Padece esquizofrenia residual y es portadora de HIV: El INSSJP y la prepaga deben brindarle de manera solidaria la cobertura del 100% del tratamiento correspondiente

salud mentalPartes: B. F. E. c/ Instituto Nac. de Serv. Soc. para Jubilados y Pensionados y otro s/ cumplimiento prest. de obra social/ med. prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 18-dic-2019

Cita: MJ-JU-M-123487-AR | MJJ123487 | MJJ123487

El INSSJP y la prepaga deben brindarle de manera solidaria la cobertura del 100% del tratamiento correspondiente a la accionante, quien padece esquizofrenia residual y es portadora de HIV.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia por la que se condenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y a la empresa prepaga de salud a brindarle de manera solidaria la cobertura del 100% del tratamiento correspondiente a la accionante, como así también su estadía en la clínica de internación, por el período que fuera necesario para el tratamiento de la enfermedad que padece, toda vez que ambos tienen la obligación de brindar cobertura.

¿Aún no estás suscripto a Microjuris? Ingresá aquí.

2.-Corresponde admitir excepciones al principio general y disponer la cobertura integral con prestadores ajenos a la obra social, en aquellos casos en los que se encuentra acreditado en forma suficiente las especiales circunstancias que así lo justifican o cuando el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario.

3.-El hecho de que la clínica de internación no fuera prestadora de las demandadas no configuraba un argumento que per se obstara a la admisión de la cautelar en la medida en que el art. 39 inc. a) de la Ley 24.901 contempla la atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados cuando su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que menciona la norma, con intervención del equipo interdisciplinario allí previsto.

4.-Independientemente de la cobertura prevista en el Programa, no existen patologías excluidas. En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un ‘piso prestacional’, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas, máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible, siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 18 días del mes de diciembre del año dos mil diecinueve, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos «B., F. E. c/ Instituto Nac. De Serv. Soc. para Jubilados y Pensionados y otro s/ Cumplimiento prest. de Obra Social/ Med. Prepaga», y de acuerdo al orden de sorteo la doctora Graciela Medina dijo:

I. El magistrado de la anterior instancia dispuso hacer lugar a la demanda interpuesta por el señor C. B. -en su caracter de curador designado de su hermana F. E. B.-, que tenía por objeto que se le brindara atención médica y tratamiento terapéutico por su afección de esquizofrenia residual y por ser portadora de HIV positiva y que fue acompañada de una medida cautelar oportunamente concedida. En consecuencia, condenó al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados y Galeno Argentina S.A. a brindarle de manera solidaria la cobertura del 100% del tratamiento correspondiente a la accionante, como así también su estadía en el Hostal APROA, por el período que fuera necesario para el tratamiento de la enfermedad que padece, con costas (ver fs. 445/449).

Para así decidir, consideró acreditada la conveniencia de que la actora continuara con el régimen que venía cumpliendo desde hacía más de 10 años en el referido hostal de APROA. Asimismo, expuso que las demandadas no podían ampararse en interpretaciones restrictivas de preceptos reglamentarios para retacear prestaciones que pudieran ser necesarias, convenientes o útiles para proporcionar a la paciente la mejor calidad de vida. Más aún -explicó el magistradocuando ninguna de ellas había ofrecido un prestador de su cartilla en condiciones de dar adecuada respuesta a las necesidades terapéuticas de su afiliada.

Contra esta decisión, a fs. 450 el INSSJP interpuso recurso de apelación, que fue concedido a fs. 451. Expresó agravios a fs.458/462 que fueron respondidos por la contraria a f. 465/466.

II. En lo principal, el apelante cuestiona que el juez de grado no tomara en cuenta las argumentaciones contenidas en el alegato, al que erróneamente declaró extemporáneo, y que tampoco evaluara la prueba agregada en el expediente, principalmente la decisión adoptada por otro fuero en la misma cuestión, en donde se eximió al instituto de cubrir la internación en razón de contar la actora con una afiliación a un sistema de medicina prepaga.

III. Previo al análisis de los agravios articulados, corresponde señalar que no encuentra cuestionado por las partes que en atención al momento de la producción de los hechos en debate-, resulta de aplicación el Código Civil de Vélez Sarsfield -que fuera reemplazado a partir del 1° de agosto de 2015, por el Código Civil y Comercial Unificado-. No obstante ello, no descarto citar algunas normas del nuevo ordenamiento como doctrina corroborante con la fundamentación jurídica que adoptaré.

IV. Ingresando ahora al fondo de la cuestión, lo primero que diré es que no resulta controvertido el diagnóstico de F. de trastorno psicótico de la personalidad, con leve déficit mental (esquizofrenia residual) ni que se trata de una portadora de HIV positiva, incapaz en definitiva, en los términos del art. 141 del Código Civil vigente al momento del hecho.Tampoco es materia de discusión su carácter de afiliada, ni la conveniencia de que continuara su internación en el lugar de referencia.

La cuestión a decidir es sencillamente si como ha decidido el juez de grado el aquí apelante (INSSJP), tiene la obligación de cubrir dicha internación o si por el contrario, sería responsabilidad exclusiva de la empresa de medicina prepaga.

En este sentido, su negativa se basa principalmente en la decisión adoptada por la Cámara Nacional en lo Civil en el marco del expediente sobre insania n°77491/90 (que tengo a la vista) en la cual se la eximió de la obligación de tener que cubrir los gastos de internación, en base a que la actora tenía una cobertura de medicina prepaga que debía hacerse cargo de ese gasto, que excedía de las prestaciones normales a cargo del Instituto.

En efecto, de la lectura de la causa que tengo a la vista surge que el referido tribunal modificó parcialmente la decisión adoptada y dispuso que fuera Galeno quien tuviera que encargarse de manera exclusiva de la cobertura de internación en la Residencia Terapéutica Intermedia que funciona en Clínica Témpora (donde se encuentra desde el año 2012), mientras que el INSSJP limitaría su obligación a lo concerniente a medicamentos, pañales descartables y todos los gastos cuya cobertura prevén sus reglamentaciones.

Para tomar esta decisión, el tribunal hizo mérito del voto en minoría de la Dra. Carmen Argibay en el fallo «Reynoso» de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, del año 2006. En dicha oportunidad, la Dra. Argibay señaló que en función de las características del INSSJP, la capacidad adquisitiva del afiliado debía ser un dato a tomar en cuenta en su regla de distribución, llegando a cubrir el 100% de las prestaciones estipuladas cuando las posibilidades del afiliado fueran nulas.Pero, por el contrario -agregó la magistrada-, no debían serle impuestas prestaciones no comprometidas, toda vez que no podía doblegarse la decisión que adoptara al aplicar los recursos de acuerdo al marco de la ley federal que circunscribe su ejercicio (conf. Fallos 329:1638).

Al respecto, considero que no puede soslayarse el valor de este pronunciamiento como antecedente de lo que viene sucediendo entre las partes durante todos estos años, más allá de que claramente es una decisión que en modo alguno condiciona la que pueda adoptar este tribunal.

Y en este punto me parece necesario recordar que lo que está en juego es la interpretación de normas vinculadas a la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional cuya competencia corresponde a este Tribunal. Así lo ha sostenido la propia Corte Suprema in re «Wraage» oportunidad en la que resolvió que corresponde a la justicia civil y comercial federal entender en casos como el que nos ocupa si se encuentran en juego normas y principios institucionales y constitucionales de prioritaria trascendencia para la estructura del sistema de salud implementado por el Estado Nacional, al establecer la prestación médica obligatoria, que involucra tanto a las obras sociales, como a las prestadoras privadas de servicios médicos, en razón de que la ley 24.754 hizo extensivas las prestaciones básicas implementadas por las leyes 23.660, 23.661 y sus reglamentaciones, a las prestaciones privadas -conf. doctrina de Fallos 312:985; 320:42 ; y, 324:2078 – (Dictamen de la Procuración General, al que remitió la Corte Suprema. Fallos 326:3535 del 16/9/2003).

Sin perjuicio de ello, advierto también que en ambos casos se trata no sólo de momentos diferentes de la internación, sino también de un lugar distinto al que forma parte de la discusión en estas actuaciones.Más aún, en el fallo que tengo a la vista el tribunal tuvo particularmente en cuenta que la Clínica Témpora había sido ofrecida en su momento por la empresa Galeno, cuestión que no se encuentra acreditada en estas actuaciones respecto del Hostal de ARPOA.

Asimismo, debo señalar que más allá de la valoración del voto de una distinguida y querida magistrada como fue la Dra. Carmen Argibay, su postura no fue compartida por el resto del Tribunal que mantuvo su adhesión al voto del Procurador General, en un sentido diferente. Este mismo criterio se siguió solamente en una oportunidad más -causa «Sánchez», del 15/5/2007-, pero no volvió a plantearse mientras la Dra. Argibay estuvo en el tribunal y tampoco con su nueva composición.

Quizás una de las razones que pueden haber impulsado que dicho criterio no tuviera mayor desarrollo, pudo ser que con posterioridad a los dos fallos indicados, se dictaron la ley 24.901 que instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad y la ley 26.378 que aprobó la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad y su protocolo facultativo. Ambas constituyeron sin duda un avance en el reconocimiento y protección de los derechos de las personas con discapacidad.

En otro orden de ideas, la apelante argumenta también que se equivoca el juez de grado cuando señala que no se había propuesto ningún otro prestador que formara parte de su cartilla y que pudiera dar respuesta a las necesidades de su afiliada. En tal sentido, recuerda que en su momento se ofreció el Centro Psicopatológico Aranguren que desde su perspectiva era adecuado a las necesidades de la afiliada.

El planteo carece absolutamente de sentido. Parece «olvidar» que conforme surge del fallo, el informe agregado a fs.1763/4 del expediente sobre insania elaborado por la médica psiquiatra expresa que el referido Centro era unas de las llamadas «casas de medio camino», es decir, una institución de puertas abiertas con un programa estructurado y personalizado de rehabilitación psiquiátrica y reinserción social, y que como tal, no fue el indicado para la accionante, ya que esta no requería rehabilitación. Asimismo indicó que tampoco era posible cumplir con la solicitud de residencia permanente, porque el programa tenía un tiempo preestablecido de permanencia máximo de 18 meses.

Es decir que F. lleva más de 20 años internada y sin embargo, la única referencia que puede hacer la apelante a un centro alternativo de atención es uno que ya quedó suficientemente acreditado que no era apto para cubrir sus necesidades terapéuticas, a tal punto que cuando cambió de lugar de internación fue a uno propuesto por Galeno. En definitiva, tuvo razón el juez de grado al señalar que no hubo una alternativa adecuada a las necesidades de la afiliada.

Tal como expusiera el tribunal en oportunidad de otorgar la medida cautelar requerida, en julio del año 2000 (ver fs. 103/106), el hecho de que APROA no fuera prestadora de las demandadas no configuraba un argumento que per se obstara a la admisión de la cautelar en la medida en que el art. 39 inc. a) de la ley 24.901 contempla la atención a cargo de especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados cuando su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que menciona la norma, con intervención del equipo interdisciplinario allí previsto (art. 11 de la ley).

Asimismo, se señaló que la necesidad y conveniencia de que F. continuara con el régimen que venía cumpliendo desde hacía más de diez años en el hostal de APROA se desprendía de las constancias agregadas al proceso de insania (conf.fs. 900/901, 903/905, 909/914, 918, 933, 954/55, 1202, 1233/1235, 1570, 1705, 1738, 1764/1766, 1791, 2081/2082 y 2092/2093) y del certificado médico incorporado a este expediente (ver fs. 11/12).

Como ha señalado este tribunal con anterioridad (causa 2.971/13 del 26/08/13, entre otras), corresponde admitir excepciones al principio general y disponer la cobertura integral con prestadores ajenos a la obra social, en aquellos casos en los que se encuentra acreditado en forma suficiente las especiales circunstancias que así lo justifican (cfr. esta Sala, causas 5450/06 del 20-7-2006 y 2179/07 del 17-5-2007) o cuando el agente de salud no tenga entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario Y no resulta ocioso recordar que, independientemente de la cobertura prevista en el Programa, no existen patologías excluidas (ver considerandos de la Resol. 939/00 del Ministerio de Salud, modificada por Resol. 201/02). En tales condiciones, esa limitación en la cobertura debe ser entendida como un «piso prestacional», por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de las personas -que tiene jerarquía constitucional (Corte Suprema, Fallos 323:1339)-, máxime cuando la ley 23.661 creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud con el objetivo fundamental de proveer el otorgamiento de prestaciones de salud integrales que tiendan a la protección de la salud con el mejor nivel de calidad disponible (cfr.Sala 1, causas 630/03 del 15-4-2003 y 10.321/02 del 13-4-2004; Sala 3, causa 2216/04 del 15-11-2005 y Sala de Feria, causa 13.572/06 del 19-1-2007), siendo claro que no corresponde aquí detenerse en la consideración de razones puramente económicas pues, como lo ha precisado la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por tratados internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569 ).

Y es precisamente la propia Corte la que ha dicho que tal como expresa el artículo 1° y el mensaje de elevación, la ley 24.901 instituyó un sistema de protección integral para las personas con discapacidad tendientes a abarcar todos los aspectos relativo a a su situación dentro de la sociedad, tratando de establecer un régimen particular en relación con los derechos de los discapacitados, así como de las obligaciones que se imponen a los órganos del Estado. El objetivo de la ley se dirige fundamentalmente a tratar de conceder a quienes se encontraren en esas condiciones, franquicias y estímulos que le permitan -en lo posible- neutralizar la desventaja que la discapacidad les provoca (doctr.Fallos 313:579).

Por último, nuestro Más Alto Tribunal ha dicho también que las personas con discapacidad además de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial de su conveniencia, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos (Fallos 322:2701; 324:122 ; y 327:2413 ).

En este marco, considero que la decisión adoptada contribuye adecuadamente a cerrar una etapa dentro de esta interminable sucesión reclamos e incumplimientos que surgen tanto de las presentes actuaciones como de los XII cuerpos que componen el expediente sobre insania, sin que ninguno de los argumentos expuestos por el apelante haya tenido virtualidad suficiente para justificar su modificación.

V. Por último, la demandada se agravia por la imposición de las costas. Desde su perspectiva en ningún momento le ha negado a su afiliada la prestación requerida. Asimismo, hace mérito también en este punto de lo decidido en el proceso de insania respecto de la obligación de Galeno de afrontar el costo de la internación.

Definitivamente no le asiste razón en su planteo. Por un lado la decisión que se adopta respecto del fondo de la cuestión, hace que se mantenga sin duda alguna su condición de vencida y por el otro lado, no hay ninguna duda de que la promoción de esta demanda resultó necesaria para la adecuada satisfacción de los derechos de F.

VI. En consecuencia, propongo al acuerdo desestimar los agravios y confirmar el pronunciamiento apelado, con costas a la apelante vencida (art. 68, primer párrafo del Código Procesal).

Así voto.

Los doctores Guillermo Alberto Antelo y Ricardo Gustavo Recondo, por análogos fundamentos adhieren al voto precedente. Con lo que terminó el acto de lo que doy fe.

Buenos Aires, de diciembre de 2019.

Y VISTO: lo deliberado y las conclusiones a las que se arriba en el Acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: desestimar los agravios y confirmar el pronunciamiento apelado, con costas a la apelante vencida (art. 68, primer párrafo del Código Procesal).

Una vez que se encuentre firme la liquidación del crédito que se manda pagar y se regulen los honorarios correspondientes a primera instancia, vuelvan las actuaciones a los efectos de proceder a hacer lo propio con los Alzada.

Regístrese, notifíquese, publíquese y, oportunamente, devuélvase.

Graciela Medina

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

A %d blogueros les gusta esto: