La obra social no tiene la obligación de cubrir el costo de actividades deportivas o recreacionales de una persona discapacitada

Partes: T. L. H., en rep. U. E. G. T. T. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ leyes especiales (diabetes, cáncer, fertilidad)

Tribunal: Corte Suprema de Justicia de la Nación

Fecha: 14-ago-2018

Cita: MJ-JU-M-113492-AR | MJJ113492 | MJJ113492

 

La obra social no tiene la obligación de cubrir el costo de actividades deportivas o recreacionales de una persona discapacitada.

Sumario:

1.-Corresponde rechazar la demanda dirigida a que la obra social cubra en su totalidad el costo que irroga la participación del hijo la actora en un proyecto deportivo especial que se desarrolla en un club a cargo de profesores de educación física, toda vez que no se trata de un tratamiento médico asistencial sino de una actividad recreacional o deportiva que excede el marco reglamentario del sistema de protección general de la salud y el particular del de las personas con discapacidad.

2.-Si bien es correcto que la integración educacional, laboral, familiar y social de la persona que sufre discapacidad constituye un principio fundante y orientador del sistema instituido legalmente, ni las Leyes 22.431 y 24.901 , ni su Dec. reglamentario 1193/98 , como tampoco la Res. 428/99 del Ministerio de Salud -nomenclador- exigen la provisión de prestaciones de índole deportivo o recreacionales como las reclamadas en la causa.

3.-La sola circunstancia de que la prestación requerida resulte beneficiosa para el menor, con miras a su integración e inclusión, no justifica la imposición a la entidad prestadora de salud de la obligación de solventarla, máxime cuando la actividad en cuestión no constituye una terapia específica de carácter médico o educativo y los encargados de su implementación no son profesionales de la salud o especialistas en el tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidad.

Fallo:

Corte Suprema de Justicia de la Nación

Buenos Aires, 14 de agosto de 2018.

Vistos los autos: “Recurso de hecho deducido por la demandada en la causa T., L. H., en rep. U. E.G. T.T. c/ Obra Social del Poder Judicial de la Nación s/ leyes especiales (diabetes, cáncer, fertilidad)”, para decidir sobre su procedencia.

Considerando:

1°) Que la Sala II de la Cámara Federal de Apelaciones de San Martín revocó la sentencia de la instancia anterior y, en consecuencia, hizo lugar a la acción de amparo entablada por I.H.T. para que la Obra Social del Poder Judicial de la Nación cubra en su totalidad el costo que irroga la participación de su hijo menor en el proyecto deportivo especial “Despertar” que se desarrolla en el Club Social y Deportivo El Progreso (Club’ Estudiantil Porteño) de Ramos Mejía, Partido de La Matanza, Provincia de Buenos Aires.

2°) Que para decidir.del modo indicado el a qua invocó, además de las previsiones contempladas en la Constitución Nacional y las garantías establecidas en tratados internacionales en materia de derechos humanos (especialmente los que hacen foco en la protección del niño y de las personas con discapacidad), las disposiciones de la ley 26.061 (de protección Integral de los Derechos de las Niñas, Niños y Adolescentes) y las contenidas en las leyes 22.431 y 24.901 (Sistema de Protección Integral de los Discapacitados).

Sobre la base del principio de que la persona que sufre discapacidad tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud y de servicios para el tratamiento de su enfermedad y su rehabilitación, la cámara valoró los informes socioambientales incorporados a la causa que daban cuenta, por un lado, del contexto de pobreza del hogar de la actora y, por otro, de la mejora experimentada por el menor en su integración e inclusión social a raíz de su asistencia al programa deportivo ya referido, como así también sus especiales condiciones de salud (padece, entre otras patologías, de síndrome de Down, cardiopatía e hipotiroidismo)

3°) Que contra dicha decisión la demandada dedujo el recurso extraordinario -cuya denegación origina la presente queja- en el que alega ser ajena al marco de las leyes 23.660 (de Obras Sociales) y 23.661 (de Seguro de Salud) en el que resulta obligatorio el acatamiento de las disposiciones que implementan el Sistema de Protección de las Personas con Discapacidad. De todos modos, sostiene, ese régimen no obliga a las obras sociales ni a las empresas de medicina prepaga a financiar actividades deportivas o recreativas sino solamente las terapias y tratamientos brindados por profesionales de la salud en instituciones inscriptas en el Registro Nacional de Rehabilitación.Afirma, asimismo, que el lugar al que concurre el menor es un club social que no está categorizado por el Ministerio de Salud ni figura en el registro referido como tampoco lo están las personas a cargo del proyecto “Despertar” que no son profesionales de la salud sino docentes de educación física. Plantea que jamás se ha desentendido de la especial situación del menor pues en la actualidad, además de cubrirle en su totalidad la cuota del colegio especial al que as.iste, como así también el pertinente transporte, los tratamientos de psicopedagogía y fonoaudiología y los medicamentos que su salud requiere, ofreció a la actora brindarle hidroterapia mediante alguna de las instituciones prestadoras, propuesta que fue rechazada. Explica, por lo demás, que efectuó una excepción a las normas reglamentarias relativas a la atención de los afiliados con discapacidad y homologó al citado proyecto depprtivo como centro de día categoría e, jornada doble, una vez por semana y admitió parcialmente la cobertura bajo esa modalidad.

4°) Que existe en el caso materia federal suficiente que habilita el examen de los agravios por la vía elegida pues se ha puesto en cuestión la interpretación de normas federales y la decisión ha sido contraria al derecho que la apelante fundó en ellas (art. 14 de la ley 48) .

5°) Que corresponde, en primer lugar, precisar el marco jurídico de la contienda suscitada en esta causa.Las leyes 22.431 y 24.901, que estableten el Sistema Único de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, obligan a las obras sociales comprendidas bajo la órbita de la ley 23.660 a suministrar los servicios asistenciales especificados en ellas.

Ahora bien, no obstante que la Obra Social del Poder Judicial de -la Nación se halla excluida expresamente del régimen de la ley 23.660 en razón de lo dispuesto por el arto 4° de la ley 23.890, esa entidad, a través de la resolución 1126/2004, se adhirió al referido sistema de prestaciones y reguló el alcance de la atención de sus afiliados discapacitados.

6°) Que de las constancias de autos surge que el proyecto “Despertar” consiste en la realización de actividades deportivas, lúdicas y recreativas entre las que se encuentran natación, tenis, fútbol, etc., que se desarrollan en el ámbito del club social El Progreso o Club Estudiantil Porteño, bajo la dirección de docentes de educación física (fs. 135/136, 147/153)

7°) Que la ley 24.901, como advierte la demandada, no contempla entre las prestaciones que las instituciones asistenciales deben cubrir obligatoriamente, la actividad cuyo costo la actora pretende que se le reembolse en su totalidad. Tampoco está incluida en el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) cuyo acatamiento se impone a las obras sociales que integran ‘el sistema de la ley 23.660 (resolución del Ministerio de Salud ‘201/2002) pues no se trata de un tratamiento médico asistencial sino de una actividad recreacional o deportiva que excede el marco reglamentario del sistema de protección general de la salud y el particular del de las personas con discapacidad. De ahí que la pretensión, en los términos en que ha sido deducida, ca~ rezca de respaldo legal.En ese sentido, cabe observar que el reclamo de autos no apunta a la cobertura de un servicio terapéutico concreto -sea de rehabilitación, de formación laboral, educativo o asistencial- que se brinde en algún centro de salud, educativo, terapéutico o de rehabilitación psicofísica o motora, sino que se dirige al desarrollo de una actividad de tipo sociodeportiva.

8°) Que la sola circunstancia de que la prestación requerida resulte beneficiosa para el menor, con miras a su integración e inclusión, no justifica la imposición a la entidad prestadora de salud de la obligación de solventarla pues, con el mismo criterio, debería hacerse pesar sobre esta cualquier otra actividad de carácter social que tuviera esa misma finalidad (asistencia a espectáculos públicos o lugares de interés cultural, etc.) lo cual carece de toda. razonabilidad y no encuentra basamento normativo alguno. Máxime en este caso en el que, como se señaló anteriormente, la actividad en cuestión no constituye una terapia específica de carácter médico o educativo y los encargados de su implementación no son profesionales de la salud o especialistas en el tratamiento y rehabilitación de personas con discapacidad.

9°) Que tampoco da sustento a la procedencia de la prestación perseguida la constatación de una especial situación de vulnerabilidad en el hogar donde vive el menor, en tanto esa condición solo autorizaría a requerir la cobertura necesaria para asegurar la atención especializada domiciliaria que requiera el discapacitado, conforme con la evaluación y orientación efectuada por un equipo interdisciplinario capacitado a tales efectos (arts.11 y 34 de la ley 24.901).

Es correcto que la integración educacional, laboral, familiar y social de la persona que sufre discapacidad constituye un principio fundante y orientador del sistema instituido legalmente.

Pero también lo es que ni las leyes 22.431 Y 24.901 que lo consagran, ni el decreto reglamentario de esta última -1193/98- como tampoco la resolución 428/99 del Ministerio de Salud (nomenclador) exigen la provisión de prestaciones de índole deportivo () recreacionales como las reclamadas en la causa -5-

por lo que la resolución 1126/2004 de la obra social demandada que adopta idéntico criterio no merece reproche alguno.

10°) Que es pertinente recordar que el Tribunal ha reconocido en reiteradas ocasiones el carácter fundamental del derecho a la salud y la especial atención que merecen las personas con discapacidad. Sin perjuicio de ello, también ha señalado que en nuestro ordenamiento jurídico tales derechos de raigambre constitucional, así como los principios y garantías consagrados en la Constitución Nacional, no son absolutos sino que deben ser desplegados con arreglo a las leyes que reglamentan su ejercicio, en la forma y extensión que el Congreso, en uso de sus facul tades propias, lo estime conveniente a fin de asegurar el bienestar general (arts. 14 y 28 de la Constitución Nacional), con la única condición de no ser alterados en su substancia (Fallos: 257:275; 262:205; 283:98; 300:700; 303:1185; 305:831; 310:1045; 311:1132 y 1565; 314:225 y 1376; 315:952 y 1190; 319:1165 ; 320:196 ; 321:3542; 322:215 ; 325:11, entre muchos otros) .

11) Que en tal orden de ideas no se advierte que, en este caso, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación haya exhibido una conducta arbitraria o ilegítima con respecto a la atención prestacional del menor involucrado.Ello es así pues, lejos de negarle cobertura, ha ofrecido a la actora asumir el costo de actividades alternativas a la requerida pero en el marco de una prestación médico asistencial organizada, coordinada y dirigida conforme con las pautas que exige el Ministerio de Salud (hidroterapia). Y no solo ello, sino que además, aun sin obligación legal y en forma excepcional, le otorgó al programa deportivo en cuestión una homologación equivalente a la de centro de día categoría C, jornada doble, una vez por semana (art. 24 de la ley 24.901), a los fines de solventar en parte el costo de la participación del menor.

En tales condiciones, correspon de hacer lugar a la queja, declarar procedente el recurso extraordinario, revocar el fallo recurrido y rechazar la demanda (art. 16 de la ley 48) .

Por ello, se hace lugar a la queja, se declara procedente el recurso extraordinario, se revoca la sentencia apelada y se rechaza la demanda. Costas por su orden en atención a la índole de la materia debatida. Agréguese la queja al expediente principal. Notifíquese y remítase.

RICARDO LUIS LORENZETTI – ELENA I. HIGHTON DE NOLASCO – JUAN CARLOS MAQUEDA – CARLOS FERNANDO ROSENKRANTZ