#Fallos Pacientes oncológicos: Prepaga deberá cubrir la intervención quirúrgica oncológica de una paciente a realizarse en otra ciudad por expresa indicación de su equipo especializado

Partes: A. N. D. c/ Swiss Medical S.A. y otro s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca

Fecha: 1-oct-2020

Cita: MJ-JU-M-128336-AR | MJJ128336 | MJJ128336

La accionada debe cubrir la intervención quirúrgica oncológica de la amparista a realizarse en otra ciudad por expresa indicación de un equipo especializado.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que condenó a los demandados a que brinden a la actora la cobertura integral de cirugía oncológica prescripta, con los materiales indicados e indispensables para la realización de la misma, pues la amparista fue evaluada por un gran equipo especializado, cuyos integrantes coincidieron en el tipo de tratamiento a seguir, apoyando sus diagnósticos y prescripciones con estudios médicos variados, y entendiendo que debía realizarse en un hospital en la ciudad de Buenos Aires, resultando arbitraria la respuesta de la accionada de que no realizan derivaciones a dicha ciudad.

¿Aún no estás suscripto a Microjuris? Ingresá aquí.

Fallo:

Bahía Blanca, 1 de octubre de 2020.

VISTO: Este expediente nro. FBB 8784/2020/CA2, caratulado: «A., N. D. c/ Swiss Medical SA y otro, s/ Amparo ley 16.986», venido del Juzgado Federal nro. 1 de la sede, para resolver el recurso de apelación interpuesto a fs. 149/154 (digital) contra la sentencia de f. 138/145 (digital) del 12/8/2020; y los de fs. 176 y 177 contra la regulación de honorarios de f. 148 aclarada a f. 155.

La señora Jueza de Cámara, Silvia Mónica Fariña, dijo:

1ro.) A f. 138/145 del expediente digital el Sr. Juez a quo hizo lugar a la demanda y, en consecuencia, ordenó a Swiss Medical SA y a SOSUNS que de manera inmediata y urgente le brinden a la actora la cobertura integral de cirugía oncológica consistente en: resección anterior laparoscópica con eventual ileostomía temporaria (resección anterior baja con resección total de mesorrecto laparoscópica), con los materiales indicados e indispensables para la realización de la misma (plataforma de acceso gelpoint path; retractor Alexis small C9301; EPS 01 Electrod pta. Hook 5mm; EPH 03/EPH 04 mango lápiz IRR. SUC; endopath XCEL 12 MM B12LT2 unidades; ligasure LS1037 -corte laparosc 10mm; PSE 60A endograpad power echelon 60mm; echelon flex ECR 60B/GST60B recarga 2 unidades; endoclose 173022; UV 120 AG. Neumopert y endoretract II 176647) y los gastos de internación, teniéndose presente su realización -ordenada cautelarmentepor el médico cirujano tratante y de confianza de la amparista y su equipo de trabajo en el Hospital Italiano de Buenos Aires con fecha 29 de julio próximo pasado.

Impuso las costas a las demandas vencidas (art. 14 ley 16.986), y difirió la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes, hasta tanto denuncien su situación previsional y acrediten la impositiva actual.

2do.) A f. 148 (y aclaratoria de f. 155) reguló los honorarios del Dr.Alfredo Gastón Garay Semper en carácter de apoderado de la parte actora, ganadora, por la labor desarrollada, calidad, eficacia y extensión de los trabajos realizados, en atención a lo dispuesto en los arts. 16, 19, 37, 48 y 51 de la ley 27.423 según Dec. 1077/2017 y siendo la presente acción un proceso no susceptible de apreciación pecuniaria, en la suma de .UMA + . UMA por medida cautelar + .% (apoderado); con más el .% con destino a la Caja de Previsión (art.12 inc. a) ley 6.176).

3ro) A fs. 149/454 SOSUNS apeló la sentencia definitiva, expresando en síntesis, los siguientes agravios:

3ro1) A diferencia de lo entendido por el a quo, las obras sociales universitarias se encuentran excluidas del régimen de obras sociales de las leyes 23.660 y 23.661, en virtud de las leyes 23.890 y 24.741.

3ro.2) Se agravia porque el juez haya entendido a la derivación que hizo SOSUNS para que la actora formulara su pedido de cobertura ante la codemandada como una negativa lisa y llana. No hubo negativa de su parte, por lo que no están dadas, a su respecto, las condiciones de procedencia de la vía del amparo.

SOSUNS directamente no se expidió en relación a la cobertura de las prestaciones objeto de la demanda porque no hubo un pedido dirigido a su parte. En todo momento se interpretó que la actora había incurrido en un error en el envío del mail por el que solicitaba la cobertura, en tanto se adjuntaba documentación dirigida a Swiss Médical, por lo que se creyó que la actora pretendía hacer uso de la cobertura brindada por ésta.

La actora no siguió los carriles normales de solicitud de prestaciones ante SOSUNS. Si lo hubiera hecho se le habría informado sobre las prestaciones disponibles y se habrían agotado los medios para dar cobertura acorde a su estado de salud, conjuntamente con la otra prestataria.La actora tampoco insistió en el pedido tras la respuesta de SOSUNS, aclarando su pretensión.

3ro.3) Que la práctica objeto de este proceso fuera necesariamente llevada a cabo por el Dr. R. no le fue indicado a la actora por el especialista, sino por su médico clínico. El oncólogo que la asiste se limitó a indicar la práctica, sin mención sobre el profesional que debía llevarla a cabo.

Solicita la imposición de costas en el orden causado.

4to.) A f. 176 y 177 las dos demandadas apelaron, por altos, los honorarios regulados al abogado de la actora.

5to.) A fs. 161/175 la parte actora contestó el traslado conferido; y a fs. 181/185 dictaminó el Fiscal General ante esta instancia, quien se pronunció por el rechazo de la apelación contra la sentencia definitiva.

6to.) En primer lugar cabe destacar que Sosuns se limita a mencionar las leyes que le son aplicables, pero no indica de qué forma ese régimen legal la colocaría en una situación diversa de la decidida en la sentencia. Como manifestó el Sr. Fiscal General en su dictamen, el hecho de que SOSUNS no forme parte del sistema nacional de seguros de salud previsto en la ley de obras sociales, no la exime de cumplir sus responsabilidades como agente de servicio de salud que es.

7mo.) De la documental agregada a la causa surge que el caso trata de una mujer de 35 años de edad, a quien, durante el mes de marzo le fue diagnosticado adenocarcinoma de recto medio con compromiso ganglionar en el mesorrecto. Atento la gravedad del cuadro, le fue indicado realizar quimioterapia con folfox y posterior cirugía. El tratamiento finalizó el 22 de junio y el equipo interdisciplinario tratante decidió que la cirugía debería llevarse a cabo en el Hospital Italiano de Buenos Aires y con el Dr. R., debido a la especialización que el galeno tiene para la cirugía específica que requiere el cáncer que aqueja a la actora. A. fue derivada a dicho médico por el Dr.P. Así también el Dr. F. coincidió con el diagnóstico y con el tratamiento.

La amparista fue evaluada por un gran equipo especializado, cuyos integrantes coincidieron en el tipo de tratamiento a seguir, apoyando sus diagnósticos y prescripciones con estudios médicos variados que se encuentran agregados a la causa, y entendiendo que debía realizarse en el Hospital Italiano de Buenos Aires. Se trata del Dr. P., del Dr. F., de la Dra. L., de la Dra. S. y del Dr. R. La historia clínica, y los certificados médicos y de laboratorio pueden consultarse en el sistema de gestión Lex 100.

Del certificado médico del especialista oncólogo, Dr. F., del día 17 de julio del corriente en el que «se solicita se le realice cirugía oncológica lo antes posible dado que así se completaría con la intervención el tratamiento óptimo de esta paciente».

8vo.) SOSUNS no puede pretender que no comprendió que la cobertura le era requerida. El email que le fue dirigido, agregado a la causa digital, claramente expresa la solicitud que realiza la actora a SOSUNS, independientemente de que éste haya sido copiado a otras direcciones. Literalmente expresa: «Buenos días, Deben realizarme cirugía de urgencia, adjunto documentación para autorizar.

Aguardo respuesta a la brevedad. Muchas gracias».

De la propia respuesta dada a la amparista surge que la recurrente entendió que el pedido le era dirigido y respondió que debía solicitar la cobertura a Swiss Medical ya que ellos no derivan pacientes a Buenos Aires «desde hace mucho tiempo», sin indicar alternativas de cobertura ni documentación que fuera necesaria presentar. Por lo cual, ante la urgencia del caso, no puede sino entenderse tal respuesta como un rechazo que justificó la vía intentada.

Es decir, los agravios ahora expresados no alcanzan para conmover lo decidido en la instancia. Surge de la respuesta dada a la actora, antes referida, que el pedido de cobertura le era dirigido.Ante la solicitud, la demandada SOSUNS se limitó a indicar que no derivan pacientes a Buenos Aires, respuesta que debe ser interpretada como una negativa.

Pretender que la actora insista o aclare alguna cuestión, frente a la contundencia de la respuesta y la gravedad y urgencia de su cuadro es a todas luces irrazonable y no merece mayores consideraciones.

9no.) Tampoco el agravio resumido en el considerando 3ro.3 permite una modificación de lo decidido por el juez a quo. Pues ni siquiera en esta oportunidad se expresó acerca de las alternativas que no ofreció en su momento. Se limita a expresar que no está demostrada la necesidad de que la cirugía sea practicada por el Dr. R., por la circunstancia de que el certificado médico que justifica tal necesidad fue suscripto por el médico clínico, pero no cuestiona su autenticidad ni sugirió otros elementos de prueba. En el informe del art. 8 se limitó a indicar que la cirugía podía practicarse en la ciudad con profesionales pertenecientes a su cartilla, pero tampoco ofreció claramente las alternativas del plan de la actora, de modo que pudieran ser valoradas por los profesionales que la atienden.

Nada obsta a que la indicación de que la cirugía sea practicada con un determinado profesional haya sido certificada por el médico clínico. Sin perjuicio de ello, cabe destacar que la práctica indicada luego fue avalada también por el especialista en oncología y el resto del equipo médico que trata a la actora.

Por ello, debe rechazarse la apelación y confirmarse la sentencia con imposición de costas al apelante.

10mo.) En cuanto a las apelaciones de los honorarios regulados a al Dr.Garay Semper por su actuación en primera instancia, cabe señalar que la regulación se ajusta a los montos que estima esta Alzada para los procesos de amparo, con resultado ganador (.UMA, más.por la medida cautelar concedida en autos, con más el .% por la actuación del beneficiario como apoderado), por lo que de acuerdo a la efectiva labor desarrollada por el letrado y a los parámetros establecidos en el art. 48 de la ley 27.423, corresponde confirmar la resolución de grado.

Por su actuación en esta Alzada, regúlense los honorarios del mencionado profesional en el .% de los fijados en la instancia de grado (art. 30, ley 27.423), esto es .UMA (.UMA x .%), con más el .% por su carácter de apoderado (art. 20), equivalente al día de la fecha a la suma de $.(. UMA x $.+ .%; Ac. CSJN nro. 2/2020), más el .% correspondiente a los aportes previsionales (ley 6.176).

El señor Juez de Cámara, Roberto Daniel Amabile, dijo:

Por compartir sustancialmente en el caso, los fundamentos y solución que propicia mi colega preopinante, adhiero a su voto.

Por ello, SE RESUELVE:

1ro.) Rechazar la apelación de fs. 149/154, con costas (arts. 68 del CPCCN).

2do.) Rechazar las apelaciones contra la regulación de honorarios de f. 148 (aclarada a f. 155). 3ro.) Regular los honorarios del Dr. Garay Semper, por su actuación en esta alzada en .UMA, más el .% por su carácter de apoderado ($.al día de la fecha), más el .% correspondiente al aporte previsional. 4to.) Diferir las demás regulaciones para cuando sean estimadas las de primera instancia.

Habilitado el trámite (Ac. CSJN N° 24/2020, punto 2°2), regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. No suscribe el señor Juez de Cámara, doctor Pablo A. Candisano Mera (art. 3°, ley 23.482).

Silvia Mónica Fariña

Roberto Daniel Amabile

Nicolás Alfredo Yulita

Secretario de Cámara

A %d blogueros les gusta esto: