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#Fallos Enfermedades preexistentes y cobro: Una obra social deberá abstenerse de cobrar un adicional por enfermedad preexistente hasta tanto quede firme la resolución administrativa iniciada para el pedido de autorización de dicho cobro

Partes: W. R. B. c/ Jerárquicos Salud (Asoc. Mutual del Personal) s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala/Juzgado: A

Fecha: 23-feb-2021

Cita: MJ-JU-M-130804-AR | MJJ130804 | MJJ130804

La obra social debe abstenerse de cobrar un adicional por enfermedad preexistente hasta tanto quede firme la resolución administrativa relativa al pedido de autorización para dicho cobro.

Sumario:

1.-Es procedente confirmar la admisión de la acción de amparo hasta tanto quede firme la resolución dictada por la Superintendencia de Servicios de Salud en el expediente iniciado en orden a la autorización para el cobro de un diferencial en la cuota que abona la amparista a la obra social porque en el caso resulta preponderante, más allá de las falencias de información a la hora de la adhesión al contrato, que en el caso existiendo enfermedad preexistente el cobro de un diferencial en la cuota está supeditada a la autorización de la autoridad referenciada y en el punto se observa que la demandada intentó el cobro del diferencial para recién después iniciar el trámite, lo que echaría por tierra los argumentos atinentes a la presunción de legitimidad y ejecutoriedad con los que contaría dicho acto administrativo.

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2.-La acción de amparo es procedente si de las constancias de la causa se advierte que la mutual intentó facturar el cobro del diferencial por enfermedad preexistente con anterioridad al trámite correspondiente a la autorización que debe brindar la Superintendencia de Servicios de Salud.

3.-De los arts. 10, última parte , 17 y 19 de la Ley 26.682 y del dec. 1993/2011 (con la modificación introducida por el dec. 66/19 ), surge que para el cobro de una cuota diferencial resulta necesario, no sólo su contemplación expresa en el cuerpo del contrato, sino también su autorización previa por parte de la autoridad de aplicación.

Fallo:

Visto, en Acuerdo de la Sala «A» – integrada-, el expediente nro. FRO 41113/2018, caratulado: «W. R. B. c/ Jerárquicos Salud (Asoc. Mutual del Personal) s/ amparo ley 16.986», (originario del Juzgado Federal Nro. 1 de la ciudad de Santa Fe), del que resulta que:

El Dr. Fernando Lorenzo Barbará dijo:

1.- Se encuentra la causa a estudio del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada (fs. 141/143), contra la sentencia dictada en fecha 14 de febrero de 2019 (fs. 132/140vta.) que hizo lugar parcialmente a la acción de amparo interpuesta por R. B. W. contra Jerárquicos Salud- Asociación Mutual del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales, con costas en un 20% a la actora y 80% a la accionada.

Concedido el recurso y corrido el traslado de los agravios, éstos fueron contestados a fojas 145/146vta., se elevaron las actuaciones a esta Sala «A» (fs. 152), disponiéndose el pase al Acuerdo, a fojas 156 y vta. la demandada denunció hecho nuevo del que se procedió a correr traslado a la contraria, que fue contestado a fojas 164 y vta., quedando los autos en estado de resolver (fs. 165).

2.- La apelante comenzó el análisis recursivo de la sentencia, indicando que no es cierto que se hayan vulnerado los derechos de la amparista en relación a la pretensión del cobro del adicional. Que tampoco es cierto que haya existido falencia alguna en cuanto a la información del contrato que los une. En este sentido indicó que la actora en su antiguo plan consintió y abonó la cuota y suscribió el nuevo contrato conociendo el costo de la cuota, más aún, lo firmó de puño y letra siendo que el instrumento expresamente decía que se le cobrarían diferencias por preexistencias.Que dicho punto es claro, contundente y autosuficiente no existiendo fundamento alguno que indique lo contrario.

Se quejó también de que se haya considerado que la cuota establecida por la autoridad de aplicación no se encontraba firme, cuando la actora simplemente acompañó una constancia de la presentación de un recurso sin acreditar si éste fue concedido y si lo fue con efecto suspensivo, agregando además que tratándose de un acto administrativo, la ley 19.459 en su artículo 12 le otorga presunción de legitimidad y ejecutoriedad. Manifestó que impedir que la demandada aplique dicha cuota, conculca directamente su derecho de propiedad y que estando firmado el contrato y aprobada la cuota por la Autoridad de aplicación la actora en un intento desesperado y pretendiendo gozar derechos en desmedro de la Mutual y de los demás afiliados intentó no cumplir con sus obligaciones.

Por último se agravió de la imposición de las costas, en este sentido indicó que la actora demandó arbitrariedades por el cobro de la cuota diferencial y la no provisión de la medicación, no haciéndose lugar a esta última petición en tanto no acreditó el incumplimiento de la demandada, y solicitó ilegítimamente el reembolso por vía impropia.

Hizo reserva del caso federal.

Y Considerando que:

1.- Previo a entrar en el análisis del recurso, cabe indicar que la resolución de marras hizo lugar parcialmente a la acción de amparo hasta tanto estuviera firme la resolución dictada el 12 de diciembre de 2018 por la Superintendencia de Servicios de Salud en el expediente que iniciara la demandada ante dicha autoridad (EX2018-23975246-APNSG#SSS). Y que si bien ya en esta instancia la accionada denunció como hecho nuevo la firmeza de dicho fallo, la actora acompañó constancia (fs.162/163vta.) de la presentación del recurso de apelación.

1.1.- Yendo ahora a la cuestión central, vemos que la demandada basa su postura en dos cuestiones, la primera que no existió vulneración de derechos en el cobro del diferencial, por haberse firmado el contrato con pleno consentimiento y la segunda que la resolución de la Superintendencia se encuentra firme de modo que la actora no puede eludir el pago en desmedro de su parte y de los demás afiliados.

1.2.- Desde ya debo decir que los argumentos desplegados por la recurrente no sólo son escuetos, sino que ni siquiera intentan rebatir los fundamentos dados por el a quo al resolver, porque basta recordar que la sentencia atacada hizo un extenso análisis del marco normativo aplicable, dado por la ley 26.682, en tanto la demandada es una prestadora de servicios de salud y que hizo hincapié también en que la relación contractual que une a las partes, resulta ser una relación de consumo debiendo aplicarse también la ley 24.240 por remisión del artículo 4 de la ley citada. Es que no hay dudas que el presente es un contrato de los llamados contrato de adhesión, y por tal su interpretación en caso de dudas debe ser en favor de la parte más débil, que no es otra que el consumidor. Mas la apelante nada objetó respecto de ello ni ha intentado siquiera desvirtuar de modo alguno lo analizado en este sentido y sigue alegando su postura de en forma contradictoria según la cual la existencia de un contrato anterior y la firma de puño y letra de la amparista obstaría cualquier reclamo posterior.De tal modo que dichos argumentos desde ya no logran conmover los dados por el sentenciante, debiendo rechazarse el recurso en este punto.

1.3.- Por otra parte del análisis normativo realizado por el a quo y de las alegaciones de ambas partes, claro ha quedado que en la presente cuestión se tornó preponderante, más allá de las falencias de información a la hora de la adhesión al contrato, que en el caso existiendo enfermedad preexistente el cobro de un diferencial en la cuota de la afiliada está supeditada a la autorización de superintendencia de Servicios de Salud. En este punto debo aclarar que observo que la demandada intentó el cobro del diferencial para recién después iniciar el trámite correspondiente, lo que echaría por tierra los argumentos atinentes a la presunción de legitimidad y ejecutoriedad con los que contaría dicho acto administrativo. Mas volviendo a los términos en que se hizo lugar a la demanda, es decir hasta tanto quedase firme la resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud, atento a las constancias arrimadas a esta instancia por la actora, de las que surge que dicha providencia se encuentra recurrida administrativamente desde fecha 01 de octubre de 2019, por lo que no está firme. De modo entonces que no ha variado la situación, al menos en cuanto hoy sabemos, en la que resolviera el a quo. Por lo expuesto habré de proponer también el rechazo del recurso en este punto y la consecuente confirmación de la sentencia.

2.- En cuanto a las costas no encuentro fundamento para variar el criterio utilizado por el sentenciante, en virtud del artículo 68, segunda parte, ello desde que lo considero ajustado a derecho, aun aplicando distinto fundamento basado en el vencimiento parcial y mutuo, por aplicación del artículo 71 del Código Procesal.

Ahora bien, respecto a las de esta instancia, en atención al resultado arribado considero deben imponerse en su totalidad a la demandada vencida. (art.68 primer párrafo del CPCCN).

3.- En función de cuanto acabo de exponer, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto y en consecuencia, confirmar la sentencia venida en apelación. Es mi voto.

El Dr. José Guillermo Toledo adhirió al voto del Dr. Barbará.

El Dr. Aníbal Pineda dijo:

1) Coincido con la solución propuesta por el Dr. Barbará tanto para el fondo como respecto de las costas, por coincidir, en lo sustancial, con sus fundamentos.

2) De la normativa aplicable en la materia, principalmente de la Ley 26.682 que establece el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga y su Decreto reglamentario 1993/2011, surge que se ha previsto el aumento de las cuotas: «.La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.» (art. 10 última parte de la Ley 26.682).

A su vez, respecto de las cuotas de planes, se establece que: «La Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales. La Autoridad de Aplicación autorizará el aumento de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley pueden establecer precios diferenciales para los planes prestacionales, al momento de su contratación, según franjas etarias con una variación máxima de tres (3) veces entre el precio de la primera y la última franja etaria.» (art. 17 de la ley 26.682).

Asimismo, en lo que hace a la forma de los contratos, el artículo 19 de esa norma refiere que:

«Los modelos de contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los prestadores deben adecuarse a los modelos que establezca la Autoridad de Aplicación.» Por su parte el Decreto 1993/2011 (con la modificación introducida por el decreto 66/19), establece que:».La SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD autorizará los valores de cuota diferencial para las preexistencias, sean éstas temporarias, crónicas y/o de alto costo, así como también la duración del período de pago de la cuota diferencial. Los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente Reglamentación deberán presentar el requerimiento a la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD para su aprobación quien deberá expedirse en un plazo máximo de TREINTA (30) días, a partir de la presentación completa del trámite en la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD.» (art. 10 última parte). Asimismo que: «Cuando se trate de planes con diferenciación de la cuota por plan y por grupo etario sólo se admitirá el cambio de categoría de cuota cuando el mismo haya sido expresamente previsto en el contrato de afiliación» (art. 17, tercer párr., primera parte).

Con lo cual, para el cobro de la cuota diferencial resulta necesario, no sólo su contemplación expresa en el cuerpo del con trato, sino también su autorización previa por parte de la autoridad de aplicación.

Por lo que la cuestión principal a resolver, en esta etapa y en el estrecho marco de conocimiento propio de este tipo de juicios, radica en determinar si resulta arbitraria o no la conducta de la demandada consistente en la facturación del diferencial por el monto por ella establecido con anterioridad al requerimiento por ante la autoridad de aplicación.

Ello, independientemente de lo que con posterioridad determine la autoridad administrativa en la materia en lo que hace a la procedencia del aumento, desde que lo aquí se resolverá es en base a la oportunidad en la que la demandada pretendió su cobro al usuario más no su razonabilidad ni legalidad.

Así, es determinante la fecha en la que la demandada presentó el requerimiento de aumento ante el Registro de la Gerencia de Atención y Servicios al Usuario del Sistema de Salud.

3) De las constancias de la causa se advierte que la mutual intentó facturar el cobro del diferencial con anterioridad l trámite correspondiente a la autorización. Con lo cual, concuerdo con la solución propuesta por el colega de confirmar la sentencia apelada, desde que el recurrente no ha logrado conmover los argumentos esgrimidos por el a quo en ese sentido. Es mi voto.

Por tanto, SE RESUELVE:

1.- Confirmar la sentencia dictada en fecha 14 de febrero de 2019 (fs. 132/140vta.) en cuanto ha sido materia de apelación 2.- Insertar, hacer saber, comunicar en la forma dispuesta por Acordada nº15/13 de la C.S.J.N. y, oportunamente, devolver los autos al juzgado de origen.

JOSÉ GUILLERMO TOLEDO

JUEZ DE CÁMARA

ANÍBAL PINEDA

JUEZ DE CÁMARA

FERNANDO LORENZO BARBARÁ

JUEZ DE CÁMARA

Ante mi

Eleonora Pelozzi

Secretaria de Cámara

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