No se puede mentir sobre lo que no se sabe: Ilegitimidad de la desafiliación del actor por falsedad de la declaración jurada, si no sabía que la adicción era una patología

Partes: V. S. A. c/ Jerárquicos Salud s/ afiliaciones

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Córdoba

Sala/Juzgado: B

Fecha: 20-nov-2019

Cita: MJ-JU-M-122240-AR | MJJ122240 | MJJ122240

Ilegitimidad de la desafiliación del actor realizada por la demandada por entender que había falseado la declaración jurada de enfermedades preexistentes, pues la adicción que mantenía no era concebida por el actor como una patología.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó a la demandada mantener la afiliación del amparista en el plan contratado, al no resultar ajustada a derecho la rescisión unilateral del contrato por parte de la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la declaración jurada de afiliación consistente en la negativa frente a la pregunta en la declaración jurada de patologías o enfermedades preexistentes tales como trastornos mentales y de comportamientos como: drogodependencia o alcoholismo.

2.-Si bien el accionante padecía con anterioridad a su afiliación de problemas de adicciones, también surge probado que el paciente no tenía consciencia de enfermedad ni de situación, por lo que no puede concluirse en la falta de buena fe, es decir, no se ha logrado acreditar que el accionante haya obrado con mala fe al suscribir la declaración jurada en la forma que lo hizo.

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3.-Para que las empresas de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo, sean de origen contractual o legal, en razón de existir falsedades u omisiones en la declaración de antecedentes realizada por el paciente en oportunidad de asociarse, éstas deben probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea, con absoluta certeza inmediata y directa, consecuencia de la afección no declarada.

Fallo:

Córdoba, veinte de noviembre de 2019.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: «V., S. A. c/ JERARQUICOS SALUD s/ AFILIACIONES» (Expte. Nº FCB 85175/2018/CA1) venidos a conocimiento y decisión del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la representación jurídica de la parte demandada, JERARQUICOS SALUD (fs.230/236) en contra de la resolución dictada con fecha 29 de julio de 2019 por el señor juez federal de la ciudad de Río Cuarto, y que en su parte pertinente dispuso: «. 1) Acoger parcialmente la acción de amparo intentada por el Sr. V.S.A DNI . en contra de Jerárquicos SALUD y consolidar lo actuado por cautelar. Consecuentemente ordenar mantener la afiliación del amparista en la demandada, en el plan contratado. A tal efecto deberá la demandada iniciar procedimiento ante la Superintendencia de Servicios de Salud de la Nación – autoridad de aplicación – de conformidad la previsión contenida en el art. 10 Ley 26.682 y Decreto Reglamentario 1993/2011, a fin de adecuar el monto correspondiente al pago de la cuota que deba abonar el accionante, conforme autorice el ente de aplicación. 2) Costas por su orden.» FDO.: CARLOS ARTURO OCHOA – JUEZ FEDERAL DE PRIMERA INSTANCIA (fs. 216/228vta.).

Y CONSIDERANDO:

I.- Brevemente cabe señalar que, con fecha 11 de octubre de 2018, el señor V., S. A. con patrocinio letrado de los doctores María Cecilia Novo y Gonzalo García Soriano promueve la presente acción de amparo en contra de la Asociación Mutual del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales con el objeto que se disponga su reinscripción como afiliado, y se le otorguen todos los derechos y prestaciones que tenía hasta el dictado de la resolución por la cual se le dio de baja como afiliado a la entidad de medicina demandada.Relata que se afilió a la Asociación Mutual demandada en el año 2017 habiendo suscripto en su momento toda la documentación correspondiente, entre ella, la declaración jurada, considerando que en modo alguno omitió, ni falseó dato alguno de la misma.- Señala que, a principios del mes de septiembre de 2018 le llegó una nota datada el 21 de agosto de dicho año mediante la cual la accionada le comunicó textualmente «.es del caso que Ud. presenta una solicitud de autorización para la cobertura de una práctica con un diagnóstico que revela una patología preexistente no declarada en su ingreso. el ocultamiento de datos en una declaración jurada. vicia de nulidad todo el acto, por haber sido efectuado de mala fe. En consecuencia por medio de la presente le notifico que, una vez recepcionada la presente, dicho contrato queda rescindido de pleno derecho.».- Expone que seguidamente, intenta infructuosamente presentar formal reclamo cuya recepción fue denegada sistemáticamente; hasta que finalmente mediante CD logra impugnar dicha resolución y requerir su inmediata reafiliación, recibiendo como respuesta el silencio por parte de la empresa, por lo que se vio compelido a acudir a la vía judicial.- Manifiesta su negativa en cuanto a que haya omitido declarar enfermedad o patología preexistente, agregando que la demandada ni siquiera menciona de qué enfermedad se trata, ni que cobertura es la solicitada. Invoca doctrina y Tratados Internacionales, además de citar jurisprudencia en favor de su petición. Solicita medida cautelar en el sentido expuesto. Hace reserva del caso federal (fs. 6/17).- Con fecha 19/10/2018 el juez de Instancia declara su competencia para entender en los presentes, y acoge favorablemente la tutela precautoria requerida, la que se encuentra firme y consentida en autos (fs. 20/25).

Seguidamente, la Asociación Mutual Jerárquicos del Personal Jerárquico de Bancos Oficiales Nacionales produce el informe del art. 8 de la Ley 16.986, niega todos los hechos y el derecho invocado por el actor, solicitando el rechazo de la acción. Hace reserva del caso federal (fs.51/55vta.).- Con fecha 29/07/2019 se dicta pronunciamiento de fondo acogiendo favorablemente la pretensión de la accionante (fs. 216/228vta.), todo lo cual es materia de apelación en esta Alzada.- Apela la apoderada de la mutual demandada, quien se agravia en primer término, por cuanto considera que no se han reunido los requisitos previstos por la ley para la admisibilidad y procedencia del amparo. Se queja al considerar que la sentencia cuestionada omite considerar que no se trata solamente que el amparista padezca una enfermedad preexistente, sino que se advierte de su parte un ocultamiento, una mala fe y como consecuencia de lo cual ante estos casos la legislación vigente otorga la facultad a su mandante de rescindir el contrato en cuestión. Entiende asimismo que la imposición de costas por el orden causado es injusta, considerando que las mismas debieron ser fijadas en su totalidad a cargo de la parte actora. Hace reserva del caso federal (fs. 230/236).

Seguidamente la parte actora contesta agravios, solicitando el rechazo del recurso de apelación en todos sus términos, a cuyos fundamentos se remite en honor a la brevedad (fs. 238/240vta.).- Arribados los autos a esta Alzada, se corre vista al Sr. Fiscal General, quien manifiesta que nada tiene que observar respecto del control de legalidad que le compete (fs. 246), quedando la causa en estado de ser resuelta (fs. 247).

II.- Que, en primer lugar, es menester ingresar al tratamiento del agravio referido a la falta de configuración de los requisitos necesarios para la admisibilidad y procedencia del amparo.- A tal fin, es de señalar que el amparo es el procedimiento judicial más simple y breve para tutelar real y verdaderamente los derechos consagrados en la Constitución Nacional.En este sentido, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha dicho reiteradamente que -esta acción- tiene por objeto una efectiva protección de derechos (Fallos 321:2823 ), y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y la salud (Fallos 325:292 y sus citas).

En efecto la Corte Suprema de la Nación recuerda que «.El derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizada por la Constitución Nacional (Fallos 302:1284; 310:112; 323:1339 ). Asimismo, se ha entendido que los individuos y su protección -en especial el derecho a la salud- constituyen un bien fundamental en sí mismo, que a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal.- El derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del Art. 33 de la Ley derecho implícito, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él, y a su vez, el derecho a la salud, especialmente cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal.- Así, el concepto de Salud para la Organización Mundial de la Salud que fuera adoptado por la Conferencia Sanitaria Internacional, celebrada en Nueva York en 1946, aunque en vigor a partir de 1948 nos dice que: «(.) la salud es un estado completo de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.».- A mayor abundamiento, el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los Tratados Internacionales con rango constitucional (Art. 75 inc. 22), entre ellos, el Art. 12 inc. c) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1°, Arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derecho Humanos -Pacto San José de Costa Rica-, inc.1° del Art.6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no sólo a la salud individual, sino también a la salud colectiva (conf. Fallos: 323:1339).

Traídos estos conceptos al caso que nos ocupa, tenemos que el presente se trata de una persona con problemas de adicción que ha sido dado de baja como afiliado a la demandada por haber, presuntamente, falseado y/u ocultado datos acerca de su enfermedad preexistente, que le fueron solicitados al momento de su afiliación.- De allí la idoneidad de la vía intentada, pues el amparo, si bien es un proceso excepcional, para situaciones como la que aquí se presenta resulta apto por tratarse de situaciones extremas y delicadas, ante las cuales, la ineficacia de otros procedimientos pudiere originar un daño concreto, sólo reparable por esta vía expedita.- Conforme lo ya señalado por esta Sala B en autos: «M.P.,F.A c/ MET CORDOBA S.A. s/ LEY DE MEDICINA PREPAGA» con fecha 21/08/2018: «.no puede dejar de advertirse que la naturaleza del reclamo planteado por la parte actora, tanto como los padecimientos que sufre y la necesidad de una respuesta rápida y expedita a la pretensión que se ejerce, amerita la procedencia de esta acción. Ello, claro está, en consonancia a las normas y principios de raigambre constitucional que protegen el derecho a la salud(.) la acción se erige pues como adecuada para satisfacer los intereses en juego, al encontrarse controvertido un derecho fundamental como es la salud (comprendido en el derecho a la vida)».- En virtud de lo expuesto, las constancias probatorias adjuntadas, resultan suficientes para la admisión de este remedio.Así, la Nota emitida con fecha 21/08/18 suscripta por la Subgerente de Administración, Andrea Dalmasso mediante la cual se deja constancia de la baja como afiliado a Jerárquicos Salud dado el motivo del falseamiento de la declaración jurada, considerando «. una vez recepcionada la presente, dicho contrato queda rescindido de pleno derecho, debiendo abstenerse a partir de dicha fecha de efectuar consumos, caso contrario serán a su exclusivo cargo.». (fs. 2).- Seguidamente surge que el amparista mediante CD Nº 31256174 emplaza a la demandada que proceda a reafiliarlo, por lo que la urgencia y gravedad de los hechos y la negativa de la demandada, ameritan la pertinencia de la vía de la acción de amparo establecida en e l Articulo 43 de la C.N., sumado que el a quo ha efectuado un minucioso y detallado análisis de los requisitos de admisibilidad de AUTOS: «V., S. A. c/ JERARQUICOS SALUD s/ AFILIACIONES» comparte y a los cuales se remite en honor a la brevedad, por esto y lo expuesto en los párrafos precedentes que se debe rechazarse el agravio referido a este punto.

III.- Continuando con el análisis del recurso incoado, en el sub lite se está ante una situación en la cual se produjo la baja como afiliado del actor por parte de la demandada, por haber falseado y/u ocultado, presuntamente, datos que le fueron solicitados al momento de la afiliación, omitiendo informar una enfermedad preexistente. Corresponde a tal fin determinar si resulta ajustada a derecho la rescisión unilateral del contrato por parte de la prestataria del servicio, por imputarse al afiliado el falseamiento de datos en la Declaración Jurada de afiliación consistente en la negativa frente a la pregunta en la declaración jurada de patologías o enfermedades preexistentes tales como trastornos mentales y de comportamientos como: drogodependencia o alcoholismo (fs.68).- En este sentido, dentro de las obligaciones que corresponden al beneficiario se encuentra la de efectuar a su ingreso al sistema, una declaración jurada sobre la preexistencia de enfermedades, consignando en forma correcta y adecuada su identificación, diagnóstico, tratamiento, etc., en virtud que de lo contrario y/o en su caso proporcionar una información errónea, equivocada o con pleno ocultamiento, viciaría ab initio el vínculo de acuerdo a la modalidad estipulada.- Cabe tener presente que el ordenamiento jurídico que rige la materia -Ley N° 26.682-, más concretamente su Decreto Reglamentario N° 1993/2011, ha previsto en su art. 9°, inc. 2° b), que la falsedad de la declaración jurada constituye -junto a la falta de pago de tres cuotas consecutivas- una de las causales que permiten a las empresas de medicina prepaga a rescindir el contrato, norma ésta que reviste además carácter de orden público (conf. art. 28) y como tal oponible entre las partes.- Expresamente el Decreto Reglamentario 1993/2011 en su art. 9°, inc.2, b) prescribe: «.para que la empresa de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil.». La norma reglamentaria pone en cabeza de la Superintendencia de Servicios de Salud la atribución para establecer las características que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo para invocar la falsedad.- La falsedad en la declaración jurada contemplada en el precitado art.9, esgrimida como fundamento de la ruptura del vínculo por la empresa de medicina prepaga demandada, puede entenderse como la potestad que le asiste de resolver el contrato en caso de verificar falta de adecuación de los datos aportados por el interesado con su real situación sanitaria, la intencionalidad o «la falta de buena fe» del beneficiario en consignar información errónea, equivocada, o inexacta sobre los datos que obligatoriamente se requieren al suscribir el vínculo, a sabiendas que en cualquiera de estos supuestos, ello podría traerle aparejado un beneficio o bien eximirse de su pérdida, colocándose en una situación más ventajosa con el suministro u omisión de información necesaria.- De las constancias obrantes en la causa, puede observarse que el amparista completó formulario de solicitud de ingreso el día 28/09/17, consignando sus datos personales y los antecedentes de salud que le fueron solicitados en los ítems pertinentes (ver fs. 68/69). Que a fs. 3 de autos obra glosada fotocopia del Carnet de Afiliado del cual surge la fecha de ingreso a la mutual en el mes de octubre del 2017.

Que, mediante informe médico emitido por el Dr. Mario Sorbera (Director Médico del Sanatorio Allende – MP 19416) surge que con fecha 19/06/2018 el amparista fue trasladado para internación en institución psiquiátrica por síndrome de abstinencia, comenzó con disnea y depresión del sensorio, ingresa el paciente con desorden temporoespacial y personal, somnoliento, taquipneico. EF: CSV TA 90/60 FC 106x´FR 40 x´, T° 37, Sat 02 79% con 02 suplementario, MV y W disminuidas con crépitos bibasales, se le realizó laboratorio con gases arteriales y rx de tórax, se presentó el caso en Unidad de Terapia Intensiva y se decidió la internación (fs. 107/113).- De las probanzas de la causa surge que si bien el accionante padecía con anterioridad de problemas de adicciones, del informe de fs.111 también surge que «el paciente no tiene ni va a tener conciencia de enfermedad ni de situación, que consume alcohol y cocaína, con pronóstico reservado, solicita valoración psicoterapéutica».- De lo expuesto se colige que no puede concluirse que la falta de buena fe en los términos requeridos por la norma, es decir, no se ha logrado acreditar que el accionante haya obrado con mala fe al suscribir la declaración jurada en la forma que lo hizo.- Así, el art. 961 del Código Civil y Comercial de la Nación establece: «Buena fe. Los contratos deben celebrarse, interpretarse y ejercitarse de buena fe. Obligan no sólo a lo que está formalmente expresado, sino a todas las consecuencias que puedan considerarse comprendidas en ellos, con los alcances en que razonablemente se habría obligado un contratante cuidadoso y previsor «.

A su vez, el art. 1091 del C.C.C.N. prevé: «.Intención común. El contrato debe interpretarse conforme a la intención común de las partes y al principio de buena fe .».- El Dr. Ricardo Luis Lorenzetti cita jurisprudencia en su obra «CONSUMIDORES», segunda edición actualizada» relativa a que: «.Para que las empresas de medicina prepaga se eximan de su deber de cumplir con las prestaciones a su cargo, sean de origen contractual o legal, en razón de existir falsedades u omisiones en la declaración de antecedentes realizada por el paciente en oportunidad de asociarse, éstas deben probar que el ocultamiento de la afección ha sido doloso y la práctica excluida de la cobertura debe tener una relación de causalidad que sea, con absoluta certeza inmediata y directa, consecuencia de la afección no declarada.», (CCAdm. Trib. CABA, sala II, 4-5-2004, «Asociación Civil Hospital Alemán c/ Ciudad de Buenos Aires» L.L.

Online). (aut. y obra citada, Rubinzal – Culzoni Editores, Bs, As.2009, pág.427).-

Así, este Tribunal no advierte por las particularidades del caso que la demandada haya logrado probar que la omisión de la patología preexistente haya sido efectuada con mala fe en los términos que prescribe el citado art. 9 del Decreto Reglamentario.

IV.- Asimismo tampoco puede dejar de advertirse que la accionada aceptó la celebración del contrato suscripto por el Sr. V., S.A., y aunque siendo una facultad y no una obligación, tampoco arbitró los medios para comprobar el real estado de salud del accionante .- En este sentido, es dable destacar que las empresas se encuentran totalmente legitimadas para realizar una revisación médica al interesado en afiliarse a la cobertura de salud. Son ellas las que se encuentran en mejores condiciones ante quien solicita la afiliación, ya que tienen acceso libre a la historia clínica del paciente – documentación que en el caso de autos se acompaña- como así también, de condicionar la afiliación dentro de uno u otro plan de prestaciones, lo cual surge palmario del Formulario «Solicitud de Ingreso»: «.El cumplimiento de este cuestionario no implica el ingreso a la Mutual, el mismo será evaluado por la Auditoría Médica , quien decidirá al respecto.» -si resaltar el original- (fs. 68).

Sin lugar a dudas, la prestación que se comprometió a brindar Jerárquicos Salud está destinada a concretar un derecho de raigambre constitucional, como es el derecho a la salud (artículo 42 y 75 inc. 22 C.N.). Con tal motivo, la demandada debió actuar garantizando la continuidad de la afiliación tal como lo prescribe el art. 10° de la Ley 26.682 en su parte pertinente: «. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.» y no como lo hizo, optando por la rescisión del contrato de afiliación alegando que el actor falseó la declaración jurada.- La decisión unilateral de dejar sin efecto las prestaciones médicas prometidas y negar para lo futuro su restablecimiento, constituye un acto teñido de arbitrariedad e ilegalidad manifiesta en los términos del art. 43 de la Constitución Nacional («Etcheverry, Roberto Eduardo c/ OMINT S.A. y Servicios» -R.34.XXXV- de fecha 13.03.2001).- Cabe tener presente asimismo, que las entidades como la demandada son aquellas que, actuando en el ámbito privado, asumen el riesgo económico y la obligación asistencial de prestar los servicios de cobertura médico sanitaria conforme a un plan de salud para la protección, recuperación y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente contratan con las mismas y que, como contraprestación, se obligan al pago de una cuota periódica (cfr. Garay, Oscar Ernesto, «La medicina privada», Ad Hoc, Buenos Aires, 2002, p. 125.).-

Esta modalidad contractual, aún con sus particularidades propias, no eximen a la entidad que brinda cobertura de observar los principios, derechos y garantías enumerados en la norma constitucional y los tratados internaciones incorporados por el art. 75 inc. 22), que tutelan el derecho a la salud, concebido éste último como un derecho esencial de la persona humana, siendo deber insoslayable del órgano jurisdiccional proteger y resguardar en su sentido amplio, máxime cuando como en el caso, se trata de padecimientos graves y de entidad, íntimame nte relacionado con el derecho a la vida.- Así, la CSJN ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos:321:1684 ; 323:1339 , 3229 ; 324:3578; entre otras.).- Queda evidenciado aquí, que la desafiliación del actor y/o falta de cobertura en los términos dispuestos por la entidad de medicina prepaga en el estado de salud actual que presenta el actor, podría traer aparejada una afectación irreparable a su derecho de salud, y demás normas protectorias del derecho a la salud, siendo necesario garantizar el derecho a la salud del actor, e imperioso que «V., S. A.» sea reafiliado y su consecuente provisión de cobertura por parte de la demandada adecuando el monto correspondiente para el pago de la cuota que debe abonar el accionante, conforme lo disponga la Superintendencia de Seguro de Salud -como ente de aplicación-.

V.- Por último en lo que respecta a la queja sobre la imposición de costas por el orden causado. Corresponde rechazar dicho agravio puesto que en el pronunciamiento de grado fue acogida parcialmente la demanda, resultando razonable la distribución de costas propiciada por el señor Juez de Primera Instancia, todo ello de acuerdo a las particularidades del caso.

VI.- Por todo lo expuesto, corresponde rechazar el recurso de apelación deducido por la parte demandada y confirmar la sentencia dictada con fecha 29 de julio de 2019 por el señor Juez Federal de Río Cuarto, en todo lo que decide y ha sido materia de agravios. Las costas de la Alzada se imponen en su totalidad a la parte demandada (conf. art. 68, 1ª parte del CPCCN), a cuyo fin se regulan los honorarios profesionales de los letrados patrocinantes de la parte actora, Dres. María Cecilia Novo y Gonzalo García Soriano, en un treinta y cinco por ciento (.%) de lo regulado por las actuaciones en la instancia de grado atento el resultado del pleito, en conjunto y proporción de ley. No se regulan honorarios a la representante jurídica de la accionada, hasta tanto acredite no ser abogada a sueldo de su mandante, difiriéndose su regulación (art.2° de la ley arancelaria).

Por ello, SE RESUELVE:

I.- Confirmar la sentencia dictada con fecha 29 de julio de 2019 por el señor Juez Federal de Río Cuarto, en todo lo que decide y ha sido materia de agravios.

II.- Imponer las costas de la Alzada en su totalidad a la parte demandada (conf. art. 68, 1ª parte del CPCCN), a cuyo fin se regulan los honorarios profesionales de los letrados patrocinantes de la parte actora, Dres. María Cecilia Novo y Gonzalo García Soriano, en un.por ciento (.%) de lo regulado por las actuaciones en la instancia de grado atento el resultado del pleito, en conjunto y proporción de ley. No se regulan honorarios a la representante jurídica de la accionada, hasta tanto acredite no ser abogada a sueldo de su mandante, difiriéndose su regulación (art. 2° de la ley arancelaria).

III.- Protocolícese y hágase saber. Cumplido, publíquese y bajen.

LILIANA NAVARRO

LUIS ROBERTO RUEDA

ABEL G. SANCHEZ TORRES

MIGUEL H. VILLANUEVA

SECRETARIO DE CÁMARA

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