Empresa de medicina prepaga es responsable por desafiliar a la actora por considerar que había falseado la declaración jurada

Partes: A. D. R. C. P. c/ CS Salud S.A. s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: I

Fecha: 4-jul-2018

Cita: MJ-JU-M-113434-AR | MJJ113434 | MJJ113434

Responsabilidad de la empresa de medicina prepaga que desafilió a la actora por considerar que ésta había falseado la declaración jurada para el cambio de plan. Cuadro de rubros indemnizatorios.

Sumario:

1.-Es procedente confirmar la sentencia que indemnizó el daño sufrido por la actora como consecuencia de la desafiliación de una empresa de medicina prepaga pues en el marco del amparo seguido entre las mismas partes y con la necesaria amplitud de debate, se tuvo por probado que dado el tiempo de embarazo de la actora al momento de efectuar la declaración jurada que le exigió a la actora al cambiarse de plan, ésta pudo no saber que se encontraba en estado de gravidez, por lo cual para fundar la desafiliación al sistema de salud, dada la importancia de los derechos en juego, debía probarse la omisión dolosa y ese extremo se encontraba a cargo de la empresa demandada por ser quien estaba en mejores condiciones de realizarlo ya que ello, además, le serviría para fijar los términos del contrato.

Fallo:

En la Ciudad de Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los 4 días del mes de julio del año Dos mil dieciocho, reunidos en acuerdo los señores jueces de la Sala “I” de la Cámara Civil, para conocer de los recursos interpuestos en los autos: “A D R, C P c/ CS Salud S.A. s/ daños y perjuicios” respecto de la sentencia corriente a fs. 357/360 de estos autos, el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver:

¿Se ajusta a derecho la sentencia apelada?

Practicado el sorteo resultó que la votación debía hacerse en el orden siguiente: Dres. GUISADO, POSSE SAGUIER y CASTRO. dijo:

Sobre la cuestión propuesta la Dra. GUISADO

I. La sentencia dictada a fs. 357/360 hizo lugar a la demanda iniciada por C P A D R contra Omint S.A. de Servicios, condenándola a abonarle la suma de Pesos Doscientos Cuarenta y Tres Mil Ochocientos ($243.800) con más los intereses y las costas del juicio. Contra dicho pronunciamiento se alza la parte actora quien expresó agravios a fs. 378/382 los que fueron respondidos a fs. 397/403, la parte demandada quien fundó sus quejas a fs. 384/391 que merecieron la réplica de fs. 393/395 y el Sr. Defensor de Cámara que fundó su recurso de apelación interpuesto por su par ante la instancia de grado con base en los argumentos expuestos a fs. 410/411, que no fueron contestados.

El presente litigio fue iniciado por P A D R por sí y en representación de su hijo menor de edad S G C a fin de obtener la reparación de los daños y perjuicios que se habrían producido como consecuencia de la desafiliación llevada a cabo por la empresa de medicina prepaga demandada. Según surge del escrito introductorio, en el mes de febrero de 2010 se reafilió a CS Salud S.A.junto con su hija menor, de entonces 4 años de edad y con fecha 15 de abril de 2011 pidió el cambio del plan CS-2001-S al G-200-4, al que fue autorizada con vigencia a partir del 1° de mayo de 2011. Dijo que a finales del mes de abril recibió la noticia de que estaba embarazada por lo que concurrió al obstetra en mayo para efectuarse los estudios de rigor y solicitar la cobertura de los estudios, vacunaciones, medicamentos y demás procedimientos médicos comprendidos en su plan médico y en el Plan Materno Infantil. Continuó narrando en el libelo que el 13 de junio de 2011 fue desafiliada ante la supuesta omisión de declarar su embarazo al firmar la declaración jurada requerida por la demandada para el cambio de plan.

Con tal motivo promovió acción de amparo en octubre de 2011 con el objeto de que se deje sin efecto la desafiliación unilateral dispuesta por la accionada, que se la reincorpore en su plan y se cumplan las obligaciones derivadas del Plan Materno Infantil.Indica que el 9 de noviembre de 2011 se dictó en el amparo una medida cautelar innovativa que fue notificada a la demandada el 15 de ese mes y año pero que, sin embargo, no cumplió dicha manda hasta el 10 de agosto de 2012, por lo que debió atenderse en una clínica privada.

El juez de grado realizó en primer lugar una reseña de la medida innovativa dictada en el marco del proceso de amparo como así también de la sentencia definitiva que pronunció en esas actuaciones por medio de la cual ordenó la reincorporación de la actora a su plan médico de manera definitiva y también de la resolución dictada por esta sala para confirmarla, señalando que allí se tomó en cuenta la falta de prueba de la demandada respecto a que la actora hubiera incurrido en una omisión dolosa al no informar acerca de su embarazo.

En virtud de ello, entendió que lo decidido en aquellos autos hacía cosa juzgada material y, por otro lado, teniendo en particular consideración la falta de acreditación del cumplimiento de la medida cautelar dictada en el amparo, tanto al momento de apelar esa decisión como al fundarla procedió a otorgar las sumas reclamadas en la cuenta indemnizatoria a excepción de la reclamada en concepto de “daño moral” a favor del menor por tratarse de un damnificado indirecto y de la fijación del daño punitivo. La parte actora se queja de las sumas otorgadas a favor de la Sra. D R en concepto de “daño moral” y “daño psicológico” por considerarlas reducidas, de la falta de aplicación del daño punitivo como así también por haberse rechazado el “daño moral” reclamado a favor del menor, aspecto que también es cuestionado por el Sr. Defensor de Cámara; a su turno la accionada se agravia de que se haya hecho lugar a la demanda, de la procedencia de indemnización a título de “daño moral” y de la tasa de interés fijada.

II. Ante todo cabe destacar que por imperio del art. 7 del nuevo Código, la normativa aplicable para el tratamiento de las quejas relativas a la responsabilidad y montos de las indemnizaciones resulta aquella vigente al tiempo de la ocurrencia del hecho. Ello es así porque es en esa ocasión en la que se reúnen los presupuestos de la responsabilidad civil, discutidos en esta instancia (conf. Aída Kemelmajer de Carlucci, “La aplicación del Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas existentes”, ed. Rubinzal Culzoni, doctrina y jurisprudencia allí citada).

III. Por una cuestión de orden metodológico me dedicaré en primer término a analizar las quejas de la demandada referentes a la procedencia de la acción.

Argumenta en su planteo recursivo que en autos no han quedado acreditados los presupuestos que determinan la atribución de responsabilidad por cuanto no se probó un incumplimiento jurídicamente relevante de su parte. Considera que actuó de manera razonable ante la falta de denuncia del embarazo por parte de la actora al efectuar su declaración jurada de salud, ya que de conformidad con lo previsto por el art. 9 de la ley 26.682 tiene derecho a denegar la admisión en caso de que el afiliado haga manifestaciones que resulten falsas. Arguye que sobre este tópico debía ocuparse el a quo en virtud de que lo decidido en el amparo no es óbice para ello.

Pese al esfuerzo dialéctico realizado por la accionada, adelanto que sus quejas sobre este aspecto de la sentencia no pueden ser admitidas. Es que contrariamente a lo que pretende la recurrente, en el marco del proceso de amparo caratulado “A D R, C P c/ CS Salud SA. s/ Amparo”, Expte.n°: .y con la necesaria amplitud de debate -pese a que considere que no se trata de una cuestión definida-, esta Sala tuvo por probado que dado el tiempo de embarazo al momento de efectuar la declaración jurada que le exigió a la actora al cambiarse de plan, ésta pudo no saber que se encontraba en estado de gravidez. Allí también se sostuvo que para fundar una desafiliación al sistema de salud, dada la importancia de los derechos en juego en la especie, debía probarse la omisión dolosa y que ese extremo se encontraba a cargo de la empresa de medicina prepaga por ser quien estaba en mejores condiciones de realizarlo ya que ello, además, le serviría para fijar, en consecuencia, los términos del contrato (ver lo resuelto a fs. 298/300 del expediente referido).

Por último, no puedo dejar de señalar que la resolución dictada a fs. 261/264 en el marco del amparo no hace más que transformar en definitiva la reafiliación dispuesta de manera provisoria al dictar la medida innovativa en esos obrados (fs. 61) y que el juez de grado en el pronunciamiento dictado en estas actuaciones tuvo en consideración para responsabilizar a la empresa de medicina prepaga por los daños reclamados, que no surgía de aquéllas que se hubiera dado cumplimiento con la medida cautelar que ordenó. Dicha cuestión no mereció siquiera una sola línea de su expresión de agravios, por lo que se encuentra consentida la conducta antijurídica de la que se considera exenta.

Por los argumentos expuestos, propongo al Acuerdo confirmar lo decidido en este punto por el juez de grado, rechazando los cuestionamientos de la parte demandada.

IV. El juez de grado otorgó a título de “daño moral” a favor de la actora la suma de Pesos Doscientos Mil ($200.000) mientras que rechazó el reclamo efectuado por el mismo rubro en relación al menor S G C por tratarse de un damnificado indirecto al no haber sido parte del amparo.Los cuestionamientos de la parte actora están dirigidos a impugnar la suma otorgada para la Sra. Dos R por resultar exigua y la falta de fijación de indemnización para el menor, aspecto sobre el que también se agravia el Sr. Defensor de Cámara. Por su parte, la demandada controvierte la procedencia de suma alguna por este concepto por no haber sido probado. Contrariamente a lo que sucede cuando se reclama la indemnización por este concepto a raíz de las obligaciones derivadas de la responsabilidad extracontractual en que no se requiere prueba de su entidad, pues se lo tiene por acreditado con la sola comisión del acto antijurídico, vale decir, que se trata de una prueba “in re ipsa”, que surge de los hechos mismos, la situación resulta distinta cuando se reclama por las consecuencias del incumplimiento contractual de conformidad con lo previsto por el art. 522 del Código Civil.

Para fijar la suma aquí cuestionada el a quo tuvo en cuenta la pericia psicológica practicada en autos. En el informe elaborado, la experta concluyó que la actora presenta un trastorno depresivo no especificado, estimando la incapacidad en un 10% y atribuyó dicho padecimiento al hecho de autos por cuanto a partir de las técnicas administradas sostuvo que de éstas se desprende que la relación de la actora con su hijo S se vio perturbada por ese motivo mientras que la relación con su hija no fue alterada, detectando una notable diferencia en su vinculación con cada uno de ellos.

Cabe destacar que de acuerdo con el art. 477 del CPCC, la fuerza probatoria del dictamen pericial será estimada por el Juez teniendo en cuenta la competencia del perito, los principios científicos o técnicos en que se funda, la concordancia de su aplicación con las reglas de la sana crítica y los demás elementos de convicción que ofrezca la causa.Igualmente, debe existir un orden lógico en dichas conclusiones, ya que tal como sucede en toda prueba, si aparece como contraria a máximas de experiencia común, hechos notorios, principios elementales de la lógica o el orden natural de las cosas, debe descartarse el elemento probatorio que adolezca de tales deficiencias.

En síntesis, las conclusiones del perito deben ser convincentes, como consecuencia lógica de sus fundamentos y motivaciones, de modo que el Juez, si al apreciar el dictamen se entiende que presenta conclusiones poco claras y carentes de sustento, no podrá otorgarle la eficacia probatoria indispensable para formar convicción, sobre los hechos controvertidos (conf. Varela, Casimiro “Valoración de la prueba”, pág. 196).

Pues bien, no encuentro que el informe de la perito psicóloga designada en autos cumpla con dichos parámetros en tanto construye sus conclusiones a partir de las manifestaciones de la actora en ese sentido y atribuye al hecho de autos dicha problemática. Sin embargo, los argumentos que esgrime en su pericia no logran convencerme de la relación de causalidad entre ello y la problemática para relacionarse con su hijo, no descartando la experta que lo descripto encuentre su origen en otras causas, ya que ni siquiera indaga en ninguna otra cuestión relativa a la vida de la actora que pueda tener consecuencias en el establecimiento de dicho vínculo.

Por ello, considero que no se encuentra probado el “daño moral” derivado del hecho por el que aquí se reclama a favor de la Sra. D R y de ello se deriva que tampoco corresponde indemnización alguna por este concepto a favor del niño S G C, por lo que propongo al Acuerdo revocar este aspecto de la sentencia, acogiendo con este alcance los agravios del demandado y desestimando los de la parte actora y del Sr. Defensor de Cámara.

V.Cuestiona también la actora la suma de Pesos Veintiocho Mil Ochocientos ($28.800) fijada por el juez que intervino en la anterior instancia para realizar el tratamiento psicológico de dos años recomendado por la psicóloga por considerarla reducida en tanto sostiene que en la actualidad el precio de la sesión es de aproximadamente $500, por lo que solicita se eleve la suma en cuestión a $48.000.

Sin perjuicio de lo señalado en el apartado precedente, por cuanto el ámbito de conocimiento de esta Alzada se encuentra circunscripto a los agravios de las partes y ante la falta de cuestionamiento de la demandada de las sumas fijadas por este título que sólo se limitó a cuestionarlo al contestar el traslado de los fundamentos del recurso de la parte actora (ver fs. 400 vta./401, punto III. B., primer y segundo párrafos) propongo al Acuerdo la confirmación de la sentencia en este aspecto, rechazando así los agravios de la accionante en la materia.

VI. La actora también controvierte lo decidido por el juez de grado respecto al rechazo de las sumas reclamadas a título de “daño punitivo” por cuanto considera que en autos se encuentra probado el deliberado y desaprensivo proceder que de acuerdo a la doctrina se requiere para justificar la imposición de la multa prevista por el art. 52 de la Ley de Defensa al Consumidor. Y que la falta de cumplimiento de la cautelar dictada en el amparo configura la mala fé que el juez no tuvo en consideración De la lectura del artículo del art. 52 bis de la ley 24.240, modificada por la Ley 26.361, surgen que para la aplicación e interpretación del instituto en análisis deben tenerse en consideración los siguientes elementos: a) la producción de un daño, antijuridicidad ya sea en el ámbito de aplicación contractual y extracontractual, b) la obtención de beneficios económicos y c) que deben ser pedidos a instancia del consumidor o usuario, porque no puede el Juez aplicarlo de oficio.Por último se gradúan en función de una conducta grave (acto doloso o culpa grave) y demás circunstancias.

Pues bien, no encuentro que esos extremos se hayan producido en autos y ningún argumento esgrime la recurrente que me convenza lo contrario, por lo que propongo al Acuerdo confirmar el pronunciamiento de grado en este punto, desestimando así los agravios de la accionante.

VII. El juez de grado decidió que los intereses por las sumas otorgadas se devenguen en función de la tasa activa, cartera general, préstamos, nominal, anual, vencida a 30 días del Banco de la Nación Argentina, en virtud de lo decidido en el plenario de esta Cámara “Ladilaa Samudio de Martínez c/ Transportes 270 S.A.”, a partir de la resolución que admitió la medida cautelar en el amparo (9 de noviembre de 2011) y hasta el pago efectivo La parte demandada se agravia por cuanto sostiene que dado que en la sentencia se fijaron los montos correspondientes al “daño moral” y al “daño psicológico” a valores actuales, la aplicación de dicha rata implica un enriquecimiento indebido a favor de la accionante y solicita se fijen a partir de la fecha del pronunciamiento de grado.

En este estado, cabe recordar que la expresión de agravios es un acto de impugnación destinado específicamente a criticar la sentencia recurrida, con el fin de obtener su revocación o modificación parcial por el tribunal (conf. Art. 265 del ritual), pues tiene la trascendencia de una demanda destinada a abrir la segunda instancia, al punto tal que sin expresión de agravios aquélla se halla imposibilitada de entrar a verificar la justicia o injusticia del acto apelado (conf. Fenochietto-Arazi, “Código Procesal Civil y Comercial comentado”, T I, pág.939).

Por ello el contenido de la impugnación se relaciona con la carga que incumbe al apelante de motivar y fundar su queja como acto posterior a la concesión del recurso, constituyendo una crítica razonada que no se sustituye con una mera discrepancia, sino que implique el estudio de los razonamientos del Juzgador, demostrando las equivocadas deducciones, inducciones y conjeturas sobre las distintas cuestiones resueltas. La ausencia de dichos requisitos trae aparejada la deserción del recurso en cuestión (conf. Art. 266 del mismo cuerpo legal).

Desde esta perspectiva entiendo que el agravio aludido no cumple acabadamente con dichas prerrogativas pues no constituye una crítica concreta y razonada que permita evaluar la sinrazón de la decisión adoptada por el Sr. Magistrado, por cuanto en este voto se propone el rechazo del rubro “daño moral” por lo cual no existe agravio al respecto mientras que en la sentencia de grado no se otorgó suma alguna en concepto de “daño psicológico” sino por “tratamiento psicológico”, por lo que propongo al Acuerdo declarar desierto el recurso de apelación en este aspecto.

Por lo expuesto, voto porque: 1°) se revoque lo decidido respecto a la suma otorgada a favor de la Sra. D R en concepto de “daño moral”, procediendo a su rechazo; 2°) se confirme la sentencia en todo lo demás que decide, manda y fue motivo de no atendibles agravios; y, 3°) Se impongan las costas de alzada se fijan en un 70% a cargo de la demandada y un 30% a cargo de la actora, atento el vencimiento parcial y mutuo (art. 71 del Cód. Procesal).

Por razones análogas, los Dres. POSSE SAGUIER y CASTRO adhieren al voto que antecede. Con lo que terminó el acto.

Se deja constancia de que la publicación de la presente sentencia se encuentra sometida a lo dispuesto por el art. 164 2° párrafo del Código Procesal y art. 64 del Reglamento para la Justicia Nacional, sin perjuicio de lo cual será remitida al Centro de Informática Judicial a los fines previstos por las Acordadas 15/13 y 24/13 de la C.S.J.N.

Buenos Aires, 4 de julio de 2018.

Por lo que resulta de la votación sobre la que instruye el Acuerdo que antecede, se resuelve: 1°) revocar lo decidido respecto a la suma otorgada a favor de la Sra. Dos R en concepto de “daño moral”, procediendo a su rechazo; 2°) confirmar la sentencia en todo lo demás que decide, manda y fue motivo de no atendibles agravios; y, 3°) imponer las costas de alzada en un 70% a cargo de la demandada y en un 30% a cargo de la actora, atento el vencimiento parcial y mutuo (art. 71 del Cód. Procesal).

PAOLA M. GUISADO

PATRICIA E. CASTRO

FERNANDO POSSE SAGUIER