Defensa de la integridad de las personas que participan en investigaciones: Comité Provincial de Bioética de Santa Fe-Argentina.

Autor: Brussino, Silvia – Martinelli, Beatriz – Aronna, Alicia – Lavarello, Damián – Prósperi, Roxana – Ver más Artículos del autor

Fecha: 17-ago-2018

Cita: MJ-DOC-13639-AR | MJD13639

Doctrina:

Por Silvia Brussino (*), Beatriz Martinelli (**), Alicia Aronna (***), Damián Lavarello (****) y Roxana Prósperi (******)

Resumen

En este trabajo se presentan los resultados obtenidos durante los cinco primeros años de funcionamiento del Comité Provincial de Bioética de Santa Fe con respecto a la misión que le fue encomendada desde su creación: garantizar la seguridad y los derechos humanos de las personas que participan en investigaciones biomédicas en todo el territorio de la provincia. Se analizan logros y dificultades en relación a: la información que se brinda a los sujetos participantes, el requisito de justificar el proyecto de investigación desde el punto de vista de la salud colectiva, la composición e idoneidad de los Comités de Ética que evalúan las investigaciones, la focalización en los ensayos clínicos en desmedro de la salud integral, entre otras cuestiones. Finalmente, se plantean líneas de trabajo abiertas a partir del desafío de profundizar en la defensa de la integridad personal de los sujetos de investigaciones en salud en el marco de la Declaración Universal de Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO.

Palabras Clave: integridad personal, derechos humanos, integralidad de la atención de la salud, información, investigaciones en salud.

Abstract

We present the results of the first five years activities of the Province of Santa Fe Bioethics Committee, aimed at the mission assigned by the province health authorities since its creation: to warrant the personal integrity and human rights of the persons participating in biomedical research in the whole territory of the province. We describe achievements and difficulties related to: the information given to the subjects that take part of these studies, the requirement of justifying the investigational project from the collective health´s perspective, the composition and suitability of the Research Ethics Committees members that evaluate the studies, the intensive focalization of the clinical studies on one health problem of subjects declining comprehensive care; among other topics.Finally, we present ongoing strategies directed to the challenge of strengthening the protection of personal integrity of the persons participating in clinical studies, whitin the frame of the UNESCO Universal Bioethics and Human Rights Declaration.

Keywords: personal integrity, human rights, health care comprehensiveness, information, health researchs.

Resumo

Este trabalho apresenta os resultados obtidos nos primeiros cinco anos do funcionamento do Comitê Provincial de Bioética de Santa Fe em função da missão que lhe foi encomendada desde a sua criação: garantir a segurança e os direitos humanos das pessoas que participam em pesquisas biomédicas em todo o território da província. Analisam-se os avanços e as dificuldades em relação: à informação fornecida aos sujeitos participantes, ao requisito de comprovar a contribuição do projeto de pesquisa à saúde coletiva, à composição e idoneidade dos Comitês de Ética que avaliam as pesquisas, à focalização nos ensaios clínicos em detrimento da saúde integral, entre outras questões. Finalmente, propõem-se linhas de trabalho abertas a partir do desafio de aprofundar na defesa da integridade pessoal dos sujeitos que participam de pesquisas em saúde no âmbito da Declaração Universal de Bioética e Direitos Humanos da UNESCO.

Palavras-chave: integridade pessoal, direitos humanos, integralidade da atenção à saúde, informação, pesquisas em saúde

INTRODUCCIÓN

La integridad personal a la que alude el Art.8 de la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (DUBDH), asociada en ese contexto a la vulnerabilidad, sugiere que la misma no se entiende como virtud moral, como cuando hablamos de una persona íntegra o proba, sino como completitud física, psíquica y espiritual. En tal sentido, la integridad no es una mera suma o yuxtaposición de partes sino que implica la unidad sistémica propia de la persona. Los fundamentos de este concepto se enraízan en la tradición del pensamiento judeo-cristiano y han sido ampliamente desarrollados por la antropología personalista (M. Buber, E. Mounier, G. Marcel, R. Guardini), recibiendo también aportes de la fenomenología (E. Husserl, M.Scheler) y la hermenéutica (H. Gadamer, P. Ricoeur).

A diferencia del concepto de vulnerabilidad, que ha sido ampliamente desarrollado en el ámbito de la bioética, el concepto de integridad aparece en la literatura bioética más bien como un supuesto de aquello que debe ser protegido, a saber: la persona, frente a distintas formas de des-integración, cuyos efectos son más perceptibles que la integridad misma. En este aspecto, la bibliografía sobre derechos humanos, realiza una importante contribución al poner al descubierto la amplia gama y grados de afectación del derecho a la integridad personal mediante la tortura en sus variadas formas y otros tratos crueles, inhumanos o degradantes. (Corte IDH 2015)

A su vez, la nueva generación de derechos humanos, amplía el alcance de la integridad personal abarcando también la integridad cultural, como lo expresa la jurisprudencia de la Corte Interamericana de Derechos Humanos:

Esta Corte ya ha señalado que la relación especial de los pueblos indígenas con sus territorios ancestrales no estriba solamente en que constituyen su principal medio de subsistencia, sino un elemento integrante de su cosmovisión, religiosidad y, por ende, de su identidad o integridad cultural, el cual es un derecho fundamental y de naturaleza colectiva de las comunidades indígenas, que debe ser respetado en una sociedad multicultural, pluralista y democrática… (Corte IDH 2015:11-12).

En este trabajo se presentan los resultados obtenidos durante los cinco primeros años de funcionamiento del Comité Provincial de Bioética de Santa Fe con respecto a la misión que le fue encomendada desde su creación: garantizar la seguridad y los derechos humanos de las personas que participan en investigaciones biomédicas en todo el territorio de su jurisdicción.

La provincia de Santa Fe, ubicada en la región central de la República Argentina, es una extensa llanura, que integra con gran parte de su territorio la denominada Llanura Pampeana.En la actualidad y según el último censo de población, Santa Fe tiene aproximadamente 3.200.000 habitantes, siendo la esperanza de vida al nacer de 73 años para los hombres y de 80 años para las mujeres. El índice de desocupación provincial es del 11 % y se estima que el 9,44 % de la población vive en hogares con Necesidades Básicas Insatisfechas (1).

En relación a la cobertura de salud aproximadamente 1.000.000 de personas (30% de la población) se asisten en el sistema público de salud. El resto tiene obra social vinculada al empleo, pre-pagas o seguros de salud por contratación voluntaria (2).

La provincia es el cuarto distrito en el orden nacional en relación a producto bruto y cantidad de población. Estos hechos, así como el desarrollo de sus servicios y la capacitación de los equipos de salud, posiciona a Santa Fe como uno de los principales distritos en donde se realizan investigaciones con seres humanos, luego de la Capital Federal y la provincia de Buenos Aires (3).

Como se sabe, la incorporación de personas a investigaciones en el campo de la salud, requiere la implementación de medidas de protección por parte de organismos públicos con capacidad efectiva para velar por sus derechos. Sin embargo, a pesar de realizarse en la provincia de Santa Fe una importante cantidad de investigaciones con seres humanos, no se contaba con ningún tipo de regulación o control de esta actividad, hasta 2011. En este año, por Resolución del Ministerio de Salud (4), se creó el Comité Provincial de Bioética (CPB) con el objetivo de avanzar en la constitución de un sistema de regulación y control social de la investigación, que además promueva investigaciones de carácter cooperativo, vinculadas a reales necesidades de salud de la población.El CBP se constituye con integrantes de diversos campos disciplinares (ciencias biomédicas, bioética, salud pública, filosofía y ciencias sociales) con competencias para abordar las problemáticas que surgen en esta área.

Sus principales funciones son:

– Entender sobre los fundamentos y los principios que sustentan la regulación y el resguardo de la ética y los derechos humanos en las investigaciones biomédicas.

– Proponer reglamentaciones al Ministerio de Salud para el cumplimiento de estos objetivos enmarcadas en las normas nacionales e internacionales de referencia.

– Evaluar ciertos proyectos que impliquen riesgos importantes para la sociedad, de acuerdo a criterios a definir periódicamente por el Ministerio de Salud.

– Implementar los mecanismos necesarios para la acreditación y registro de los Comités de Ética de la Investigación (CEIs) que funcionen en el territorio provincial, promoviendo la conformación de una Red de Comités de Ética de la Investigación con el propósito de intercambiar información, criterios, conocimientos, entre otros.

– Crear un Registro Público de Protocolos de Investigaciones que se hayan presentado para su evaluación como así también un Registro de Investigadores a cargo de los mismos.

– Implementar un régimen de capacitación periódica a los miembros de los CEIs acreditados.

ACCIONES EMPRENDIDAS

Partiendo de la situación anteriormente descrita de la investigación biomédica al momento de la constitución del CPB, una de las primeras acciones fue la elaboración de un Registro Público de Investigaciones en curso en la provincia (5). Esto significó dar a conocer los objetivos del CPB a todos los hospitales y centros de atención de la salud, tanto públicos como privados, y comenzar una ronda de reuniones con investigadores, autoridades hospitalarias, representantes de los laboratorios, organizaciones de pacientes, con los CEIs tanto de nivel público como privado, que estaban actuando sin haber sido acreditados y registrados por la autoridad competente, al tiempo que se fijaron plazos y requisitos para la regularización de las investigaciones en curso, de los centros de investigación existentes y de los investigadores.Para reglamentar este proceso, se elaboraron los primeros Procedimientos Operativos Estándar (POE) que fueron propuestos al Ministerio de Salud y aprobados como decreto. (CPB 2014)

Dicha normativa fija los requisitos a presentar, contemplando los aspectos éticos y el compromiso, tanto de la institución o centro de salud como de los investigadores, en relación a la protección de los sujetos. Entre estos requisitos se solicita que los investigadores den cuenta de la contribución a la salud colectiva que implica la realización de la investigación. A su vez, el ensayo clínico debe contar con la autorización de la máxima autoridad del centro médico en el cual se llevará a cabo y debe explicitarse un convenio con una institución de salud con el nivel de complejidad apropiado que pueda atender al paciente en caso de complicaciones como consecuencia de su participación en la investigación. Este último requisito se debe a la proliferación en los últimos años de centros de investigación dedicados exclusivamente a la realización de ensayos clínicos, no pertenecientes a ninguna institución que brinde asistencia médica.

En cuanto a la existencia y funcionamiento de los CEIs en la provincia, cabe mencionar que desde la década de los 90, al mismo tiempo que se producía el desembarco de la industria farmacéutica en Argentina, de la mano de la globalización y la privatización/mercantilización de los servicios de salud, se formaron en la capital del país unos pocos Comités de Ética de la Investigación, mal denominados «independientes» (Vidal 2004) en el sentido de que no están vinculados a ninguna institución donde se realiza la investigación biomédica, pero sí a la industria farmacéutica, que paga por sus servicios (Homedes y Ugalde 2014).

Esta situación favoreció que la mayoría de los ensayos clínicos que se llevaban a cabo en la provincia de Santa Fe, fueran evaluados en la ciudad de Buenos Aires por los mencionados comités.De acuerdo a lo expresado por CIOMS en los Comentarios a la Pauta 2: «En países en los cuales la investigación científica no se encuentra administrada centralmente, la evaluación ética es más efectiva y conveniente si se realiza en el ámbito local o regional» (CIOMS 2002), desde el Comité Provincial consideramos que existen buenas razones para exigir la revisión de los protocolos por parte de un CEI radicado en el territorio provincial. En efecto, el conocimiento de los rasgos culturales de la población y la facilidad de monitorear las investigaciones, dada la cercanía geográfica, son elementos imprescindibles para proteger la integridad de las personas en estudio. En aval de esta interpretación de la normativa internacional, la Guía para Investigaciones en Salud Humana del Ministerio de Salud de la Nación, tomando en cuenta la organización federal del país, establece que «la responsabilidad sobre el registro y la supervisión de los CEI recae en las autoridades sanitarias provinciales» (Ministerio de Salud 2011).

Debe destacarse que un pequeño número de CEIs institucionales funcionaban en la provincia desde antes de la constitución del CPB con buen desempeño, por lo que la decisión de este Comité fue no sólo reconocer el trabajo que estos CEIs venían realizando sino también capitalizar su experiencia e idoneidad, convocándolos a reuniones de consenso sobre problemáticas específicas y a organizar conjuntamente actividades formativas.

Asumiendo la necesidad de contar con una normativa provincial para el Registro y Acreditación de los CEIs, el CPB propuso al Ministerio de Salud una reglamentación para dicho fin, la que fue aprobada en 2015 por Resolución Ministerial.Esta normativa establece claramente la importancia de los CEIs para la protección de los sujetos, asumiendo que «Un CEI es la garantía pública para no aceptar aquella investigación que no cumpla con los requisitos éticos y promover la investigación de buena calidad científica y éticamente aceptable» (CPB 2015).

Un aspecto clave que se exige tanto en la integración como en el funcionamiento de un CEI es que sea independiente de los financiadores, de los investigadores y manifiestamente capaz de tomar decisiones sin coacción alguna, ya sea esta política, profesional, institucional o comercial.

Asimismo se exige que los miembros del CEI no posean conflicto de intereses reales o potenciales con financiadores o investigadores para el desarrollo de sus funciones, para lo cual cada miembro debe firmar una declaración jurada individual.

Para evitar la existencia de CEIs fuera del marco institucional, estos deben estar vinculados o incorporados de manera fehaciente y en consecuencia verificable, al siguiente tipo de instituciones:

– Hospitales, sanatorios, centros o institutos de atención médica, debidamente habilitados por la autoridad competente.

– Universidades públicas o privadas.

– Centros de investigación en salud pública, epidemiología, ciencias sociales y ciencias de la salud.

De modo que aquellos CEIs que no presenten domicilio en el territorio provincial y que no estén vinculados al tipo de instituciones mencionadas anteriormente, no son registrados en la provincia de Santa Fe y por lo tanto no están habilitados para evaluar y aprobar investigaciones.

En el caso de instituciones que no posean CEI al momento de realizar un protocolo de investigación, la normativa prevé la posibilidad de subrogar la evaluación del mismo en otro CEI institucional debidamente registrado por la autoridad provincial.

LA CAPACITACIÓN PERMANENTE DE LOS CEIs

Como sucede en otros países de la región, una dificultad para que los CEIs funcionen adecuadamente es la escasa formación en bioética y en metodología de la investigación de sus potenciales integrantes.Plantear por tanto un sistema de evaluación ética de las investigaciones en seres humanos capaz de sostenerse y fortalecerse a lo largo del tiempo, tiene como condición de posibilidad, la educación permanente de los miembros de los CEIs.

En tal sentido, consideramos que esta es una tarea insustituible del Estado, en este caso provincial, acorde a las exigencias planteadas a los investigadores para la acreditación de sus proyectos, de modo que asumimos el compromiso de brindar anualmente capacitación de calidad a todos los interesados. En el caso de los efectores de salud públicos, la misma es gratuita, a través de un sistema de becas financiadas por el Estado Provincial. Para llevar a cabo la capacitación, se establecieron convenios con las Universidades Nacionales del Litoral y de Rosario, radicadas en las ciudades de Santa Fe y Rosario respectivamente, en las que se concentra la mayor parte de la investigación en seres humanos que se realiza en la provincia.

De modo que desde el año 2012, el CBP ha organizado, conjuntamente con las mencionadas universidades y con el auspicio de otras instituciones de investigación y educación en salud, un ciclo de capacitación intensiva por año, bajo distintas modalidades como cursos con evaluación, talleres y jornadas. En todos los casos, se ha convocado a especialistas reconocidos a nivel nacional e internacional en el ámbito de la bioética, la investigación en salud, la salud pública, etc. Si bien se ha tratado de mantener una perspectiva amplia y pluralista en la convocatoria a los docentes y panelistas invitados, el diseño de la capacitación permanente de los CEIs se asienta sobre una plataforma compartida de principios y valores implicados en los derechos humanos y el respeto por la dignidad de las personas.De hecho, el contenido de las Declaraciones de la UNESCO sobre los datos genéticos y el genoma humano y especialmente, de la DUBDH, son una referencia muy importante en la estructura de la capacitación, no sólo por sus lineamientos normativos sino sobre todo, por el espacio que abren para la reflexión bioética.

Estos ciclos de capacitación han resultado muy eficaces, porque además de cumplir su función específica, se han convertido en espacios de diálogo entre los diversos actores involucrados. Un momento importante de cada encuentro está destinado a la exposición y discusión de problemas surgidos de la experiencia de los CEIs acreditados. Observamos como un resultado muy positivo de esta actividad el sentido de pertenencia de los diversos Comités, tanto de instituciones públicas como privadas, a la tarea de construcción de un sistema de evaluación ética de las investigaciones con seres humanos en nuestra provincia, del cual se sienten partícipes.

EXIGENCIAS PARA EL REGISTRO DE PROTOCOLOS: PROBLEMAS ÉTICOS

Dado el tipo de revisión que lleva a cabo el CPB para proceder al registro de una investigación, muchos de los problemas éticos detectados surgen de la lectura minuciosa del consentimiento informado. Los más frecuentes son por deficiencias ya sea en la forma o en el contenido de la información que se proporciona a los participantes con respecto a:

– La razón por la que se le invita a participar en el estudio, a través de fórmulas del tipo «Usted ha sido invitado a participar en este estudio porque tiene cáncer…» donde no queda claramente diferenciado que se está invitando al paciente a participar de una investigación médica y no ofreciéndole un tratamiento por la enfermedad que padece, lo que se prestaría a equívoco terapéutico (Appelbaum et al. 1982).

– Las comparaciones con el tratamiento estándar disponible, que permitan al participante evaluar riesgos y beneficios de uno y otro.- Los motivos por los que puede suspenderse el estudio, los que en muchos casos se presentan de modo indefinido o excesivamente amplio como «por cualquier otro motivo» o «por razones que se le dirán en su momento».

– La ausencia de referencia a la disponibilidad de acceso al tratamiento probado que tendrá el paciente, en caso de que resulte beneficioso para él y una vez que el ensayo haya finalizado.

– Lo que le puede ocurrir en caso de suministrarse placebo. En la mayoría de los ensayos clínicos con placebo, observamos que si bien se informa exhaustivamente sobre los posibles efectos adversos de la droga en estudio, las referencias al placebo sólo se mencionan al principio del consentimiento informado, cuando se explica la metodología del estudio, pero no se hace ninguna referencia a las probables consecuencias de no recibir la droga activa.

– El lugar donde será atendido en caso de sufrir eventos adversos.

– El nombre y datos de contacto del responsable del estudio.

En base a las observaciones más frecuentes, en 2013 elaboramos «Recomendaciones para los investigadores» (CPB 2013). A su vez, esas observaciones fueron un importante insumo para la elaboración de los POE, convirtiéndose en requisitos indispensables para registrar una investigación. Merece destacarse que a partir de ello, las CROs han ido incorporando modificaciones en los textos del consentimiento informado, de modo que disminuyeron notoriamente los casos de protocolos observados por las razones señaladas.

El proceso de revisión metodológica de la documentación requerida, se lleva a cabo aplicando el criterio de la coherencia en los desarrollos argumentativos realizados por los patrocinadores/ investigadores/profesionales a cargo de la ejecución de los protocolos, dando cuenta del impacto esperado del proyecto, la contribución a la salud colectiva, la formación de recursos humanos y la utilización de los resultados, como así también en el contenido específico del protocolo de investigación y del consentimiento informado.La mayoría de los protocolos evaluados por el Comité Provincial son de ensayos clínicos, cuyo armado en función de los interrogantes de partida es responsabilidad de los patrocinadores (la industria farmaceútica) y los ejecutan los investigadores/profesionales responsables a cargo. Por tanto, en caso de surgir dudas u obstáculos en la toma de decisión para proceder al registro del estudio, se procede a solicitar la presentación de la brochure correspondiente. Cuando en un ensayo clínico terapéutico se detecta negligencia o futilidad o resulta inconcluso, se considera un estudio no ético, pues implica captar participantes innecesariamente y/o requerir para su culminación, participantes adicionales en nuevos experimentos. Esto, además de no aportar al discernimiento crítico para la aplicación de sus resultados, por parte de los integrantes de los servicios de salud respecto de las ventajas y desventajas de la droga en estudio

Una lectura crítica desde el punto de vista metodológico, está orientada a garantizar que los sujetos participen en estudios trascendentes, bien planeados y justificados con relación al aporte que hagan a la resolución de diversos problemas de salud-enfermedad que afectan a la población, teniendo como horizonte la salud colectiva. A propósito de esto, vemos que el desarrollo del ítem «Contribución a la Salud Colectiva» requerido para el registro del estudio, suele presentar información insuficiente o redundante.

Consideramos insuficiente la información respondiendo al requisito de establecer comparaciones con respecto al tratamiento estándar disponible ya que -como se presenta en la literatura metodológica de cualquier disciplina y con respecto a cualquier tipo de estudio- constituye una formulación imprescindible para cumplir con una lógica de justificación. Según esta última, sólo es posible argumentar acerca de la necesidad de producción de «nuevo» conocimiento si se lo compara debidamente con desarrollos anteriores.De tal modo es asumido en el Proyecto de Ley de Investigación Biomédica en Sujetos Humanos de nuestra provincia cuando expresa que «Toda investigación en salud humana que requiera de personas para su realización, solamente podrá ser autorizada y efectuada cuando», entre otros requisitos, «se fundamente en problemas científicos pertinentes y relevantes en referencia al último estado del conocimiento sobre el tema» (6). Encontramos que muchos estudios presentados para su registro no aportan información sobre dicha comparación.

También consideramos la información como redundante cuando por ejemplo, bajo el título «Contribución a la salud colectiva» se reproducen los objetivos del estudio, cuando es necesario tomar en cuenta aquí cuáles son los beneficios que aportaría el resultado del estudio desde un punto de vista poblacional, lo cual tiene una necesaria vinculación con las condiciones del contexto de ejecución del estudio. Dichas condiciones involucran la interacción de múltiples factores determinantes que deben ser considerados por los ejecutores del estudio en cuanto que son quienes están insertos en dicho contexto.

En estos cinco años de funcionamiento, el CPB ha considerado inviables algunas investigaciones que no cumplían con los requisitos éticos exigidos, además de no garantizar aspectos esenciales para la seguridad de los pacientes y no aportar beneficio alguno a los participantes.

El supuesto inicial, previo a la revisión, es que todos los actores involucrados en el protocolo a evaluar conocen las implicancias éticas del mismo, tanto en relación a los interrogantes de partida como, en consecuencia, relativas a los objetivos finales propuestos, como en los procedimientos utilizados para la obtención de los hallazgos. El interrogante ético que guía la revisión puede expresarse de la siguiente manera: ¿en qué condiciones se justifica la realización de la investigación en los sujetos a seleccionar? En primera instancia son dos las respuestas que se persiguen:1) cuando los resultados del estudio benefician directamente a los sujetos que participan en él y

2) cuando los beneficios, si los hay, van a servir a otros sujetos en el futuro, al colectivo/comunidad o al conocimiento de la ciencia en general. Por lo tanto, en cada caso deben quedar claros los riesgos y los beneficios y debe establecerse un valor aceptable para la relación riesgo/beneficio. Las características de cada estudio permitirán clasificarlo, desde perfectamente permisible hasta aquél en que la relación riesgo/ beneficio lo haga no ejecutable.

Uno de los casos de rechazo se trató de un protocolo en niños de 5 a 11 años, que se realizaba para confirmar la evidencia recogida previamente respecto de eventos adversos cardiovasculares graves por el uso prolongado del medicamento en estudio. Entre otras cuestiones éticamente inadmisibles, llamó la atención que en el consentimiento informado para los padres, tras expresar que, de acuerdo a recomendaciones europeas y estadounidenses, la administración de medicamentos que contuvieran la droga en estudio (salmeterol) debía suspenderse cuando la enfermedad (asma) estuviera bajo control, se les decía: En este estudio, sin embargo, su hijo usará el medicamento del estudio (…) durante todo el período de tratamiento, independientemente de cuán bien controlada esté el asma de su hijo durante este período. Esto hará que sea posible estudiar los efectos del salmeterol, como está previsto.

La sola lectura comprensiva de este párrafo parece suficiente para que los padres rechacen la participación de sus hijos en el estudio. Surgen inevitablemente serios interrogantes acerca de la veracidad y comprensibilidad de la información que recibirían los padres sobre los riesgos que deberán afrontar sus hijos.

Otro caso de rechazo fue un ensayo clínico que se proponía evaluar una droga antiviral en pacientes con influenza. El diseño proponía hacerlo contra placebo, cuando existen otros tratamientos disponibles. Además, el patrocinador era un organismo militar extranjero, el Departamento de Defensa de los Estados Unidos.Otro estudio rechazado consistía en probar una poli píldora en pacientes adultos que manifestaran distintos factores de riesgo cardiovascular: el diseño del estudio incluía una rama placebo y doble ciego durante 6 años, lo que además de ser un tiempo muy prolongado, impediría tratar a los pacientes en dicha rama, cuando hay drogas disponibles y eficaces para hacerlo. Una rama placebo prolongada, en patologías con tratamiento probado y eficaz, es causal de rechazo según nuestra normativa. Este protocolo incumplía el principio de no-maleficencia, por el uso de drogas innecesarias para los pacientes asignados a la rama activa y por la no administración de drogas necesarias en el caso de los pacientes con placebo. Asimismo, no demostraba claramente cuáles serían los beneficios reales o potenciales que podría aportar a los sujetos, además de someterlos a riesgos innecesarios.

EL SUPUESTO DE INTEGRALIDAD DE LA ATENCIÓN DE LA SALUD

La integralidad de la atención es un concepto clave de un servicio de salud de calidad, que reclama del proceso asistencial no descuidar ningún aspecto de la salud de una persona, equilibrando los esfuerzos preventivos, diagnósticos y terapéuticos, contemplando el recurso a cambios en el estilo de vida, ejercicio, dieta, etc. así como el abordaje de aspectos de salud mental, vida familiar, entornos laborales, y demás cuestiones de cada individuo y su grupo. Esta integralidad es hoy un rasgo estructurante del sistema de salud de muchos países.

En los ensayos clínicos, en cambio, tanto en las etapas de selección, como durante los tratamientos y los seguimientos ulteriores, la atención de la salud está focalizada en un problema particular: cáncer, diabetes, dislipemia, artritis reumatoidea, infección por VIH, hipertensión, etc. El problema abordado es revisado exhaustivamente en cuanto a extensión, severidad, estadío, etc. y el tratamiento ensayado es cuidadosamente monitoreado en cuanto a tolerancia, resultados y efectos colaterales.El tiempo de duración de los estudios es variable, pero en ocasiones se extiende hasta 5 años, especialmente tratándose de enfermedades crónicas del adulto. Todo problema de salud del sujeto que participa del estudio, es tomado en consideración por los de nominados «médicos del estudio» y su costo asumido por los financiadores o aseguradores del ensayo clínico, en tanto el problema parezca vinculado al mismo.

Esta focalización intensiva que evidencian los protocolos, en el ámbito del CPB, abre paso a interrogantes tales como: ¿Quién se ocupa de la integralidad de la salud de estos sujetos? ¿Quién se ocupa de prevenir, diagnosticar y tratar todos los otros problemas de salud del paciente, durante el estudio? ¿Es informado el paciente de que debería seguir concurriendo a visitas médicas de distinto tipo a las del estudio, con otros médicos, o con médicos con visión integral de la salud, o con ciertos especialistas si así fuera recomendable, mientras participa del estudio? ¿Existe un «supuesto de integralidad» en el sujeto que participa del estudio, vale decir, piensa que todo problema actual o potencial de su salud está siendo atendido a través del estudio? La frecuencia y variedad de análisis y procedimientos diagnósticos que se realizan a los participantes en las distintas etapas, especialmente en el inicio de los ensayos, plantea como algo factible que una persona inadecuadamente informada crea estar siendo atendida en forma integral para todo posible problema de salud y que, por lo tanto, no concurra a otros espacios de atención por mucho tiempo.

¿Podría alguien enfermar y morir de causa distinta a la estudiada en el ensayo clínico? Esto ocurre y aparece en los reportes de los ensayos como muerte por causas «distintas» o «no relacionadas» al protocolo en estudio. Cabe entonces preguntar si el origen de esta muerte era algo prevenible, diagnosticable, tratable y no se abordó por no estar en la agenda del ensayo. ¿Qué interpretación le damos a esto?¿No podría entenderse el rol jugado por el ensayo como una distracción de la atención que desde una perspectiva de integralidad debió darse al problema, por caso, el screening de ciertos tumores, el cuidado de la salud cardiovascular, la aplicación de ciertas vacunas, la promoción de ciertas prácticas saludables? ¿No deberían estas cuestiones estar contempladas de antemano en el consentimiento informado?

El mejor de los supuestos para los investigadores de un ensayo es que no ocurran otros problemas de salud ni accidentales, ni genéticos, ni infecciosos, ni de ningún tipo, en la población que participa del mismo, pero esto es parte de la desiderata de la industria farmacéutica que patrocina los estudios y de los profesionales que los desarrollan.

En un orden más operativo nos hemos planteado: ¿Es informado el participante de un estudio del espectro preciso de problemas que el mismo abordará? Y a su vez, y tal vez más importante: ¿Es informado respecto de los problemas que el estudio no abordará? Si no lo es ¿se incurre en un incumplimiento del deber de alertar al respecto? ¿Es instado a buscar atención médica por todos los problemas de salud reales, ya presentes, o potenciales, que el estudio no abordará? ¿Se verifica de alguna forma que el participante de un estudio realiza de modo efectivo (así como se enfatizan los controles del estudio) otros controles de salud recomendables para sus condiciones como edad, sexo, antecedentes genéticos o familiares, riesgos asociados a sus hábitos, problemas ya diagnosticados, etc.?

Es importante recordar que un ensayo clínico produce una disrupción original en los procesos asistenciales que está siguiendo una persona.Esta disrupción puede producir una postergación, un congelamiento de los mismos, lo cual es inaceptable ya que con tal perspectiva podrían perderse oportunidades vitales, o condicionarse ciertos aspectos del proceso asistencial.

Una diferenciación importante a realizar es aquella entre el problema planteado, el de una errónea suposición de integralidad del ensayo clínico del que participa un paciente, y los así llamados cuidados de salud secundarios o complementarios (ancillary care) que se desarrollan en ciertos estudios, sobre todo en aquellos que tienen lugar en contextos de escasez de recursos asistenciales adecuados, y con poblaciones muy vulnerables. Estos cuidados de salud involucran, por ejemplo, el tratamiento de la infección por VIH que se diagnostica en un sujeto mientras participa de un estudio sobre tratamientos de tuberculosis. Los mismos han sido ampliamente desarrollados por autores como Merritt, Richardson, Belsky y otros, existiendo posiciones de consenso como la expresada en el Workshop de Georgetown de 2006 (7), dadas a conocer dos años después (Participants 2008).

Si bien son aspectos distintos, existe sin embargo una conexidad entre el problema de la integralidad del cuidado de la salud de un sujeto que participa de un ensayo y la extensión de los cuidados de salud complementarios que el estudio debe garantizarle por problemas de salud novedosos.

En sí, ambos aspectos son externos al ensayo, no están en el diseño del mismo, no parecen prima facie responsabilidad del investigador o patrocinador. Sin embargo, aunque se tenga un objetivo muy específico, atender a personas tiene implicancias morales (Richardson 2012), generando un deber de atención de salud complementaria, que nosotros extendemos al cuidado integral de la salud.

Las conexiones a este problema, velado hasta ahora en sus repercusiones y consecuencias, surgen notorias e inevitables en los textos de consentimiento informado de los ensayos clínicos, como hemos podido ver en estos años, sobre todo en los siguientes temas:- Menciones al «médico de cabecera», al cual el paciente deberá comunicar de su participación en el estudio, aportarle resultados, etc., sin dejar en claro cuál de los dos médicos intervinientes, el del estudio o el de cabecera, asume la responsabilidad por el cuidado de la salud integral del sujeto.

– Restricciones en el uso de fármacos, de metodologías diagnósticas, vacunas, cirugías, medicinas alternativas, plantas medicinales, etc.

– Ausencia de referencias a: 1. otros problemas de salud que pudiera sufrir el sujeto que participa de los estudios y cómo resolverlos; 2. medidas generales de salud a promover en la población de sujetos participantes del estudio (reducción de peso, mejoramientos dietarios, abandono del tabaco, realización de ejercicio físico, etc.); 3. referencias a prácticas, circunstancias, problemas ajenos al objeto de interés del estudio que puedan tener incidencia en su estado de salud, tales como viajes, accidentes, embarazos, internaciones, etc.

Desde el CPB, nos preocupa garantizar que los ensayos clínicos no resulten maleficentes por descuido de la salud integral del sujeto que participa en ellos. Para esto, nos hallamos abocados a introducir como requisito en el consentimiento informado de los estudios elevados a registro provincial, un texto aclaratorio de las responsabilidades de salud asumidas y también las no-asumidas por el estudio, con una clara recomendación al sujeto participante de continuar o iniciar procesos asistenciales de salud por fuera de la atención médica implementada durante el ensayo.

DESAFÍOS Y PERSPECTIVAS FUTURAS

Lo expresado anteriormente constituye una plataforma de trabajo que el CPB espera continuar desarrollando en defensa de la integridad personal y los demás derechos humanos de los sujetos de investigaciones en salud. A su vez, significa un desafío a la imaginación bioética que abre nuevas líneas de acción.En concordancia con una de las funciones asignadas al CPB y con el planteo coincidente de varios CEIs en las últimas Jornadas de Capacitación realizadas, una acción inminente es la creación de una red provincial de CEIs, que permita entre otras cosas, intercambiar información, compartir y discutir problemáticas y aplicar criterios comunes para la evaluación de la investigación biomédica.

Como ha sido señalado (Vidal 2006; Tealdi 2006), la ausencia de un sistema de evaluación ética de las investigación en salud en la Argentina, no es un problema menor para la defensa de la integridad personal de los sujetos de investigación. Observamos con frecuencia que protocolos rechazados en una jurisdicción del país son aprobados en otra, lo que indica claramente que, aunque se conozcan los principios éticos universales, los derechos humanos involucrados, las recomendaciones internacionales y nacionales, no existen criterios comunes a la hora de llevarlos a la práctica. Podría pensarse que un marco legal adecuado a nivel nacional podría ayudar evitando la superposición normativa y cubriendo los vacíos legales, pero la construcción de ese marco legal es una tarea ética y como tal, requiere diálogo y participación de todos los involucrados, además de una firme voluntad política de habilitar todas las vías posibles para el ejercicio pleno de los derechos humanos. La reciente creación del Comité Nacional Asesor de Ética en Investigación en el ámbito del Ministerio de Salud de la Nación (8), podría ser una herramienta útil para llevar adelante esa tarea. Será necesario seguir con atención los próximos pasos que dé el gobierno nacional al respecto, para evaluar si se trata de una iniciativa eficaz en resguardo de la integridad personal de los sujetos de investigación.

En nuestra experiencia ha sido muy importante la consulta y el intercambio con miembros de otros organismos similares para tomar decisiones en casos de protocolos que presentaban problemas éticos graves.Entendemos que esta forma de interacción potenciaría sus beneficios si se ampliara a todo el país y se institucionalizara. Sobre esta base, promovemos la creación de una red nacional de Comités de Ética de la Investigación con objetivos similares a los mencionados para la red provincial.

Desde nuestro lugar, enfatizamos la necesidad de promover actividades de investigación posicionadas a partir de los factores que determinan la mejora y/o mantención de la salud, que propicien y enriquezcan un abordaje integral y un aporte de soluciones a problemas de salud pública. Siguiendo los lineamientos de la OPS en «La salud en las Américas» (OPS 2002), el Ministerio de Salud de la Nación, señala como una de las funciones esenciales de la salud pública, en primer lugar: «Seguimiento, evaluación y análisis de la situación en salud: evaluación de la situación y las tendencias de salud del país y de sus factores determinantes, con atención a las desigualdades existentes entre los distintos grupos» (9). A su vez, los objetivos de la evaluación y análisis de la situación en salud son: definir necesidades y prioridades, detectar factores determinantes, identificar inequidades sociales, generar evidencia que permita prever situaciones de salud y evaluar pertinencia y cumplimiento de estrategias de promoción, prevención y control (10).

Como puede observarse, el logro de estos objetivos requiere otro tipo de diseños metodológicos que no evalúan el resultado de intervenciones tecnológicas, sino problemas de salud que involucran a los sectores más postergados y que, por regla general, obedecen a causas atribuibles a la estructura social.Ahora bien, estos tipos de estudios no ingresan en los estándares de investigación científica considerada de alto nivel (Nairdorf, 2011), ya que los criterios de validación de la «mejor evidencia disponible» en el área de la salud (Sackett et al., 2000), provienen de revisiones sistemáticas y metanálisis, principalmente de los resultados de ensayos clínicos controlados (11).

El fortalecimiento de la demanda en salud, el desarrollo y la inclusión social, no pertenecen solo al ámbito de las decisiones políticas como suele entenderse, sino que también requieren de la producción y uso del conocimiento científico, así como de la evaluación crítica de la pertinencia y la responsabilidad social en su construcción y aplicación. Creemos que es posible asumir este desafío a partir de la constitución de equipos interdisciplinarios que lleven a cabo investigaciones socialmente acordadas, que permitan identificar factores modificables, reivindicar las problemáticas regionales y fundamentalmente brindar la oportunidad a los grupos sociales de ser transformadores de sus propias condiciones vitales. El proyecto de ley de investigaciones en salud mencionado anteriormente, prevé un arancel que deberán pagar los patrocinadores por la solicitud de registro de un ensayo clínico. Parte de los ingresos estarían destinados a financiar este tipo de investigaciones.

Otra de las líneas de trabajo abiertas consiste en la promoción de investigaciones sobre la percepción que tienen los pacientes acerca de su participación en ensayos clínicos. Este proyecto se abordaría a través de convenios con las Universidades Nacionales del Litoral y de Rosario involucrando también a los CEIs provinciales y su objetivo principal sería obtener información relevante sobre temas como la comprensión del consentimiento informado, el equívoco terapéutico y lo que en este trabajo hemos llamado «el supuesto de la atención integral de la salud».

BIBLIOGRAFÍA

– APPELBAUM, P. S.; Roth, L. H.; Lidz, C., 1982: «The therapeutic misconception: Informed consent in psychiatric research». International Journal of Law and Psychiatry. 5 (3-4), pp.319-329; doi: 10.1016/0160-2527(82)90026-7.PMID 6135666.

– CIOMS, 2002: Pautas Éticas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos, disponible en http://www.cioms.ch/publications/ guidelines/pautas_eticas_internacionales.htm

– Comité Provincial de Bioética, 2013.: Recomendaciones a los investigadores y patrocinadores, disponible en: http://www.santafe.gov.ar/index. php/web/content/download/166644/810900/ file/Recomendaciones%20a%20los%20patrocinadores%20e%20investigadores.pdf

– 2014. Conjunto de procedimientos operativos estándar (POE) Nro. 1. Decreto Poder Ejecutivo Provincial N° 661/14. Disponible en: http://www.santafe.gov.ar/index.php/web/ content/view/full/177103/(subtema)/114566.

– 2015. Procedimientos operativos estándar (POE) Nro. 2.Resolución Ministerio de Salud N|583/15 para el Registro de Acreditación de CEIs. Disponible en: http://www. santafe.gov.ar/index.php/web/content/view/ full/196464/(subtema)/114566.

– Corte Interamericana de Derechos Humanos, 2015. Integridad Personal. Cuadernillo de Jurisprudencia Nro. 10. Disponible en: http://www.corteidh.or.cr/sitios/libros/todos/docs/integridad10. pdf

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– Ministerio de Salud-Presidencia de la Nación, 2011. Guía para Investigaciones en Salud Humnana, Régimen de Buena Práctica Clínica para Estudios de Farmacología Clínica, Edic.2011.

– NAIRDORF, J., 2011.: Criterios de relevancia y pertinencia de la investigación universitaria y su traducción en forma de prioridades, Revista de la Asociación de Sociología de la Educación, vol. 4, N.º 4, Buenos Aires.

– Participants in the 2008 Georgetown University Workshop on the Ancillary-Care obligations of Medical Researchers Working in Developing Countries, 2008. The ancillary-care obligations of medical researchers working in developing countries. PLoSMed5(5):e90.doi:10.1371/ journal. pmed.0050090

– Organización Panamericana de la Salud, (OPS), 2002. La Salud Pública en las Américas. Nuevos Conceptos, Análisis del Desempeño y Bases para la Acción, Washington, D. C.

– RICHARDSON, H. S., 2012: Moral Entanglements.The Ancillary-Care Obligations of Medical Researchers, Oxford University Press, Oxford.

– SACKETT, L., STRAUSS, S., RICHARDSON, W., ROSENBERG, W. & HAYNES, R., 2000.: Evidence-Based Medicine. How to Practice and teach EBM, Churchill Livingstone, New York.

– TEALDI, J. C. (coord.): Pfeiffer, M.L., Savoy, A. y Blanco, L.G., 2006. Consulta Pública para un sistema nacional de ética y derechos humanos en las investigaciones biomédicas. Informe Final. Disponible en: http://www.psi.uba.ar/academica/ carrerasdegrado/psicologia/sitios_catedras/ obligatorias/723_etica2/material/noticias/consulta_publica_senado_nacion.pdf.

– VIDAL, S., 2004: Acerca de la independencia de los Comités de Ética de la Investigación, Jurisprudencia Argentina, Fac.5, Nro. Especial de Bioética, Bs. As, pp.51-58.

– 2006. ¿Ética o mercado? Una decisión urgente. Lineamientos para el diseño de normas éticas en investigación biomédica en América Latina en Keyeux, G, Penchaszadeh, V. y Saada, A. (Coord.), Ética de la investigación en seres humanos y políticas de salud pública, UNESCO/Univ.Nacional de Colombia, Bogotá, pp.191-232.

– UNESCO, 2005. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos, disponible en: http://portal.unesco.org/en/ev.phpURL_ ID=31058&URL_DO=DO_TOPIC&URL_SECTION=201.html

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(1) Datos del Censo 2010, Instituto Provincial de Estadísticas y Censos (IPEC). Última actualización: 21/03/2016; disponibles en: http://www.santafe.gov.ar/index.php/web/ content/view/full/93664

(2) Ibid.

(3) La provincia de Santa Fe concentra el 14,7 % de los ensayos clínicos que se realizan en Argentina, situándose en 3.er lugar en el orden nacional, detrás de la Ciudad de Buenos Aires (CABA) y de la Provincia de Buenos Aires. (Fuente: Informe de la Cámara Argentina de Organizaciones de Investigación Clínica -CAOIC- 2015)

(4) Resolución del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe N.° 1084/11.

(5) Este Registro de Investigaciones en Salud se encuentra disponible en:http://www.santafe.gov.ar/index.php/ web/content/download/147883/725584/file/Registro%20 de%20protocolos%20a%20julio-2016.pdf.

(6) El Proyecto de Ley Investigación biomédica en sujetos humanos fue presentado en 2016 y cuenta con media sanción en la Legislatura Provincial.

(7) Esta declaración de consenso de un grupo de autores e investigadores en bioética planteó hace ya una década lineamientos de valor, si bien ellos mismos reclaman más involucramiento de todos los actores en la escena de los ensayos clínicos, para alcanzar mejores acuerdos y guías, evitando inequidades en el acceso a la salud inadmisibles en países pobres.

(8) Resolución Ministerial 1002/2016. Disponible en: http:// http://www.saij.gob.ar/ministerio-salud-crea-comite-nacional-asesor-etica-investigacion-nv15019-2016-07-14/1234 56789-0abc-910-51ti-lpssedadevon

(9) Ministerio de Salud de la Nación, FESP2. Funciones Esenciales y Programas de Salud Pública: Disponible en: http://www.msal.gob.ar/fesp/index.php/las-fesp/funciones-esenciales-de-salud-publica

(10) De esta manera son definidos en el Análisis de situación en salud por el Ministerio de Salud de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires disponible en: http://www.buenosaires.gob.ar/salud/analisis-de-situacion-de-salud.

(11) Puede constatarse consultando las diferentes escalas de gradación de la evidencia científica que se ofrecen en la literatura especializada, que son bastante similares entre sí. Una de las que generalmente se recomienda es la formulada por el Centre for Evidence – Based Medicine (CEBM) de Oxford, ya que está permanentemente actualizada y toma en cuenta las intervenciones terapéuticas y preventivas, así como las ligadas al diagnóstico, el pronóstico, los factores de riesgo y la evaluación económica.

(*) Integrante del Comité Provincial de Bioética – Santa Fe, Argentina. sbrussino@hotmail.com.

(**) Coordinadora del Comité Provincial de Bioética – Santa Fe,Argentina, beatrizmartinelli@yahoo.com.ar.

(***) Integrante del Comité Provincial de Bioética – Santa Fe,Argentina, aronnaalicia@gmail.com. (****) Integrante del Comité Provincial de Bioética-Santa Fe-Argentina- damian.lavarello@gmail.com (******) Integrante del Comité Provincial de Bioética – Santa Fe, Argentina, rxprosperi@hotmail.com.

N. de la R.: Trabajo publicado en la Revista Redioética, de la UNESCO, año 8, vol. 1, N.° 15, enero-junio de 2017.