Procedencia de la acción para obtener la cobertura de la internación domiciliaria de la esposa del actor, toda vez que la obra social demandada no realizó evaluación interdisciplinaria a efectos de establecer un adecuado abordaje de la situación prestacional

Partes: V. G. J. c/Unión Personal (Obra Soc. del Personal Civil de la Nación) s/ prestaciones médicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Fecha: 7-sep-2017

Cita: MJ-JU-M-107854-AR | MJJ107854 | MJJ107854

 

Procedencia de la acción para obtener la cobertura de la internación domiciliaria de la esposa del actor, toda vez que la obra social demandada no realizó evaluación interdisciplinaria a efectos de establecer un adecuado abordaje de la situación prestacional.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción promovida por el actor en representación de su esposa, y ordenar a la obra social demandada que arbitre todos los mecanismos necesarios a fin de garantizar la cobertura del 100 % de su internación domiciliaria, conjuntamente con todo el equipamiento médico indicado por los médicos tratantes conforme su diagnóstico y tratamiento, toda vez que la demandada no realizó evaluación interdisciplinaria alguna con su equipo de profesionales a efectos de establecer un adecuado abordaje de la situación prestacional que pudiera favorecer a la accionante.

2.-Más allá de que la demandada en su recurso reedita en sustancia las argumentaciones que expuso en el informe circunstanciado y en la apelación contra la medida cautelar, corresponde examinar si existen o no motivos para apartarse de lo resuelto por el señor juez de grado (del voto en disidencia parcial del Dr. Vallefín).

Fallo:

En la ciudad de La Plata a los 7 días del mes de septiembre del año dos mil diecisiete, reunidos en Acuerdo los señores Jueces de esta Sala Tercera de la Cámara Federal de Apelaciones de La Plata, toman en consideración el expediente FLP 18959/2016/CA2, Sala III, “V., G, J, c/Unión Personal (Obra Soc. del Personal Civil de la Nación) s/Prestaciones Médicas”, procedente del Juzgado Federal de Lomas de Zamora n° 3, Secretaría Civil N° 10. Practicado el pertinente sorteo el orden de votación resultó el siguiente: Carlos Alberto Nogueira, Antonio Pacilio y Carlos Alberto Vallefín. El juez Nogueira dijo: I. Antecedentes.

1. Vuelve la causa al Tribunal, para el tratamiento del recurso interpuesto por la apoderada de la Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación (fs. 415/418), contra la sentencia de fs. 404/412.

2. Los antecedentes de la causa se encuentran suficientemente relatados en las anteriores intervenciones de esta Alzada (ver resolución de fecha 05/05/2016 de fs. 263/267 del expte. FLP 44095/2015, acumulado al presente; resolución de fecha 30/08/2016, de fs. 376/380 vta. y resolución del 27/10/2016, de fs. 392/395 vta.), a las que cabe remitirse en honor a la brevedad. 3. Devuelta la causa a primera instancia, se corrió vista al Fiscal (fs. 398), quien dictaminó a fs. 399/402 vta. y luego de ello, pasaron las actuaciones a dictar sentencia.

II. La sentencia recurrida y los agravios.

1. El señor juez de grado tuvo por cumplido el objeto de la acción deducida por el señor G. J. V.en representación de su esposa S. R., respecto al traslado e internación de esta última en el Centro de Rehabilitación Fleni, pretensión que había sido objeto de la causa FLP 44095/2015, que luego se acumuló a la presente. 1.1. Por otro lado, el a quo hizo lugar a la acción promovida por el señor V.en representación de su esposa, ordenando a la obra social demandada que “arbitre todos los mecanismos necesarios a fin de garantizar la cobertura del 100 % de la internación domiciliaria de la Sra. S. R., conjuntamente con todo el equipamiento médico indicado por los médicos tratantes conforme su diagnóstico y tratamiento, el que deberá ser acreditado con los respectivos certificados prescriptos por los profesionales intervinientes”. 1.2. Finalmente, impuso las costas a la demandada vencida (art. 14, ley 16.986) y difirió la regulación de honorarios de los profesionales intervinientes para su oportunidad.

2. La representante de la obra social expresó los siguientes agravios: i) no existió incumplimiento imputable a su mandante toda vez que brindó la cobertura de las prestaciones requeridas por la señora Rolón, de acuerdo a la patología que ostenta; ii) cuestionó la necesidad de cobertura del colchón antiescaras y en cuanto a la cama ortopédica y la silla de ruedas, señaló que se autorizó la convencional; iii) respecto del asistente domiciliario, sostuvo que omitió indicar las razones y las necesidades con el plan de trabajo para su autorización y que, además, el servicio no tenía cobertura en el PMO y su modificatoria; iv) finalmente, dijo que siempre se encontraron a disposición de la señora Rolón todos los insumos necesarios para asistirla en su domicilio, por lo que la acción era improcedente (fs. 415/418).

III. Consideración de los agravios. Vista la forma en que el apelante estructuró su reproche, estimo que el mismo no constituye la crítica concreta y razonada al fallo impugnado conforme lo manda el código de procedimiento (art. 265 CPCCN). En efecto, no se rebaten con un mínimo de técnica recursiva los argumentos centrales en los que el a quo reposa su decisión, sino que el recurrente se limita a reiterar lo manifestado en la apelación de la medida cautelar de fs.325/328 vta., sin expresar de manera clara cuáles son los cuestionamientos frente a las consideraciones vertidas por el a quo en la sentencia para decidir como lo hizo. 1. En efecto, el magistrado, luego de determinar la obligación de cobertura por parte de la obra social respecto de la internación domiciliaria -con cita del art. 39, inc. d), de la ley 24.901, según la modificación efectuada por la ley 26.840-, tuvo en consideración que la obra social demandada no realizó evaluación interdisciplinaria alguna con su equipo de profesionales a efectos de establecer un adecuado abordaje de la situación prestacional que pudiera favorecer a la accionante y que, contrariamente, el Instituto Fleni sí lo hizo con el informe que obra agregado a fs. 13/19. En éste, se concluyó que era necesario un programa de internación domiciliaria y que dado el grado de asistencia que requiere la señora Rolón para las actividades de la vida diaria, precisaba “un acompañante o asistente para las tareas de higiene, baño, vestido y transferencias a la silla de ruedas…”. 1.1. Luego, señaló que era razonable entender que los profesionales que tratan al paciente en el transcurso de su enfermedad, han podido evaluar muchos más aspectos para aconsejar el proceder médico y que los reparos al respecto de la obra social no tienen entidad suficiente para convencer de lo contrario. 1.2. Finalmente, respecto del argumento expuesto por la obra social en cuanto a que el servicio de asistente domiciliario no tenía cobertura en el PMO y su modificatoria, el a quo sostuvo que según el criterio de la Corte Suprema de Justicia de la Nación en el precedente “Reynoso”, las especificaciones del PMO debían interpretarse en armonía con el principio general que emana del art. 1 del Decreto 486/2002 en cuanto garantiza a la población el acceso a los bienes y servicios básicos para la conservación de la salud.En ese sentido, agregó, debe atenderse a las particularidades de cada caso para determinar si dicho programa otorga una efectiva protección del derecho a la salud. 1.3. Finalmente, concluyó que la acción de amparo promovida a los efectos de la internación domiciliaria de la señora S. R. -en función de los argumentos antes expuestos- debía prosperar.

2. Ninguno de estos argumentos ha sido materia de agravio por parte del apelante, que ha olvidado que el escrito de expresión de agravios debe contener la crítica concreta y razonada de las partes del fallo que se consideren equivocadas, siendo insuficiente la reiteración del contenido de presentaciones anteriores. Es preciso demostrar, con argumentos válidos, los presuntos yerros en la apreciación de las constancias fácticas y en la exposición del derecho para convencer sobre los errores que pudiera contener la sentencia apelada. Consecuentemente, el fallo atacado no ha merecido eficaz réplica con un mínimo de técnica recursiva que admita la apertura de la instancia revisora.

3. En ese orden de ideas cabe señalar que si bien debe emplearse un criterio amplio para apreciar la suficiencia de una expresión de agravios -porque es el que mejor se compadece con el adecuado respeto del derecho de defensa en juicio y en el mantenimiento de la doble instancia- tal amplitud no puede llegar al extremo de que, en los hechos, traduzca una derogación lisa y llana de los recaudos del art. 265 del CPCC que tiene la finalidad de evitar los recursos insuficientes y meramente dilatorios.

4. Además, debe recordarse que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido que la mera reiteración por las partes de los argumentos vertidos en las instancias anteriores, no constituye una crítica concreta y razonada del pronunciamiento apelado (Fallos: 310:228).

5. En mérito a lo expuesto, estimo que corresponde descalificar como memorial el escrito de fs. 415/418, y en consecuencia, declararse desierto el recurso deducido por la demandada.

IV. Por lo tanto, propongo al Acuerdo:Declarar desierto el recurso deducido por la parte demandada y confirmar la sentencia apelada, sin costas de Alzada atento la inexistencia de réplica de la contraria. Así lo voto. El juez Pacilio dijo: Que adhiere al voto precedente. El juez Vallefín dijo:

I. Antecedentes. Las circunstancias fácticas de la causa fueron suficientemente relatadas en las anteriores intervenciones de esta Sala, a los que me remito en honor a la brevedad, al igual que con la sentencia recurrida que fue desarrollada en sus argumentos y su parte dispositiva en el voto que precede. II. Disidencia. La suficiencia del memorial de agravios. En primer lugar, disiento de lo expuesto por mis colegas en el considerando “III”, pues considero que no corresponde en el caso declarar la deserción del recurso deducido por la demandada. Por el contrario, debe emplearse un criterio amplio para apreciar la suficiencia de una expresión de agravios, porque es el que mejor se compadece con el adecuado respeto del derecho de defensa en juicio y con el mantenimiento de la doble instancia. En consecuencia, y más allá de que es cierto que el recurrente reedita en sustancia las argumentaciones que expuso en el informe circunstanciado y en la apelación contra la medida cautelar, en lo que sigue examinaré si existen o no motivos para apartarse de lo resuelto por el señor juez de grado.

III. Tratamiento del recurso. 1. Consideraciones preliminares. El derecho a la salud y la tutela normativa de las personas con discapacidad. 1.1. Este Tribunal en numerosos precedentes ha destacado el marco constitucional del derecho a la salud según la jurisprudencia de la Corte Suprema y el derecho internacional de los derechos humanos. Las pautas allí sentadas, presentadas sintéticamente, son:a) el derecho a la salud está íntimamente relacionado con el derecho a la vida y con el principio de autonomía personal; b) los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional reafirman el derecho a la preservación de la salud y tornan operativa la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las obras sociales o las empresas de medicina prepaga; c) en la actividad de estas últimas ha de verse una pro yección de los principios de la seguridad social, a la que el art. 14 bis de la Constitución Nacional confiere carácter integral, que obliga a apreciar los conflictos originados por su funcionamiento con un criterio que no desatienda sus fines propios (véase, por muchos, exptes. N°17.059 “Carro, Etelvina c/PAMI Delegación La Plata s/ Amparo Ley 16.986”, del 27/10/10, y N° 17.228 “Gutierrez, Daniel c/Obra Social de Viajantes Vendedores de la República Bristol Park S.A. s/amparo ley 16.986”, sentencia del 27/09/10, con sus numerosas remisiones normativas y jurisprudenciales). 1.2. Estos parámetros deben conectarse con el régimen instaurado por la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que ostenta en nuestro país jerarquía constitucional desde el año 2014, en cuanto reconoce el derecho de las personas con discapacidad a gozar del más alto nivel posible de salud (art. 25). Y en el orden interno, con el esquema tuitivo de la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas en esa condición, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1).

Ello mediante “el desarrollo de un proceso continuo y coordinado de metodologías y técnicas específicas, instrumentado por un equipo multidisciplinario, que tienen por objeto la adquisición y/o restauración de aptitudes e intereses para que un persona con discapacidad, alcance el nivel psicofísico y social más adecuado para lograr su integración social; a través de la recuperación de todas o la mayor parte posible de las capacidades motoras, sensoriales, mentales y/o viscerales, alteradas total o parcialmente por una o más afecciones, sean estas de origen congénito o adquirido (traumáticas, neurológicas, reumáticas, infecciosas, mixtas o de otra índole), utilizando para ello todos los recursos humanos y técnicos necesarios…” (art. 15). 2. Su aplicación al caso. El examen de las circunstancias comprobadas en la causa autoriza a adelantar que no encuentro razones para hacer lugar a los agravios del recurrente. En primer lugar, no puede compartirse la afirmación de la obra social dirigida a sostener que no negó la cobertura requerida y que puso a disposición de la señora Rolón todos los elementos necesarios para su internación domiciliaria. El reflejo más claro a la conducta obstaculizante que aquella adoptó es la respuesta a la carta documento que había enviado la actora, donde se le contestó que: i) sólo brindaría cobertura de una silla postural convencional y no una motorizada; ii) se le reconocía al 100 % de una cama ortopédica convencional pero no de una electrónica con su colchón de goma espuma correspondiente; iii) no tenía en su poder la prescripción médica de alta sanatorial bajo la modalidad de internación domiciliaria efectuada por el doctor Lisandro Olmos (ver fs.49).

Siendo ello así y tal como quedó dicho en ocasión de analizarse el anticipo precautorio, a lo único que accedió la obra social fue a brindar el colchon antiescaras motor, la silla de baño tilt y la tabla de transferencia, negando el resto del equipamiento requerido para poder concretar la internación domiciliaria que necesita S. R. y que fue específicamente prescripto para brindarle “el mayor grado de independencia funcional en actividades de la vida diaria”. En esta inteligencia, no cabe admitir la aseveración puesta en el recurso de que “la obra social, como Agente del Seguro de Salud es la que determina cual es la prestació médica que corresponde a cada paciente en función a su patología y de acuerdo a los riesgos que pueda presentar la misma”. En rigor de verdad, son los profesionales encargados del tratamiento los que se encuentran en condiciones de escoger el método, técnica o medicamento que habrá de utilizarse para afrontar la situación de Rolon, prerrogativa que queda limitada tan solo a una razonable discrecionalidad y consentimiento de la paciente.Finalmente, respecto de los agravios que apuntan a la falta de inclusión de algunas prestaciones (como el asistente domiciliario) en el Programa Médico Obligatorio, es dable recordar -como lo hizo esta Sala en numerosos precedentes- que el Estado Nacional ha definido a dicho programa como “un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto” (considerando 3º de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). Destaca, además que “debe quedar garantizado el mecanismo para la actualización del Programa Médico Obligatorio en virtud del carácter dinámico del conocimiento científico, estableciendo una metodología de análisis para la incorporación de tecnologías que asegure la probada eficacia de todo procedimiento diagnóstico o terapéutico a financiar por la Seguridad Social” (considerando 8º de la Resolución 939/2000, énfasis agregado).

Y, por último, que “los Agentes del Seguro son responsables de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud de sus beneficiarios y no meros financiadores de las prestaciones” (considerando 9º de la Resolución 939/2000, énfasis añadido). De este modo el propio Estado Nacional ha caracterizado el programa implementado: a) constituye un piso básico de prestaciones; b) es mutable y se nutre de las nuevas técnicas y c) tiene un fin integral que supera el mero sufragio económico de la práctica médica. Es decir, la validez constitucional del programa está sujeta a que las prácticas allí previstas -aunque reservadas en su diseño y extensión a los otros poderes del Estado y no al judicial- otorguen una efectiva protección del derecho a la salud. Ello es así, máxime en asuntos de la naturaleza del presente que enfrentan a la esposa del accionante a una problemática compleja que excede el mero encuadre desde la óptica de la simple asistencia médica y se vinculan de modo directo con aspectos que hacen a la propia subsistencia. IV. Conclusión. En mérito a las consideraciones que anteceden, propicio confirmar la sentencia de fs. 404/412 recurrida en todo lo que decide y fuera materia de agravio, sin costas de Alzada atento la inexistencia de réplica contraria. Así lo voto. Con lo que terminó al acto firmando los señores Jueces intervinientes y el Secretario autorizante.

La Plata, 7 de septiembre de 2.017.

Y VISTOS. Por tanto en mérito a lo que resulta del Acuerdo cuya copia autenticada antecede, POR MAYORIA SE RESUELVE: Declarar desierto el recurso deducido por la parte demandada y confirmar la sentencia apelada, sin costas de Alzada atento la inexistencia de réplica de la contraria. Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Antonio Pacilio

Carlos Alberto Nogueira

Carlos Alberto Vallefin

Marcelo Sanchez Leuzzi – Secretario