Cobertura de internación de una persona discapacitada en centros propios o contratados a tal efecto

Partes: S.I- B. J. R c/ OSPLAD s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 9-oct-2018

Cita: MJ-JU-M-115575-AR | MJJ115575 | MJJ115575

Cobertura de internación de una persona discapacitada en centros propios o contratados a tal efecto.

Sumario:

1.-La obra social demandada debe cubrir la internación del afiliado discapacitado del acuerdo al límite de la cobertura, pues sin perjuicio de que el certificado médico da cuenta de que el actor necesita cuidados permanentes, no quedó debidamente probado que específicamente el establecimiento en dónde se encuentra internado el accionante resultara excluyente o indispensable para resguardar y/o preservar adecuadamente la salud del afiliado.

Fallo:

Buenos Aires, 9 de octubre de 2018.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 143/146, el que fue respondido por el actor a fs. 150/154 (argumentos a los que adhirió el Sr. Defensor Público Oficial a fs. 158), contra la sentencia de fs. 137/140; y CONSIDERANDO:

1. El magistrado de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo promovida por el actor. Dispuso que la Obra Social para la Actividad Docente (O.S.P.L.A.D) otorgue al amparista el 100% de la cobertura de su internación en el instituto en el que se encuentra alojado “Mediger SRL”, con costas a cargo de la demandada (cfr. fs. 137/140).

Contra esa decisión la accionada interpuso recurso de apelación a fs. 143/146, el que fue concedido a fs. 147.

También se presentaron recursos contra la regulación de los honorarios a fs. 141 y fs. 145vta. -punto II-.

2. La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse de la siguiente manera: a) la ley de discapacidad tiene en cuenta criterios socio-económicos a fin de resolver las situaciones planteadas, lo que no fue debidamente analizado por el magistrado de primera instancia; b) lo decidido por el Sr. Juez se fundó sólo en el certificado presentado por la actora sin ponderar debidamente lo sostenido por su parte; c) la sentencia -en forma errónea- obliga a su parte a otorgar el 100% del costo de la internación reclamada, cuando en realidad no corresponde que se reconozcan valores superiores a los fijados en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad; y d) no corresponde que las costas sean impuestas íntegramente a su cargo.

3.En primer lugar, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121.

4. A fin de resolver la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, corresponde analizar las constancias que surgen de la causa.

Consta en la causa que el actor está afiliado a la demandada (cfr. fotocopia de la credencial que obra a fs. 4), que padece de “trastorno psicótico” y que, debido a ello, se le expidió el correspondiente certificado de discapacidad (cfr. fs. 13 y 11, respectivamente).

Obran agregados a fs. 12/17 certificados médicos de los que surgen la necesidad del amparista de tener atención las 24 hs., siendo en principio requerida la prestación de asistencia domiciliaria y luego la de internación -siendo ésta última la que constituye el objeto de esta acción de amparo-.

A fs. 79 la demandada sostuvo -en lo que aquí interesaque la internación geriátrica y la asistencia domiciliaria geriátrica no están contempladas en el Programa Médico Obligatorio de Emergencia.

Cabe resaltar que del informe interdisciplinario realizado al amparista surge que éste percibe un ingreso mensual de $ 5.307,86 (cfr. fs. 36 último párrafo).

Corresponde precisar que las prescripciones médicas fueron actualizadas y el profesional neurólogo que realizó una de ellas manifestó que retirar al accionante del establecimiento en el que se encuentra internado “podría” generar retrocesos en la estabilidad psiquiátrica del paciente (cfr. fs. 115/116).

Por otra parte, se debe destacar que el Sr. Fiscal de primera instancia dictaminó en estos autos sosteniendo que se debería hacer lugar al amparo propuesto, de conformidad con la legislación vigente y con el límite que establece el nomenclador de prestaciones brindadas a favor de personas con discapacidad (cfr. fs.119/124vta.).

5. Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38, estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan -art. 28- (cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01, entre muchas otras).

6. Cabe destacar que el Programa Médico Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo dispuesto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).

En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. CNCCFed., esta Sala, doctrina de causas 630/2003 del 15/4/03, 14/2006 del 27/4/06 y 3605/17 del 12/9/17). Por ende, debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. CNCCFed., Sala de Feria, causa 8.780/06 del 26/7/07, esta Sala, causas 3395/17/1 del 21/9/17 y 4092/17/1 del 26/9/17, entre otras).

7. Ahora bien, en cuanto a la cobertura reclamada, corresponde señalar que este Tribunal ha decidido -en varios casos análogos al presenteotorgar la prestación de internación requerida hasta el límite fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para el Módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A” (cfr. punto 2.2.2 de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias), con más el 35% en concepto de dependencia (cfr.esta Sala, causa 2567/2012 del 7/12/2017).

Es que, de acuerdo con el principio general establecido en el art. 6 de la citada ley 24.901, las prestaciones básicas deben ser brindadas mediante servicios propios o contratados, en tanto la atención por parte de otros especialistas o instituciones requiere que su intervención sea imprescindible, debido a las características específicas del cuadro que afecta al paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación.

En tal orden de ideas, y sin perjuicio de que el certificado médico de fs. 12 da cuenta de que el actor necesita cuidados permanentes, no debe soslayarse que no quedó debidamente probado en autos que específicamente el establecimiento en dónde se encuentra internado el accionante -“Mediger SRL”- resultara excluyente o indispensable para resguardar y/o preservar adecuadamente la salud del afiliado.

Por ello, se debe ponderar que no existen elementos que demuestren que la elección de dicho centro haya sido el resultado de una evaluación concreta de las necesidades del paciente por parte de profesionales médicos.

Por todo ello, se infiere que resulta justo establecer el límite de la cobertura según lo dispuesto por la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social -y sus modificatorias- para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer (cfr. esta Sala, causas, 6778/13 del 4/4/2018, 2776/17 del 2/5/2018 y 5712/14 del 7/6/2018, entre muchas otras).

Resta agregar que en caso de que el monto superara en los hechos la suma facturada mensualmente por la Residencia “Mediger S.R.L”, este último constituirá un límite que deberá adaptarse mes a mes.

8.Finalmente, ponderando especialmente que el accionante solicitó infructuosamente la cobertura de la internación y que recién después de que se cursó la intimación dispuesta en la medida cautelar decretada en estos autos obtuvo la prestación requerida, resulta claro que ante la demora incurrida por la accionada en el cumplimiento de sus obligaciones y frente al riesgo que ello implicaba para su salud, el accionante se vio obligado a promover la presente acción (conf. esta Sala, causas 2.82 0/02 del 3/10/02, 9.108/01 del 3/12/02, 9.587/06 del 8/5/08, 8.917/06 y 8.918/06 ambas del 5/6/08, 1.393/07 del 5/11/09; entre otras). De tal forma, la cobertura de la internación requerida no fue otorgada voluntariamente, sino por el imperativo del cumplimiento de una orden judicial en el marco de una pretensión cautelar promovida accesoriamente por la parte actora por esta vía de amparo.

Finalmente, no debe soslayarse que debe impedirse, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (conf. Chiovenda, “Ensayos de Derecho Procesal Civil”, trad. de Sentís Melendo, T. II, pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara en la causa 8.578 del 17.11.92 y esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02 y doctrina de la causa 8916/06 del 5.6.2008 y sus citas).

En consecuencia, SE RESUELVE: confirmar -en lo principal- el pronunciamiento de fs. 44/45, con el alcance que surge del considerando 7° de la presente. Con costas en la Alzada en el orden causado en atención a la forma en que se decide (art. 68, segundo párrafo, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

En atención a lo dispuesto por el art.279 del Código Procesal se dejan sin efecto los honorarios regulados en la anterior instancia y en su reemplazo ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del juicio, se establecen los emolumentos del letrado apoderado del actor, Dr. José A. Juárez Pal en -20 UMA, equivalentes a la fecha a la suma de $34.300 (pesos treinta y cuatro mil trescientos)-, y los del letrado patrocinante de la misma parte, Dr. Diego Sáenz en -8 UMA, equivalentes a la fecha a $13.720 (pesos trece mil setecientos veinte) -arts. 16, 20 y 48 de la ley 27.423 y Ac. CSJN n° 27/2018-.

El Dr. Guillermo A. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese -al Ministerio Público de la Defensa con remisión de la causa- y devuélvase.

María Susana Najurieta

Fernando A. Uriarte