Internación en un establecimiento al valor contemplado en el Nomenclador correspondiente para el módulo Hogar con Centro de Día Categoría A

Partes: S. F. c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 14-jun-2018

Cita: MJ-JU-M-112529-AR | MJJ112529 | MJJ112529

 

Procedencia del amparo contra una empresa de medicina prepaga a fin de que cubra la internación de la amparista en un establecimiento al valor contemplado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que admitió la acción de amparo entablada por una afiliada a la demandada y beneficiaria de las prestaciones reconocidas en la Ley 24.901 -Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad-, y condenó a la empresa de medicina prepaga a cubrir su internación en un establecimiento al valor contemplado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A, pues según los términos de la prescripción expedida por el médico tratante, la beneficiaria presenta como antecedentes de importancia: síndrome de inmovilidad, asistida por silla de ruedas, sobloxación crónica de rodilla derecha, no pasible de resolución quirúrgica, debilidad generalizada de miembros superiores e inferiores y sarcopenia.

2.-El art. 17 del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, establece que ‘los aranceles de las prestaciones de Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar, Hogar con Centro de Día y Hogar con Centro Educativo Terapéutico, cuando el establecimiento sea categorizado para la atención de personas discapacitadas dependientes, se les reconocerá un adicional de 35% sobre los valores establecidos en el Nomenclador’.

Fallo:

Buenos Aires, 14 de junio de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte actora a fs. 285/287vta., cuyo traslado fue contestado por la demandada a fs. 291/292, contra la sentencia de fs. 272/278; CONSIDERANDO:

I. En el pronunciamiento impugnado la jueza admitió la acción de amparo entablada por S.F, afiliada a OSDE en el plan 310 y beneficiaria de las prestaciones reconocidas en la ley 24.901 -Sistema de Prestaciones Básicas en Habilitación y Rehabilitación Integral a favor de las Personas con Discapacidad-, y condenó a la empresa de medicina prepaga a cubrir su internación en el establecimiento Ledor Vador al valor contemplado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad para el módulo Hogar con Centro de Día Permanente Categoría A (Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social).

Para decidir de este modo ponderó la naturaleza del derecho en juego (derecho a la salud) y la normativa aplicable a la actora en razón de su discapacidad y demás patologías que la afectan. Concluyó que la prestación solicitada encuadra en lo previsto en la ley 24.901, por lo que OSDE debía responder por ellas. Descartó la idea de la empresa en el sentido de que lo adecuado para la afiliada era un tratamiento ambulatorio y fundó el límite de la cobertura otorgada en que la institución donde se realizó la internación era ajena a la cartilla de OSDE.

II. Ello originó la queja de la accionante, quien cuestionó la limitación que impuso el Magistrado a la cobertura de la prestación, pues sostuvo que según la normativa legal vigente, no corresponde establecer límite alguno. Argumentó que la médica tratante recomendó que siga internada en la institución en la que se encuentra actualmente y que, con la limitación impuesta, el monto otorgado no alcanzaba para cubrir el valor total.Finalmente, solicitó que se le reconociera el adicional del 35% de dependencia que estipula el inciso 18 del Anexo I, de la resolución 6080/2003.

La accionada replicó los agravios de su contraria en los términos de la presentación que luce a fs. 291/292.

Median, además, recursos de apelación -por bajos- (confr. fs. 283 y fs. 289) contra los honorarios regulados en la referida resolución, los que serán examinados por el Tribunal en conjunto, si correspondiere, al finalizar el presente Acuerdo.

III. Como quedó expuesto anteriormente, S. F. es afiliada a OSDE en el plan 310 (fs. 6), en la actualidad tiene 93 años, padece una discapacidad motriz -por la cual la autoridad le expidió el certificado de discapacidad obrante a fs. 8- y presenta “.síndrome de inmovilidad” (conf. Historia clínica de fs. 13/14).

De acuerdo a las constancias de la causa, cabe señalar que, según los términos de la prescripción expedida por la Dra. Dahl, la beneficiaria presenta como antecedentes de importancia: síndrome de inmovilidad, asistida por silla de ruedas, sobloxación crónica de rodilla derecha, no pasible de resolución quirúrgica, debilidad generalizada de miembros superiores e inferiores y sarcopenia. En el mismo informe también consta la recomendación de una institución de tercer nivel que cuente con atención médica y de enfermería las 24 horas. Dado que se encuentra estable en el establecimiento Ledor Vador, también se recomienda no producir cambios en su régimen de vida y condiciones (confr. fs. 13).

Importa poner de resalto que la institución Ledor Vador, no es prestadora de OSDE (confr. fs. 40, tercer párrafo). Ahora bien, la propia ley 24.901 establece que las obras sociales y empresas de medicina prepaga (cfr. ley 26.682 – modif. por decreto 1991/11) deben contemplar, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad.Ello no significa que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser atendido aun con prestadores ajenos a la cartilla o a la red de efectores (art. 6 de la Ley) y sin ningún tipo de restricciones, máxime cuando -como en el caso- no hay indicación médica que avale la prestación (internación) decidida unilateralmente, sin el concurso previo de la obligada en los términos de la mentada ley (más allá de que sí obra en la causa constancia médica de la necesidad de mantener la internación resuelta ab initio por la actora y sus familiares).

El legislador ha instituido a través de la ley 24.901 un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad. El arancel fijado en la reglamentación no contradice ese carácter. En efecto, el artículo 6 de la ley sienta como regla el deber -para los sujetos obligados- de brindar las prestaciones mediante servicios propios o contratados, lo cual se justifica en la necesidad de administrar racionalmente los recursos con los que cuentan para la satisfacción de las necesidades de los afiliados (conf. también art. 5 de la ley). De esta forma, determina una modalidad de cumplimiento de las obligaciones previstas en la normativa que no puede interpretarse como incompatible con la integralidad que debe tener la cobertura, más aún cuando la propia norma prevé también las excepciones a ese principio general (conf. Sala II, causa 5.514/13 del 4/11/15). En este esquema, el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad -reglamentario de la ley 24.901-, funciona como herramienta que permite optimizar la facturación por parte de los prestadores, sin que pueda deducirse de ello una restricción irrazonable a la cobertura integral que con la señalada amplitud prevé la ley (conf. esta Sala, causa 4.797/13 del 22/2/18). En resumidas cuentas, la aplicación del Nomenclador es pertinente en el caso ponderando su finalidad y las circunstancias expuestas.

IV.En lo concerniente al 35% en concepto de dependencia reclamado por la amparista (ver fs. 8 y 287), es preciso indicar que el artículo 17 del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, establece que “los aranceles de las prestaciones de Centro de Día, Centro Educativo Terapéutico, Hogar, Hogar con Centro de Día y Hogar con Centro Educativo Terapéutico, cuando el establecimiento sea categorizado para la atención de personas discapacitadas dependientes, se les reconocerá un adicional de 35% sobre los valores establecidos en el Nomenclador”.

Teniendo en cuenta ello y lo decidido en el considerando anterior, le asiste razón a la apelante en este punto.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada en lo relativo a la aplicación del Nomenclador y modificarla en lo concerniente al adicional en concepto de dependencia. Con costas de primera instancia a la demandada (art. 68, primer párrafo del CPCCN) y de Alzada por su orden, en atención al resultado del recurso (art. 68, segundo párrafo y 279 del CPCCN).

Habida cuenta la forma en que se decide queda sin efecto la regulación de primera instancia (art. 279 del CPCCN) por lo que es inoficioso el tratamiento de los recursos por honorarios de fs. 283 y fs. 289.

Teniendo en cuenta la naturaleza del asunto, su trascendencia moral, jurídica y económica, así como el éxito obtenido y el mérito de los trabajos realizados, se fijan, los honorarios del letrado apoderado de la actora, Dr. Luis Alberto Buscio, en la suma de pesos.($.) y los del letrado apoderado de la demandada, Dr. Francisco Adolfo Clucellas, en la suma de pesos.($.) (artículos 6, 7, 9, 36 y 39 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432).

Por la tarea profesional desarrollada por el perito médico designado en autos Dr. Hugo Ernesto Maccarone, se fijan sus honorarios en la suma de pesos.($.).

Por la labor desarrollada en Alzada se regulan los honorarios del Dr. Buscio, en la suma de pesos.($.) y los del Dr. Clucellas, en la suma de pesos.($.) (art. 14 ley arancelaria cit.).

La doctora Graciela Medina no suscribe por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Regístrese, notifíquese -al Señor Fiscal General en su público despacho-, publíquese y devuélvase.

GUILLERMO ALBERTO ANTELO

JUEZ DE CAMARA

RICARDO GUSTAVO RECONDO

JUEZ DE CAMARA