de cada Terapia Intensiva; en estos servicios se encuentran pacientes con COVID (debidamente aislados) y pacientes sin COVID.

En las terapias donde existe espacio suficiente y están debidamente señalizadas, es importante que se permita la visita de familiares a los pacientes NO COVID, con medidas restrictivas, debido al riesgo que los mismos visitantes pueden representar para pacientes y personal, lo cual debe serles transmitido procurando su entendimiento y colaboración.

Cada institución ha establecido sus pautas -en algunos casos con más restricciones- como las siguientes:

a) Procurar que se efectúe una única vez al día;

b) Se autorizará el ingreso de un único familiar por paciente y por visita;

c) La visita deberá ser breve, idealmente no mayor de cinco minutos;

d) El visitante deberá utilizar barbijo o tapabocas, y sanitizar sus manos antes y después del ingreso mediante lavado o alcohol gel;

e) El visitante deberá mantener en todo momento el distanciamiento físico del paciente, su cama y mobiliario;

f) Los partes diarios se realizarán en un espacio amplio, como el hall de entrada de la UTI;

g) De no concretarse la visita presencial, en forma telefónica y exclusivamente por llamada saliente.

Por lo tanto, se debe optimizar la comunicación de los trabajadores de salud con los pacientes y sus familias, utilizando dispositivos electrónicos y recursos asociados para mitigar las cargas de la cuarentena.Brindarles atención de calidad al final de la vida y garantizarles que se puedan mantener en contacto con sus familias, y que se incluya un dispositivo de asistencia en salud mental tanto para el enfermo como para los seres queridos que lo necesiten.

No obstante, creemos que es importante evitar las despedidas en soledad y procurar el acompañamiento familiar de los pacientes que padezcan o no COVID, con la protección suficiente.

En ese sentido, una buena iniciativa han tenido en el Hospital Rossi de La Plata al crear un protocolo para COVID-19, que permite a familiares acompañar a pacientes que padecen la enfermedad. De esta manera, tratan de aliviar el impacto de la soledad que sufren estos pacientes durante la internación y, eventualmente, en el final de la vida. Se instruye a los acompañantes en todo momento para evitar el contagio. Se trata de un protocolo específico de cuidados paliativos que permite que un familiar pueda ser el sostén anímico durante la internación.

Como parte de ese protocolo, la Dra.Cecilia Jaschek, actual directora ejecutiva de ese establecimiento público bonaerense, explicó que «el equipo de salud entrena con tutoriales a cada familiar que va a acompañar para que sepa cómo colocarse y quitarse el equipo de protección personal sin riesgo de contagio». Agregó que, si bien no es posible abrazar ni besar al paciente con COVID-19, «hablar sí se puede y la palabra es clave para llenar de afecto a la persona durante el tránsito de la enfermedad y en los momentos finales».

Para concluir, es oportuno mencionar algunas de las recomendaciones de los Estados miembros de la ONU y de las organizaciones de la sociedad civil:

1) Incluir vías de cuidados paliativos en todas las políticas de triaje (1);

2) Aceptar que los pacientes con capacidad pueden rechazar las intervenciones, incluso si éstas serían beneficiosas;

3) Priorizar la planificación anticipada de la atención en todo el proceso de atención;

4) Instauración de un sistema de apoyo a los trabajadores de la salud con el manejo del estrés y el trauma.

– BIBLIOGRAFÍA

– COMITÉ DE BIOÉTICA DE ESPAÑA: «Informe sobre los aspectos bioéticos de la priorización de recursos sanitarios en el contexto de la crisis de coronavirus» (disponible en: http://as- sets.comitedebioetica.es/files/documentacion/Informe%20 CBE%20Priorizacion%20de%20recursos%20sanitarios-coro- navirus%20CBE.pdf).

– COMITÉ DE BIOÉTICA DE ESPAÑA: Declaración sobre acompaña-miento COVID-19 (http://assets.comitedebioetica.es/files/do- cumentacion/CBE_Declaracion_sobre_acompanamiento_CO- VID19.pdf).

– COMITÉ DE BIOÉTICA DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA: «Pautas y recomendaciones para la abstención y/o retiro de los métodos de soporte vital en el paciente crítico». MEDICINA, Volumen 59, N° 5/1, Buenos Aires, 1999, pp.-501-504. (Disponible en http://www.sati.org.ar/files/bioetica/ guias/1999-Comite-de-%20Bioetica-Pautas-y-recomendacio- nes-para-la-Abstencion-y-o-el-retiro-de-los-metodos-del-so- porte-vital-en-el-paciente-critico.pdf).

– SEOANE, José A.: «Bioética, Lenguaje y COVID-19», abril 2020. (Ver en:http://www.asociacionbioetica.com/blog/bioe- tica-lenguaje-y-covid-19).

– CIRUZZI, M. Susana: «Algunos apuntes bioéticos, paliativos y legales sobre la pandemia de COVID-19», La Ley, Tomo 2020- B, abril 2020. Cita on line: AR/DOC/1331/2020.

– HALPERN, Jodi and OPERL, Douglas J.: «Sustaining Clinical Empa- thy During the Pandemic». Publicado el 7 de mayo de 2020 en:

– Covid-19, Hastings Bioethics Forum, Health and Health Care.

– MAGNANTE, D.; POLISZUK, J., JURI, J., TARDITTI, A.: «Protocolo para la Adecuación o Limitación del Esfuerzo Terapéutico en Terapia Intensiva» (2019). Comité de Trasplante y Procuración de la SATI.

– MAGNANTE, Dinah: «Bioética clínica. Toma de decisiones. Final de la Vida. Legislación Internacional», Ed. Corpus, Buenos Aires, año 2019.

– MAGNANTE, Dinah: «Tratamientos proporcionados y desproporcionados en el estado vegetativo persistente», Vida y Ética, año 11, N° 1, Buenos Aires (junio, 2010) (http://bibliotecadigital. uca.edu. ar/repositorio/revistas/tratamiento-estado vegeta-tivopersistente.pdf).

– MAGNANTE, Dinah: «Síntesis de la sustanciación de la prueba pe-ricial ante la Corte Suprema de Justicia de la Nación en los autos caratulados: «D. M. A. s/ declaración de incapacidad» (Expte. 376, Año 2013, Tomo 49, Letra D)», MJ-DOC-7361-AR, MJD7361 , 3-sep-2015.

– ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS): «Cuidados Paliativos», feb./2018 (https://www.who.int/es/news-room/fact- sheets/detail/palliative-care).

– PROTOCOLO PARA VISITAS A PACIENTES COVID-19 (http:// http://www.consensosalud.com.ar/en-el-hospital-rossi-de-la-pla- ta-crearon-protocolo-para-coronavirus-permite-familiares- acompanar-los-pacientes/ – http://globalpalliativecare.org/ covid-19/uploads/briefing-notes/briefing-note-bio-ethical- principles-practices-and-recommendations-relevant-to-the- covid-19-pandemic.pdf).

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(1) El triaje, o protocolo de intervención, es un método de selección y clasificación de pacientes, empleado en la medicina de emergencias y desastres. Evalúa las prioridades de atención, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de acuerdo con las necesidades terapéuticas y los recursos disponibles.

(*) Abogada. Magíster en Ética Biomédica (UCA). Autora del libro Bioética clínica. Toma de decisiones. Final de la Vida. Legislación Internacional, Ed. Corpus, Buenos Aires, año 2019. Miembro del Instituto de Derecho Sanitario del CPACF. Asesora del Comité de Trasplante y Procuración de la SATI. Miembro de la Comisión de Derecho Sanitario de la AABA. Autora de artículos y exponente en Congresos y Jornadas sobre Bioética y Derecho de la Salud.

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