Medicina prepaga debe cubrir el total de la asistencia básica que necesita el afiliado con discapacidad, como el transporte y las terapias

Partes: F. D. A. c/ Swiss Medical S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 16-oct-2018

Cita: MJ-JU-M-115567-AR | MJJ115567 | MJJ115567

Se ordena a una empresa de medicina prepaga a que otorgue a un afiliado discapacitado todas aquellas prestaciones tendientes a cubrir sus requerimientos especiales.

Sumario:

1.-La empresa de medicina prepaga debe cubrir íntegramente las prestaciones requeridas por una persona discapacitada, dado que de acuerdo a la Ley 24.901 de Protección de la Discapacidad, aquella deben tener a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad, y, entre esos servicios se encuentran las de transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación, rehabilitación, terapéuticas educativas y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad.

Fallo:

Buenos Aires, 16 de octubre de 2018.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por el Ministerio Público de la Defensa a fs. 447/448 -el que fue respondido por la demandada a fs. 452/453- contra la resolución de fs. 428/439; y CONSIDERANDO:

1. La amparista (en su carácter de curadora de su hijo) inició acción judicial -con medida cautelar- contra Swiss Medical SA solicitando que se le brinde a aquél la cobertura integral de las leyes 24.901, 22.431, 24.754 y 26.682 con relación a la totalidad de las prestaciones que hacen a su tratamiento de rehabilitación e inserción social, así como el suministro de medicación, dada su condición de discapacitado (cfr. fs. 132/143 -en particular, punto II.OBJETO de fs. 132 vta.- y 147).

En el pronunciamiento que obra en la causa a fs. 212/213, el señor juez decidió hacer lugar parcialmente a la medida precautoria solicitada.

Dicha resolución fue apelada por la demandada a fs. 219, pero el recurso fue desistido a fs. 227.

En fs. 274 se abrió la causa a prueba. Consta en las actuaciones: a) informes de fs. 278/281, 238, 290/295, 297/298, 300/305, 306/323, 324/327, 333, 358, 364/393, 394 y 396/397; b) prueba testimonial de fs. 347/348 y 360/361; c) pericia médica de fs. 398/400 y d) dictámenes del Sr. Fiscal y del Ministerio Público de la Defensa que lucen a fs. 417 y 423/424 – respectivamente-.

En cuanto al fondo de la cuestión, el magistrado decidió hacer lugar parcialmente a la demanda. En tal sentido, condenó a la accionada a afrontar la cobertura total (al 100%) del tratamiento e internación en la Clínica Las Heras SA y del tratamiento de rehabilitación en INECO, y respecto de las prestaciones de acompañante terapéutico con la Licenciada Victoria Vieytes, atención psicoterapéutica con la Licenciada Camila L. Senatore, tratamiento psiquiátrico con el Dr.Pedro Pieczanski y atención neurológica con los Dres. Alfredo Thomas y Pablo Sanz, a valores del Nomenclador. Asimismo, rechazó el pedido de cobertura de toda otra actividad que pudieran prescribir los médicos tratantes para la rehabilitación y reinserción social del afiliado y el reintegro de los montos abonados con anterioridad al inicio de la acción. Las costas fueron impuestas a cargo de la vencida (cfr. fs. 428/439).

El Ministerio Público de la Defensa planteó aclaratoria y apeló -en subsidio- dicho pronunciamiento a fs. 447/448: el magistrado rechazó la aclaratoria intentada y concedió el recurso a fs. 449, tercer párrafo.

También obran dos recursos contra la regulación de los honorarios de la dirección letrada de la parte actora, por considerar altos y exiguos los emolumentos determinados por el magistrado (cfr. fs. 441 y 445), lo que será tratado a la finalización del presente pronunciamiento.

2. Los agravios del Ministerio Público de la Defensa refieren a que, desde la interposición de la demanda a la actualidad, ha transcurrido un lapso de tiempo en el cual se han modificado las necesidades terapéuticas del afiliado, por lo que actualmente es atendido por otros profesionales en dichas terapias. Por ello, solicitó que se condene a la demandada a otorgar la cobertura de las prestaciones de acompañamiento terapéutico, atención psicoterapéutica, tratamiento psiquiátrico y atención neurológica independientemente del profesional que se encuentre realizando cada una de esas tareas; todo ello, conforme lo dispuesto en el considerando VI de la sentencia dictada.

3. Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4.En segundo lugar, no es ocioso señalar que se le otorgó al hijo de la amparista el certificado de discapacidad correspondiente -agregado en autos a fs. 6-, debido al cual, es aplicable al caso lo dispuesto por la ley 24.901.

Al respecto, es importante puntualizar que dicha norma instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estos servicios se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán la canasta básica que debe brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación sociofamiliar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece beneficios complementarios (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc.b).

La amplitud de la asistencia prevista en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

También, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta Sala, causas 7841 del 7/2/01 y 5971/2014/2 del 17.10.2017, entre muchas otras-.

5. Por lo demás, a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art. 7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”.

De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (cfr.esta Sala, causas 3054/2013 del 3.3.2013 y 6171/2017 del 27.2.2018).

Cabe destacar que el mismo Programa Médico Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).

En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctrina de las causas 630/2003 del 15.4.2003, 14/2006 del 27.4.2006, 2212/2017 del 13.3.2018 y 3072/2017/1 del 27.3.2018). Por ende, debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. Sala de Feria, causa 8780/06 del 26.7.2007 y esta Sala, causa 6171/2017 del 27.2.2018).

6. Como se señaló en el considerando 1° (tercer párrafo) del presente, en la causa se produjo prueba pericial en psiquiatría.

Al respecto, es oportuno recordar que la prueba de peritos es un juicio de valor sobre cuestiones respecto de las cuales se requieren conocimientos especiales (art. 457 del Código Procesal), opinión técnica que el juez no se encuentra obligado a seguir inexorablemente pero que tampoco puede ignorar arbitrariamente (cfr.E.D 89-495). En principio, la labor judicial indica que debe ceñirse a la apreciación pericial, pero valorar su contenido de acuerdo a la competencia del emisor; los principios científicos en que se funda el informe; la aplicación de las reglas de la sana crítica a sus conclusiones y fundamentos; las observaciones o impugnaciones que se hagan al dictamen; y el contenido de los demás elementos de convicción que se desprendan de la causa que corroboren o controviertan aquél (cfr. argumento del art. 477 del Código Procesal). Si bien es cierto que el magistrado no tiene que inclinarse necesariamente por las opiniones técnicas expuestas en sede administrativa o por las propias de la judicial tampoco lo es menos que, para no hacerlo, es necesario aducir razones fundadas de entidad suficientes, puesto que la naturaleza de la cuestión debatida remite a cuestiones ajenas a la ciencia que el juez está obligado a cono cer (cfr. L.L. 1980-A-94 y E.D 99-632).

Si bien es cierto que tal como fuera informado extemporáneamente por la actora en su presentación de fs. 442/443 (es decir, sin la debida y eficaz diligencia en el trámite de la causa) han sido modificados los profesionales que brindan el tratamiento psiquiátrico y la atención neurológica que recibe su hijo, no lo es menos que, en el dictamen que luce a fs. 398/400, la médica psiquiatra y legista, Dra. Nélida María Yusti, informó -en lo que aquí interesa- que las prestaciones de acompañamiento terapéutico, tratamientos psiquiátrico y psicoterapéutico y atención neurológica eran convenientes, indicadas y adecuadas para tratar la patología de D.A.F. (cfr. fs.398/400).

Cabe agregar -a lo dicho- que la demandada, además de no presentar una pericia contradictoria (parcial o total) de perito consultor o de parte, nada sustancial señaló ni agregó para desvirtuar las conclusiones y los fundamentos de la experta designada en la causa.

Por ello, ponderando que las necesidades terapéuticas de las personas en general, y con discapacidad en especial, deben analizarse en un sentido amplio, de forma dinámica y teniendo en cuenta las vicisitudes que conlleva el paso del tiempo (adviértase que esta causa lleva más de cuatro años), como asimismo, las disposiciones previstas por las leyes 26.657 y 25.404 en cuanto a la protección que merece el afiliado, el Tribunal considera que las prestaciones referidas precedentemente deberán otorgarse -con la limitación indicada en el considerando VI de la sentencia apelada- independientemente de los profesionales que efectivamente brinden dichos servicios.

Y es que no debe soslayarse que precisar el contenido de la obligación médico-asistencial resulta a veces de difícil determinación. La labor médica impone una actitud terapéutica orientada a alcanzar la curación del paciente, a la protección de la salud o a aliviar las consecuencias de una enfermedad. Este quehacer conlleva la obligación de prestar una asistencia eficaz y del modo más idóneo, acorde con las circunstancias de modo, tiempo y lugar en relación a la situación particular de cada enfermo y los distintos tratamientos, debiendo ser ejecutada con las exigencias y desarrollo evolutivo de la ciencia médica en un determinado momento histórico (cfr. CNCiv., Sala E, causa “B.,C.A. c/ Sistema de Protección Médica S.A.”, del 24-6-2005, publicada en LL, ejemplar del 21-7-2005, pág. 7).

En consecuencia, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada, en los términos que surgen del considerando 6°. Las costas de Alzada se distribuyen por su orden, en atención a las particularidades de la cuestión debatida (arts. 68, segunda parte y 69 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

En atención a los recursos deducidos a fs. 441 y 445 contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado, y ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del juicio, se confirman los emolumentos de los letrados de la parte actora, Dres.

María Verónica Díaz Bialet, Alejandro Cayetano Molina y Martín Juan Larralde; arts. 10 y 36 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432.

El doctor Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese -al Ministerio Público de la Defensa con remisión de la causa- y devuélvase.

NAJURIETA

URIARTE

ANTELO

JUECES DE CÁMARA