La modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de Salud no debe afectar el tratamiento de fertilización asistida

Partes: S. N. y otro c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 2-oct-2017

Cita: MJ-JU-M-109231-AR | MJJ109231 | MJJ109231

Los beneficiarios de las empresas de medicina prepaga tienen derecho a elegir continuar con los tratamientos en curso de ejecución y por el período dispuesto en la orden de práctica, con el prestador que estaba brindando el servicio hasta el momento en que se produjo la modificación en la cartilla.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga otorgue una cobertura integral del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad con ovodonación solicitado por una afiliada, dado que no parece serio obligar a los habitantes de una jurisdicción provincial trasladarse a otra para realizar el tratamiento de fertilización, no solo porque no es un tema de distribución de recursos entre provincias o jurisdicciones, sino que el cambio de institución involuntario de quien accede a este complejo atenta contra la necesaria relación médico paciente que debe haber en este y en todo acto de la medicina destinada a curar o a dar vida.

Fallo:

Buenos Aires, 2 de octubre de 2017.

VISTO: El recurso de apelación interpuesto en fs. 76, fundado en fs. 78/79 y replicado en fs. 88/91, contra la resolución de fs. 73/75 y vta.; el recurso de fs. 76 contra la regulación de honorarios y el dictamen del Sr. Procurador Fiscal en fs. 103/106; y CONSIDERANDO:

I.- Que el Sr. Juez de grado hizo lugar a la acción de amparo iniciada por los accionantes condenando a OSDE Organización de Servicios Directos y Empresarios (en adelante OSDE), a otorgar a los actores la cobertura integral del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad con ovodonación en el Centro Médico Fertilab con más la medicación necesaria y los eventuales gastos de criopreservación.

II.- La demandada se agravia porque considera que no estuvo obligada a cubrir los costos del tratamiento en la institución requerida por los actores (Fertilab) porque no dicha institución estaba registrada como banco de gametos en el Registro Federal de Establecimientos de Salud – REFES-.

III.- Al contestar la demanda, OSDE señala que el instituto Fertilab carecía de registración como banco de gametos y que como no había ninguna institución en la Ciudad de Buenos Aires, ofreció a Procrearte con sede en la ciudad de La Plata.

Esta Sala tiene dicho (Causa 7342/2014, del 13.10.15) que no parece serio obligar a los habitantes de una jurisdicción provincial trasladarse a otra para realizar el tratamiento de fertilización.No solo porque no es un tema de distribución de recursos entre provincias o jurisdicciones lo que aquí juega, sino que el cambio de institución involuntario de quien accede a este complejo procedimiento (aunque sea en la misma jurisdicción) atenta contra la necesaria relación médico paciente que debe haber en este y en todo acto de la medicina destinada a curar o a dar vida.

El conocimiento mutuo que se construye a lo largo del tiempo entre el paciente y su médico genera un vínculo de confianza que constituye una de las herramientas diagnósticas y terapéuticas más potentes que utiliza la Medicina en casi todas sus especialidades (CNCiv. y Com. Fed., esta Sala II, causa 3.195/13 del 11.9.15).

Protegiendo esa relación se ha dicho que si bien en ejercicio de la libertad contractual los Agentes del Seguro tienen derecho a modificar la nómina de prestadores que integran su cartilla (tal como lo expresa en uno de sus considerandos, la Resolución SSSalud 1025/2009), ello no significa que ese ejercicio le otorgue un bill de indemnidad frente a las consecuencias que originan los reclamos vinculados con los inconvenientes que sufren los beneficiarios cuando se producen modificaciones en la cartilla (confr. párrafo 11 de los considerandos). Es por ello que la mentada resolución estableció que la modificación de la cartilla de prestadores de los Agentes del Seguro de Salud no podrá afectar la continuidad de tratamiento de las prácticas asistenciales en curso de ejecución de su población beneficiaria y por el período dispuesto en la orden de práctica. Es más, reconoce que los beneficiarios de los Agentes del Seguro tienen derecho a elegir continuar con los tratamientos en curso de ejecución y por el período dispuesto en la orden de práctica, con el prestador que estaba brindando el servicio hasta el momento en que se produjo la modificación, sin que ello implique costo adicional al beneficiario (CNCiv. y Com.Fed., esta Sala II, causa 3.195/13 y (Causa 7342/2014, del 13.10.15, cit.).

IV) Cabe agregar que como resultado del dictado de medidas para mejor proveer por esta sala, se comprobó que Fertilab estuvo autorizado a actuar en forma provisoria (fs. 110) y que finalmente concluyó el trámite del referido registro, que obtuvo, (ver fs. 128) y que por eso es sujeto interviniente de control registral, aún ante la técnica “en fresco” utilizada por los actores, pues desde el dictado de la Resolución MS 1305/2015 todo establecimiento enmarcado en dicha norma que posea un laboratorio de embriología o banco de gametos, ya sea criopreservados como manipulación de gametos en fresco deberá rubricar ante el Ministerio de Salud un libro donde se registre los ítems del punto II.6 de las normas de la citada Resolución MS 1305/2015 (ver fs. 169).

En ese contexto, no aparece como apropiada la respuesta dada por la obra social respecto de la falta de oferta de alguna institución en la Ciudad de Buenos Aires cuando el registro de la requerida Fertilab se hallaba en curso de tramitación.

Por todo lo expuesto, el tribunal, RESUELVE:

1) Rechazar el recurso tratado y confirmar el decisorio de grado, con costas en ambas instancias (art. 68 del Cód. Procesal).

2) Teniendo en cuenta la calidad, cantidad y la eficacia de la labor desarrollada y la incidencia en el resultado del pleito, se elevan a pesos.($.) y se fijan en.($.) los correspondientes a la labor desarrollada en esta instancia, para el letrado patrocinante de los actores, Dr. Hernán Martín Castro y en pesos.($.) al Dr. Francisco A. Clucellas como letrado apoderado de la demandada (arts. 6, 7, 9, 14, 36, 37 y 39 del Cód. Procesal).

Regístrese, notifíquese a las partes, en su caso, a/l domicilio/s “electrónico” identificado/s por el/los interesado/s en la causa y por ende ya presente/s (según acordadas CSJN n° 31/11 y 38/13, en materia de notificaciones electrónicas).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

ALFREDO S. GUSMAN

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

EDUARDO DANIEL GOTTARDI