Resulta improcedente responsabilizar al centro de diagnóstico y a la empresa de medicina prepaga por el daño neurológico irreversible que sufrió una paciente luego de sufrir una reacción adversa grave, a los medios de contraste iodados administrados al inicio de la realización de un estudio tomográfico

Partes: P.G.F. y otros c/ R.E.M. S.A. s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: E

Fecha: 17-may-2017

Cita: MJ-JU-M-105542-AR | MJJ105542 | MJJ105542

Resulta improcedente responsabilizar al centro de diagnóstico y a la empresa de medicina prepaga por el daño neurológico irreversible que sufrió una paciente luego de una tomografía computada con contraste iodado, ya que se habían realizado estudios previos similares y no se encuentra falencia alguna en su actuación.

Sumario:

 

1.-Corresponde rechazar la demanda por los daños y perjuicios derivados de la mala praxis que el actor atribuyó al centro de diagnóstico, al director médico y a la empresa de medicina prepaga demandados por el Shock anafiláctico que sufrió su esposa en la realización de una tomografía computada con contraste iodado, ya que no hubo improvisación en cuanto al accidente, debido a que no presentaba antecedentes de riesgo, ya que se le habían efectuado 6 estudios previos de similares características, y en los pasos médicos seguidos no encuentra falencia o culpa en cuanto al tratamiento de la urgencia.

2.-Siendo el lugar donde se realizó el estudio a la actora un centro de Diagnóstico por Imágenes, donde se realizan estudios complementarios no es habitual que se redacten Historias Clínicas de los pacientes que se realizan prácticas complementarias, salvo los datos relevantes a fin de la indicación y orientación de los estudios a efectuar y datos relevantes sobre factores de riesgo propios de la actora y antecedentes respecto a los medios de contrastes radiológicos iodados.

Fallo:

Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los 17 días del mes de mayo de dos mil diecisiete reunidos en Acuerdo los Sres. Jueces de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo civil Sala “E” para conocer en el recurso interpuesto en los autos caratulados: “P.G.F. Y OTROS C/ R.E.M. S.A. S/ DAÑOS Y PERJUICIOS” respecto de la sentencia corriente a fs. 1585/1617 el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver:

La sentencia apelada es arre glada a derecho? Practicado el sorteo resultó que la votación debía efectuarse en el siguiente orden: Sres. Jueces de Cámara Dres. DUPUIS. RACIMO. CALATAYUD.

A la cuestión planteada el Dr. Dupuis dijo:

I. G.F.P., por sí y en representación de su esposa, S.E.R. y de la hija menor de ambos, F.d R.P., demandó por daños y perjuicios a E. M. R. (Centro del Diagnóstico Dr. E. R.), a su director médico, el Dr. P.R. y a OSDE, Organización de Servicios Empresarios por los daños y perjuicios que sufrieran como consecuencia de la responsabilidad por mala praxis que le atribuye. Solicitó la citación en garantía SMG Argentina de Seguros S.A., en su carácter de aseguradora del Centro de Diagnóstico Dr. E. R.

Relata que el día 28 de mayo del año 2007 con el fin de que S.E.R. se realice una tomografía computada en la zona abdominal acudieron al Instituto E. M. R. SA. alrrededor de las 8.30 hs.

Señala que son afiliados a OSDE y dentro de su cartilla se encontraba dicha institución como prestadora. El estudio consistía en una tomografía computada en la zona abdominal a fin de controlar una enfermedad anterior. Señala que para que se lleve a cabo era necesaria la utilización de medios de contraste, en este caso iodo. A la hora fijada la Sra. R.ingresa al lugar donde se llevaría a cabo la práctica médica, su esposo quedó en la sala de espera. En dichas circunstancias -según sostiene- le informan que la misma y a raíz de una reacción alérgica al iodo (sustancia aplicada para la realización de la tomografía), presentó un cuadro de SOC Anafiláctico, con edema de glotis e hipoxemia, que le ocasionó daños en numerosos órganos, entre ellos el cerebro y como resultado de ello presenta una afección neurológica grave e irreversible. Indica que su mujer ingresó a la sala de rayos para efectuarse una simple práctica radiográfica y dada la negligencia que les atribuye a las personas que la atendieron, que no supieron, o no pudieron, por no contar con los elementos necesarios, actuar con la urgencia del caso, esté de por vida en estado vegetativo. Ante la situación, en lugar de sortear la misma, llamaron a la ambulancia de urgencias médicas la cual tardó 11 minutos en llegar, luego de 34 minutos llegó el segundo móvil para recién comenzar con el tratamiento de entubamiento y permitir el paso del oxígeno. Afirma que su mujer estuvo más de veinte minutos sin oxígeno en forma regular. Sostiene que una de las previsiones que se deben tener para este tipo de estudio, es la factibilidad de una reacción alérgica. Indica que la negligencia se divide en dos partes: la primera, en no haber efectuado las pruebas de sensibilidad al yodo; la segunda, no contar en el lugar con personal y aparatología necesaria para enfrentar la situación, ya que un SOC anafiláctico, atendido con urgencia, es decir, dentro de los 3 minutos, el resultado tiene buen pronóstico. Finalizando, agrega que la Sra. S.E.R. acudió “al mejor lugar” para hacerse un estudio de rutina y hoy se encuentra en una cama por el resto de su vida, con un diagnóstico de daño cerebral total y permanente, condenada a vivir postrada y sin conciencia.

Se presenta OSDE y contesta demanda.Sostiene que lo afirmado no se ajusta a la realidad de los tratamientos que recibiera la Sra. R. hasta el arribo de la ambulancia que luego la trasladara hasta la clínica Bazterrica, como así tampoco la necesidad de realizar una prueba de reacción cutánea previo a la inyección de sustancia de contraste. En relación a su responsabilidad sostuvo que estaría dada por la elección de los profesionales o de sanatorios, por la cual debe responder en el caso de que por ejemplo el sanatorio no reúna las condiciones necesarias para la debida atención. Afirma que no se puede imputar responsabilidad alguna por los supuestos de mala praxis de los profesionales actuantes, debido a que no existe vínculo contractual alguno con los codemandados.

SMG contesta la citación en garantía. Reconoce la cobertura respecto de E. M. R. SA. Señala que la paciente presentaba una patología de base que ameritaba la realización de un estudio radiológico contrastado. Afirma que anteriormente se le habían realizado estudios radiológicos con administración de sustancias iodadas endovenosas, por lo menos en seis oportunidades, sin ninguna complicación. Previo al procedimiento se la interrogó e indicópremedicación a fin de poder atemperar posibles reacciones sistémicas. Se le brindó información respecto de los medios de contraste endovenoso, donde constan las posibles reacciones “pseudoalérgicas”, porque no son reacciones alérgicas. En la misma hoja de información, firmada por la paciente, se le explicó que los test de provocación -como mal lo dice la demanda- no tienen ningún valor predictivo. Señala que la paciente presentó una descompensación aguda “erróneamente catalogada por la demanda como reaccion alérgica, imprevisible, de génesis incierta, que fue advertida y tratada por los profesionales a cargo. Se la trató de acuerdo al protocolo vigente, fue derivada compensada a un centro de mayor complejidad”. Afirma que la vigilancia instaurada y la rápida detección y tratamiento del cuadro, hicieron posible que la paciente pudiera superar el evento.El Centro de Diagnóstico Rossi puso a su disposición todos y cada uno de los elementos tanto técnicos como humanos en tiempo y forma para brindarle asistencia.

P.R. contestó la demanda. Indica que es Director del Centro de Diagnóstico Dr. E. M. R., pero no accionista, por lo que no le corresponde contratar médico alguno, ni fijar políticas para contratar profesionales o para dejar de hacerlo. Adhiere a la contestación efectuada por la institución.

“E. M. R. S.A.” contestó demanda.

Señala que la Sra. S.E.R., afiliada a OSDE, solicitó turno para efectuarse una tomografía axial computada (TAC) de tórax, abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso. La paciente presentaba como antecedente que justificara tal estudio, un cáncer de colon operado hacía cinco años aproximadamente, debiendo recalcarse que durante ese tiempo se le llevaron a cabo estudios similares con la misma sustancia de contraste oral y endovenoso. Existían, por lo menos, seis prácticas médicas similares que datan de las fechas 09/01/04, 14/07/04, 16/03/05, 13/12/05, 13/07/06 y 5/12/06. Tal como lo hace habitualmente el centro, la paciente fue previamente premedicada con antihistamínicos durante 48 hs. Asimismo, la paciente había completado el amplio formulario que se utiliza en estas prácticas donde se le indican los riesgos de contraste de iodado. Señala que ante lo dicho anteriormente se acredita que el instituto cumplimentó estrictamente los Procedimientos y Recomendaciones que exige el arte médico en la especialidad. La paciente fue recepcionada a las 8.28 hs e ingresó a la sala del tomógrafo a las 8.34 hs; aproximadamente. Se le colocó una vía venosa con Abocath 22G, efectuándose una serie de imágenes sin contraste endovenoso. Luego de ello, se inyectan 90 ml de contraste EV (Telebrix C de Temis-Lostaló). La inyección fue efectuada por la Dra. E. M. y se encontraba presente el médico radiólogo Sr. J.

C.Dicha inyección comienza aproximadamente a las 8.41 hs, ya que 30 segundos después se registra la primer imagen con contraste que se grababa automáticamente por el equipo. Terminada la inyección en 90 segundos, los mencionados profesionales notan a la paciente rubicunda, por lo que detienen el estudio y se acercan a ella interrogándola por su estado. La paciente refiere mucho calor, adopta la posición sentada en la camilla del equipo y manifiesta estado nauseoso, sin llegar a vomitar. Esto ocurre luego de las 8.43, hora de la última imagen registrada. En dichas circunstancias la paciente comenzó con convulsiones generalizadas que duraron 30 segundos aproximadamente y ceden espontáneamente. Estos efectos se atribuyen a los efectos “quimiotóxicos” de la medicación e inmediatamente, por la vía venosa ya disponible, se le administra difenhidramina e hidrocortisona. Ante la situación, tal como se encuentra programado como procedimiento de rutina ante la presentación de complicaciones serias y ante un posible traslado a un centro de asistencia con terapia intensiva, se llamó a las 8.44 hs a través del discado de un número preestablecido al servicio de emergencias contratado por el Centro Enrique Rossi, que es SOS Emergencias Médicas. A las 8.45 hs se convoca al médico cardiólogo con experiencia en emergentología Dr. B. E. quien acude en forma inmediata. El profesional llega junto a la paciente y esta se hallaba conciente, algo esuporosa, con respiración espontánea de buena frecuencia, aunque levemente superficial. El profesional revisa a la paciente y no constata estridor laríngeo ni esfuerzo respiratorio, por lo que se descarta concluyentemente la evidencia de un cuadro de edema de glotis. En forma instantánea se conecta monitor cardiaco constatándose ritmo sinusal a 110 por minuto y TA (tensión arterial) de 90/60mm. Hg; se coloca mascara de 02 con buena entrada de aire por auscultación y se inyecta una ampolla de difenhidramina y otros 100 mg de hidrocortisona.Según se expresara, las convulsiones se habían detenido espontáneamente, e interrogada la paciente, esta refleja sentirse mejor, luego de lo cual el Dr. Mariano V., presente en ese instante, le pregunta si puede respirar, asintiendo claramente la misma con un movimiento afirmativo de cabeza y manifestado al mismo tiempo en forma gestual que no podía hablar. En tal momento el Dr. E. se acerca a la puerta de la sala de t omografía, por un instante, para informar a los familiares e interrogarlos respecto de la eventual existencia de antecedentes en la paciente que fueran desconocidos y pudieran tener vinculación con la situación actual.

En dicho momento, la paciente rodeada y asistida por los restantes profesionales que habían acudido ante la emergencia, pierde bruscamente el conocimiento, presentando espasmos en flexión de los brazos, resultando dificultoso extender los mismos. Ante la persistencia de la hipotensión se administra una ampolla de adrenalina diluida por vía EV lenta y se agrega una ampolla al suero (solución salina que se pasa a goteo libre). La Sra. R. ya se encontraba asistida con una mascarilla con oxígeno, a continuación presenta signos de depresión respiratoria con movimientos más superficiales, persistencia de la hipotensión pese a la administración de adrenalina y taquicardia sinusal, interpretándose el cuadro como una reacción anafiláctica generalizada por el contraste. Pese a las medidas adoptadas el cuadro no mejora, se acentúa la depresión respiratoria y cardiaca hasta el paro respiratorio. Ante el imprevisto cuadro, se coloca un tubo de Mayo para facilitar la entrada de aire y ventilación forzada con bolsa ambú conectada a un tubo de oxígeno, todos los elementos pertenecientes al centro, los que se hallan preparados para el tratamiento de complicaciones inesperadas. Dichas maniobras, resultaron de inmediato efectivas, dado que se constata buena entrada de aire en ambos campos pulmonares de la paciente. No obstante ello y con el objeto de mejorar aún más la ventilación de la paciente, el cardiólogo Dr. E.intenta realizar intubación orotraqueal sin éxito, con laringoscopio y tubo también existentes en el centro, no insistiendo con dicha maniobra pues la ventilación con ombú y mascara resultaban suficientes. El procedimiento narrado resulta universalmente aceptado y utilizado habitualmente en la Unidades de Terapia Intensiva cuando hay dificultades en las intubaciones. Luego, en forma abrupta, la paciente presenta un cuadro de bradicardia y luego asistolia. Ante ello se le agrega masaje cardiaco, se inyecta una nueva ampolla de adrenalina, recuperando la paciente un ritmo cardiaco efectivo. El cuadro se interpreta como “shock anafiláctico”. Tomaron intervención directa los siguientes médicos: Dr. B. E.; Dra. E. M.; Dr.

M. V.; Dr. R. E.; Dra. J. L. M.; Dra. H.

G. y Dra. N. K. Asimismo se le administra a la paciente dos sachet de bicarbonato de sodio y una ampolla de adrenalina. La presión arterial es estabilizada en 80/60 mm. de Hg, frecuencia cardíaca en 125 por minuto de ritmo sinusal y se comprueba buena entrada de aire en ambos hemotórax. A las 8.55 hs; llega la primer ambulancia del servicio de emergencias, intentan realizar una nueva intubación traqueal, no lo logran. Inmediatamente el Dr. E., especialista anestesiólogo, logra introducir el tubo en la tráquea, asegurando un correcto acceso a la vía aérea. Al entubarla no se advierte la presencia de edema laríngeo, ni obstrucción alguna en la vía. La paciente estaba estable. A las 9.20 llega una segunda ambulancia, cuya dotación médica procede a hacerse cargo de la paciente. Luego de un tiempo de espera, esta dotación, traslada a la paciente a la Clínica Bazterrica.

La sentencia de fs.1585/1617, desestimó la demanda e impuso las costas por su orden. De dicho pronunciamiento se agravia la actora y la Sra. Defensora de Menores e Incapaces de Cámara.

II.La actora plantea el recurso de nulidad de la sentencia por falta de fundamentación suficiente.

Esta Sala ha sostenido que el recurso de nulidad se circunscribe a los errores de la propia sentencia en virtud de vicios nacidos en la construcción del decisorio y que la vinculan con la teoría de las nulidades como, por ejemplo, la ausencia de fundamentación del fallo, la expresión oscura e imprecisa que hace imposible conocer el sentido del acto, la omisión de cuestiones esenciales no decididas y el pronunciamiento sobre pretensiones no propuestas por las partes (conf. c. 169.746 del 7-595, c. 174.127 del 27-6-95; Fenochietto-Arazi, “Código Procesal.”, com. art.253, pág. 791; Fassi-Yáñez, “Código Procesal.”, t.2, art. 253, pág. 323 y sigtes.). Empero, parece oportuno recordar que el recurso de nulidad debe ser rechazado cuando los agravios -de ser fundados- pueden ser reparados por vía del de apelación (conf.CN Civil, esta Sala, LL 1988-B, pág. 349, fallo n° 86.416; c. 141.618 del 9-12-93; c. 148.786 del 5-8-94; c. 169.746 del 7-6-95), lo que acontece en el caso, razón por la cual habré de propiciar que se desestime el recurso de nulidad interpuesto.

III. No se discute que la Sra. S R. se encontraba en tratamiento y control de un adenocarcinoma de colon del Tipo Duke C, desde 5 años atrás y que la médica tratante, Dra. F., le indicó un estudio tomográfico, por lo que concurrió a ese fin el 28 de mayo de 2007, aproximadamente a las 8.30 hs. al Centro de Diagnóstico Dr. E.

R., en compañía de su marido.Se trataba de un estudio de control del tórax, abdomen y de la pelvis con contraste oral y endovenoso, aunque no era la primera vez que lo hacía, sino que -según quedó acreditado- por lo menos se efectuó seis estudios tomográficos previos de idénticas características durante los años 2004 a 2006 (fs.380/96 y fs.1554/69), sin que se presentara ninguna particularidad.

De todos modos, fue pre medicada con antihistamínicos 48 horas antes y suscribió un consentimiento informado, en el que se le hizo saber las posibles reacciones que el contraste endovenoso podía provocar, para lo cual contestó al interrogatorio impreso, que aludía a determinados antecedentes a fin de disminuir en lo posible la frecuencia de las reacciones (fs.1553). De allí que no se trataba de un estudio en el que se aseguraba el resultado en lo relativo a la salud del paciente, puesto que se previó la posibilidad de reacciones que, en el caso, en los anteriores que se le había efectuado no tuvieron lugar. Ello indica que el particular estudio de autos, ofrecía ciertos riesgos, por lo que la obligación del galeno era emplear los medios necesarios, siguiendo la totalidad de los pasos tendientes a obtener un buen resultado, que ab initio no se podía asegurar.

La de autos se trata de una hipótesis de responsabilidad contractual, por lo que a fin de establecer la del médico es necesario atenerse a las previsiones del citado artículo 5l2 del Código Civil, que contiene las pautas fundamentales para la valoración de la culpa.

Y como señalara en anteriores ocasiones no habrá de procederse con un criterio restrictivo, que permita apartarse del derecho común, porque como destacó la Sala “A” de esta Cámara, con el fundado voto de su entonces vocal, el Dr. Vocos, al que adhirió el Dr. Escuti Pizarro, no es posible establecer teorías especiales, ni considerar que se trata de modos particulares de culpa (ver fallo publicado en L.L.l977-D-92). A esos fundamentos me remito, no sin antes recordar que el artículo 902 del Código Civil dispone que “cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias posibles de los hechos”. Y como señaló el Dr. Vocos en esa oportunidad, cuando está en juego la vida de un hombre, la menor imprudencia, el descuido o la negligencia más leves, adquieren una dimensión especial que les confiere una singular gravedad. No hay aquí cabida para culpas “pequeñas”. El recto ejercicio de la medicina es incompatible con actitudes superficiales (conf. CNCiv. Sala “A”, in re “Biedma c/Clínica Bazterrica”, E.D. 74-563 y L.L. l977-D-92).

De allí entonces que si bien el médico, en principio, no se compromete a curar al paciente, sí asume un compromiso de proceder con la diligencia propia de su especialidad y de obrar conforme a las reglas y métodos de su profesión.

Nuestro derecho no distingue entre culpa grave y culpa leve, tal como lo hace el artículo 2236 del Código Italiano de l942. La culpa del médico, sea grave o leve, origina responsabilidad, pues sea que rijan los artículos ll09 y lll2 -como sostuvo alguna doctrina- o el art.5l2, tal distinción está excluída del Código Civil (conf. Rezzónico, “Obligaciones”, T II, pg.l526; Goldschmidt, L.L. 59-277; Colombo, “Culpa Aquiliana”, n° 95- b,etc).

Por lo demás, como señalara en anteriores ocasiones, es preciso remarcar que la falta de éxito en la prestación del servicio no conduce necesariamente a la obligación de resarcir al damnificado, pues el médico cumple empleando la razonable diligencia que es dable requerir a quien se le confía la vida de una persona o su curación.Esa es la obligación asumida, ya que el médico o el cirujano no pueden asegurar un tratamiento o una operación exitosa, sino únicamente utilizar las técnicas adecuadas para ello, a salvo -claro está- supuestos excepcionales, en que se ha admitido la responsabilidad, frente a un mal resultado (ver por ejemplo, fallo de esta Sala con mi voto, publicado en L.L. 1986-A-467 y en E.D.117-243).

Por lo general, como dijera antes, el éxito final de un tratamiento o de una operación no depende enteramente del profesional, sino que a veces se ve influenciado por factores ajenos a él, como el riesgo quirúrgico, el adelanto de la ciencia u otras circunstancias imposibles de controlar (doctr. fallo de la Sala ya citado).

No es aplicable, entonces, el principio “alterum non laedere” que cita nuestro más Alto Tribunal, en hipótesis totalmente ajena a la situación que ahora se juzga (ver S-115, Recurso de Hecho, “Santa Coloma, Luis Federico y otros c/ Empresa de Ferrocarriles Argentinos”, en E.D. 120.651, consid.7°). Y tampoco puede brindarse al daño una relevancia tal que deje de lado los otros recaudos de la responsabilidad civil, puesto que aun cuando debe buscarse al autor del daño, también será preciso establecer si en su actuar medió culpa.

De otro modo bastaría con un resultado adverso a la salud del paciente, para que se atri buya sin más responsabilidad al galeno, aún en los casos en que medie una correcta actuación, pero que se vio influenciada por situaciones fortuitas o difíciles de controlar.

Es criterio de la Sala que en materia de responsabilidad médica, en principio, la prueba corre por cuenta de quien imputa culpa al galeno, demostrando la existencia de negligencia manifiesta o errores de diagnóstico (Salvat, “Hechos ilícitos”, núm.2988; Bustamante Alsina, “Teoría General de la Responsabilidad Civil”, n° l380; Halperín I., “La responsabilidad civil de los médicos por faltas cometidas en el desempeño de su profesión”, L.L.I-217; Galli, “Obligaciones de resultado y obligaciones de medios”, “Revista jurídica de Buenos Aires” t.l958-1; Alsina Atienza, “La carga de la prueba en la responsabilidad del médico”, J.A. l958-III- 587,n°l9; Belluscio, “Obligaciones de Medio y de Resultados. Responsabilidad de los Sanatorios”, L.L. l979-C-l9; sala C, junio l2-l964, L.L. ll5-l224; ídem, abril l6-l976, LL, l976-C-67; sala A, abril l5-l97l, L.L. l44-9l; esta sala, diciembre l9-l979, L.L.1979-C-20; mi voto en E.D.126- 448; etc).

Ello es así, sin perjuicio del deber del médico de aportar los elementos necesarios que hagan a su descargo, como fluye del art.377 del Código Procesal y lo ha señalado con acierto Morello, al analizar la que se dio en llamar “la carga probatoria dinámica” o el deber de “cooperación” que han de asumir los profesionales cuando son enjuiciados, que hace que quien se encuentre con aptitud y comodidad para prestar su ayuda a esclarecer la verdad, lo haga (“La responsabilidad civil de los profesionales, la defensa de la sociedad y la tutela procesal efectiva “,en: “Las responsabilidades profesionales”,pg.l5, Ed. Platense. La Plata l992; Compagnucci de Caso R., “La responsabilidad de los médicos” en la obra citada, pg.398; ídem, revista La Ley 1995-D-549 “La responsabilidad médica y la omisión en la presentación de la historia clínica”, ap. III; mi voto en causa n°245.633 del 16-X-98).

Y en el caso, más allá del bajo nivel de aleatoriedad en lo que hace al resultado dañoso acontecido por la aplicación del contraste iodado en una persona cuyos antecedentes no hacían suponer que ello podía suceder, lo cierto es que aconteció, no porque el daño fuera provocado por el accionar del galeno interviniente, sino por la reacción excepcional que la sustancia aplicada tuvo en el organismo de la actora que, a juicio del perito médico designado de oficio, fue imprevisible. Y aun cuando se considere que se trató de un hecho previsible, éste no pudo evitarse aplicando los pasos correctos que el actuar médico impone en tales circunstancias.

Es que las reacciones graves se presentan en un 0,1% del total de las reacciones adversas a los MCR. Y conforme señala el experto, según las estadísticas y la bibliografía que agregó, este tipo de reacciones es poco frecuente, entre 1 en 100.000 y 1 en 1.000.000, según la serie publicada.Y la actora no presentaba factores de aumento de riesgo como lo son: enfermedad cardiovascular preexistente, insuficiencia renal preexistente, historia personal de alergia, asma, urticaria, ni historia de reacción anafilactoidea previas.

El tratamiento instituido se ajusta al sugerido en estas reacciones que en los hechos suelen iniciarse como reacciones adversas leves, progresando a moderadas y graves. No habré de reiterar ahora el cuadro que detalló el experto e hizo mención el juez. Lo cierto es que la conclusión a que llegó, después de un detallado análisis fue que la grave reacción de la actora fue asistida en el centro demandado como marcan las pautas habituales, adecuadas y consensuadas por la especialidad diagnóstica y la Sociedad Argentina de Radiología y la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica, así como pautas de tratamiento internacionales en la especialidad.

Así lo demostró el análisis puntilloso de la prueba producida que hiciera el juez de la anterior instancia y que no es materia de crítica en esta instancia.

Sostiene el actor que en el caso no se elaboró una historia clínica de la paciente como hubiera correspondido. Sin embargo, como señala el perito médico, obra una encuesta de antecedentes personales y factores de riesgos, lo cual es la modalidad habitual de los Centros de Diagnóstico al realizar estudios complementarios como el de autos, en pacientes ambulatorios donde constan antecedentes requeridos por normas y protocolos habituales para realizar estos estudios (fs.379 y fs.1553). Ese formulario de información sobre medios de contrastes endovenosos fue recepcionado por la doctora E. M., quien lo controló y de él surge que también se hizo tratamiento previo. Lo demás aconteció una vez que la Dra. E. M. realiza acceso venoso de la paciente. Sobre el particular y lo acontecido después, a pedido del Director Médico, Dr.P.R., tuvo lugar un sumario, en el que declararon todos los médicos que tuvieron alguna intervención en el caso (siete u ocho) y que también lo hicieron en estos actuados, con lo que la actora tuvo la posibilidad de control. Empero, más allá de la crítica genérica acerca de que los mismos eran dependientes de la demandada, lo cierto es que todos ellos relataron haber efectuado el informe sin indicación previa alguna y de sus respectivos puños y letra, aunque después se pasaron en limpio, lo que aconteció dentro de la semana siguiente al evento. Por lo demás, en el caso de un profesional de la medicina, la dependencia laboral, de ningún modo hace presumir una dependencia técnica o científica, por lo que desde esta óptica el médico goza de total independencia.

Y la actora no acredita que alguno de los testigos falsearon su declaración, siguiendo instrucciones de su principal (ver fs.1682).

También cuadra señalar que el perito señaló que siendo el lugar donde se realizó el estudio a la actora un centro de Diagnóstico por Imágenes, donde se realizan estudios complementarios no es habitual que se redacten Historias Clínicas de los pacientes que se realizan prácticas complementarias, salvo los datos relevantes a fin de la indicación y orientación de los estudios a efectuar y datos relevantes sobre factores de riesgo propios de la actora y antecedentes respecto a los medios de contrastes radiológicos iodados.

En lo que hace la intervención del Dr. E., médico que, según sus dichos, le colocó a la actora un tubo de mayo para ventilarla con una bolsa de ambú, cuestiona la parte apelante que ello fuera cierto por afirmar que contra tales dichos está la historia clínica elaborada por la ambulancia, donde se hace constar que ellos fueron quienes entubaron al paciente a fin de que ingrese el oxígeno.

Sin embargo, el Dr.Jorge Antonio A., médico de la Clínica Bazterrica, quien depuso a fs.780, si bien dijo no recordar lo sucedido el 28 de mayo de 2007, leída que le fue la historia clínica, afirma que lo que puso es lo que pasó (a la 2a.). Y conforme surge de la misma, relata haber recibido una paciente en la sala de emergencia del Bazterrica “en coma, shockeada y con ventilación asistida, cuando llegó la conectamos al respirador y empezamos a hacer lo que nosotros llamamos maniobras de resucitación que es darle líquidos y drogas inotrópicas, y después se internó la paciente en la unidad intensiva” (a la 3a.). Y más adelante, preguntado si la paciente hizo su ingreso al sanatorio con una HC o Diagnóstico presuntivo previo y en su caso cuál era. Contestó: “Cuando la traen los médicos de ambulancia no nos dejan constancias escritas del diagnóstico, pero por el interrogatorio a los médicos de ambulancia que la trasladaron al Bazterrica el diagnóstico fue paro respiratorio con bradicardia extrema, nos dicen además que se realizaron entubación orotraqueal, ventilación y adrenalina endovenoso, y después la trasladan a la clínica, me consta porque está en HC”. De lo aquí transcripto si bien surge que a la paciente se le efectuó entubación orotraqueal y ventilación, de ningún modo se afirma que lo hicieron los médicos de la ambulancia. Sólo se relata el diagnóstico y cuál fue el proceder médico anterior a su ingreso a la Bazterrica. De allí que mal puede inferirse que quienes entubaron a la paciente fueron los médicos de la ambulancia. El propio A., preguntado concretamente si fueron los médicos de la ambulancia los que le realizaron la entubación orotraqueal, ventilación y adrenalina endovenosa, a la 6a.contestó “No recuerdo y en HC no dejé constancia de quien realizó esos procedimientos”. Y más adelante agrega que la actora, quien vino shockeada con la presión arterial muy baja “ventilación asistida estaba con un tubo orotraqueal y uno de alguna forma hace que el aire llegue a los pulmones de los pacientes, en el caso de esta paciente ella vino ventilada con algo que se llama ambú y nosotros la conectamos al respirador”.

La Historia Clínica de Bazterrica , consigna Ingreso “28.05- 07/ 11.30 hs. Ingreso a UTI. MI: Shock anafiláctico”. Si bien se consigna que en ese día se realiza estudio con contraste iodado en otro centro, luego se agrega “presentando reacción adversa con edema de glotis”, agregando que se requirió el servicio de emergencia quien evidencia bradicardia administrando 3 ampollas adrenalina y realizando IOT y asistencia respiratoria. Esta última aseveración no coincide con los dichos del Dr. A. quien recepcionó a la paciente, y dijo no saber quien realizó esos procedimientos.

Por lo demás, la Dra. María Guiñazú, quien también atendió a la actora en la Clínica Bazterrica, preguntada qué significa internación e UTI por Shock anafiláctico durante estudio con contraste iodado y porqué puso ese diagnóstico, contestó “eso no es un diagnóstico es como dice acá adelante aunque no se entiende por ahí, un “mc” que quiere decir motivo de consulta es el motivo por el cual el servicio de terapia intensiva me llama a mi y pide la evaluación neurológica, en la primera frase de la evaluación médica se coloca el motivo de ingreso del paciente según consta en la historia o se gún surge de la narrativa de la evolución” (a la 5a.de fs.783).

Por el contrario, de los dichos coincidentes de todos los médicos que estuvieron presentes en el Centro demandado, quienes depusieron en el “sumario” que se efectuara pocos días después, surge en forma detallada y precisa la intervención que les cupo a cada uno de ellos, al igual que al personal de la codemandada “Rossi Enrique Martín S.A.”.

Alicia Laco relata, avisada por handi de que había una paciente descompuesta (3a. y 4a. de fs.806/7) se acercó a la recepción, Eliana Dini, estaba llamando al servicio de emergencias y se quedo esperando que llegue la ambulancia (6a.), al cabo de unos minutos que entró el servicio de emergencia, llamó a OSDE, a fin de que le den lugar a donde trasladar a la actora. Aclara que el Centro Enrique Rossi tiene un sistema de línea directa para emergencias, el veinte (8a.) y que fue usado en la ocasión (9a.), constándole que el médico cardiólogo se hizo presente de inmediato (11a. y 3a. repreg.).

Felipe Guerrero Meza, quien cumple funciones de mantenimiento describe que el equipamiento de la sala de tomografía y de resonancia, tiene tubos de oxígeno, el carro de paro y oxímetro (5a.) y que este último tiene desfibrilador y algunos medicamentos de urgencias (6a.) (fs.808). S. L. reforzó el pedido de ambulancia (fs.810).

Por su parte, N. K., médica especialista en diagnóstico por imágenes, relata que la paciente presentó una reacción severa al contraste iodado endovenoso, que es hipotensa, por lo que ella fue a ambusearla, pasarle oxígeno y controlarle el ritmo cardíaco, se la intentó entubar y lo logró el Dr. E., después llegó la ambulancia y la derivaron (3a. de fs.809).Dice que ella estaba en resonancia, que es una puerta contigua a la sala de tomografía y un técnico vino corriendo y la llamo por una persona quien había sufrido una reacción severa al contraste. Afirma que en la Sala estaba el Dr. Benjamín, la Dra. Eliana M. el Dr.V., un técnico más de un técnico, que habían varias personas (7a.). Aclara que Benjamín E. es cardiólogo, trató de entubar a la actora, indicó que le pasen drogas y que la testigo le pase oxígeno (9a.). Recién pudo entubarla el Dr. E., que es anestesiólogo. Después vino otra ambulancia. Ella se quedó un rato más hasta que se estabilizó la paciente y que ya era demasiada gente con la segunda ambulancia “éramos un montón” (a la 11a.). Afirma que cuando entró por primera vez estaban el Dr. Benjamín, la Dra. Eliana, el Dr. V. el técnico y que la llamaron para que colaborara. De hecho le dio oxígeno y “la anmbucé” (3a. Repreg.).Preguntada si la paciente tuvo edema de glotis contestó que no sabe, que estaba inconsciente con una dificultad respiratoria, que apenas entró el Dr. V. le pregunta si puede respirar y ella dice que sí y después se desmayó (7a.). Dijo que la sala está equipada con un carro de paro, con desfibrilador, laringoscopia, que es para entubar y drogas, fármacos (11a. de fs.815/17).- La Dra. J. P. L. M. también relata que fue avisada y concurrió al área de tomografía, que llegó en el mismo momento que el Dr. V. y el Dr. E. y había gente, la Dra. E. M., J. C. y había más gente. Aclara que el Dr. E. se hizo cargo del manejo de la situación, los organizaba para que colaboren con tareas específicas, que ella lo hizo ventilando a la paciente con un ambú (8a.). Aclara que dicho profesional intentó entubar a la paciente lo que no logró; llegó la primera ambulancia, cuyo médico tampoco pudo, lográndolo hacerlo el Dr. E. También ambuseó a la paciente, la ventiló con un ambú (a la 5a.). Afirma que la paciente había tenido un shock anafilático (a la 10a.). Relata el contenido del carro en forma coincidente con los dichos de anterior testigo.

El Dr. E., anestesista, avisado por el Dr. V.concurrió para ver si podía entubar a la paciente, con lo que concurrió a la sala de tomografía afirma que no tardó ni un minuto (4a.). Señala que la intubación duró menos de un minuto, medio minuto, justo no lo puede decir (6a.). Relata que los instrumentos -laringoscopio y tubo- los pidió y alguien en ese momento se los alcanzó (9°). Relata el porqué dejó constancia en la historia clínica que “fue un tanto dificultosa”, aclarando que ello fue debido a la palidez de la mucosa que hace que la percepción de la anatomía de la región se vea un poco dificultada (ver fs.844/46).

Eliana M., la médica especialista en diagnóstico de imágenes, quien fue la que intervino en el caso, relata haber controlado el formulario e interrogado a la paciente. Y luego del estudio sin contraste, programa la Bomba de inyección de contraste endovenoso, y empieza la inyección, cuando empieza a pasar contraste y en un momento determinado la paciente mueve la mano y la ve colorada, que es una característica que puede pasar con el contraste endovenoso, calor, automáticamente le pregunta y le dijo que tenía calor y cree que nauseas y después entra el técnico y ahí empieza a convulsionar, activa el sistema de emergencias médicas y mandan llamar al cardiólogo del centro, quien entra con más gente. La paciente, preguntada por V. como estaba respondió con la mano más o menos, después entró de nuevo en estado de inconciencia, la vio pálida, ocupándose el cardiólogo de la vía aérea, ventilación cardiovascular. Ella pasó por orden del Dr. Benjamín E. más de la misma droga difenhidramina e hidrocortisona, se inyectó adrenalina endovenosa y se colocó por suero y hubo una segunda vez que se volvió a inyectar adrenalina y también suero. Se la intentó intubar, lo que recién hizo el Dr. E. y empezaron a hacer maniobras de resucitación tratando de estabilizarla hasta conseguir el traslado.Afirma que la paciente tuvo un shock anafilatico (11a. de fs.847/50).

A fs.943/946 prestó declaración el Dr. Benjamín E., quien al igual que los demás reconoció la autenticidad del informe acompañado y relató lo acontecido en términos análogos a los demás, aunque más detalladamente. Afirma este profesional haber arribado a la sala de tomografía entre cuarenta y cincuenta segundos (6a.). Dijo que había entre seis y ocho personas (a la 8a.).

La pericia médica glosada a fs.1154/1182, luego de relatar en forma detallada los antecedentes de autos, como así también las reacciones adversas por inyección de MCR, que se dividen en leves, moderadas y graves, en la hipótesis de las graves, que es el caso de autos, afirma que se trata de urticaria generalizada, edema de laringe, hipotensión, bronco espasmo severo o shock. Dice que pueden aparecer en aproximadamente el 0,1% del total de las reacciones y necesitan internación. Eventualmente pueden llevar a la muerte por insuficiencia cardiorespiratoria o daño neurológico irreversible por hipotensión e hipoxia. Menciona los factores de riesgo. Y en lo que hace a la conducta médico-legal frente al uso de los MCR, en lo que ahora interesa afirma que “No existe una prueba de alergia previa para los medios de contraste”. Con cita de bibliografía afirma que “Sólo se puede detectar quiénes son más susceptibles a presentar una reacción adversa a éstas sustancias y para eso es necesario ver la historia clínica “anamnesis”, lo que permite verificar si el paciente se sometió a un tratamiento de alergia en forma mantenida en el tiempo, si es asmático o si ha tenido alergia previa a los medios de contraste, por muy leve que haya sido ésta”.

Señala que la actora sufrió una reacción adversa grave a los medios de contraste iodados administrados por vía intravenosa, con cuadro convulsivo tónico ciónico, bradicardia, hipotensión severa y consiguiente paro cardio respiratorio con cuadro anóxico e isquémico.Era el séptimo estudio tomográfico que se realizaba con contraste iodado intravenoso, estudio necesario a fin de evaluar tratamiento de su cáncer de colon, especialmente la necesidad de descartar metástasis. Y en el caso, luego de seis estudios, la reacción adversa grave que presentó la actora tenía muy poca probabilidad de presentarse, más teniendo en cuenta que se le efectuó la premedicación y la encuesta previa de sus factores de riesgo, encuestas que el centro habitualmente entregaba a la actora y su familia, también a su marido quien la acompañaba.

Luego de señalar detalladamente el tratamiento que se le efectuara, concluye que la actora sufrió una reacción adversa a los medios de contraste iodados grave, al inicio de la realización de un estudio tomográfico en el Centro de Diagnóstico Dr. Enrique Rossi, con daño neurológico producido por dicho evento, que fue asistido en dicho centro como marcan las pautas habituales, adecuadas y consensuadas por la especialidad diagnóstica y las Sociedad Argentina de Radiología, y la Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica. Así como pautas de tratamiento internacionales en la especialidad. Por fin, que padece como secuela del evento encefalopatía anoxica-isquémica, trastorno de conciencia y cognitivo, con espasticidad de los 4 miembros.

Si bien señala que no se le efectuó test de alergia previo (intradermo reacción cutánea), sí se le efectuó tratamiento preventivo con antihistamínicos durante 48 horas antes (Benadryl comprimido cada 8 horas). Empero, de no contar con antecedentes a reacciones previas a los medios de contrastes no se halla indicada la prueba cutánea, agregando que no se adjudica valor predictivo para estas reacciones adversas a pruebas cutáneas subcutáneas ni endovenosas.Por último, concluye que no objeta el accionar de los profesionales en el momento del accidente, ya que han seguido conductas y algoritmos adecuados en el marco del buen obrar médico dadas las circunstancias (punto 38 de fs.1174). Y agrega que resulta verosímil que un paciente con una hipoxia severa no hubiese sobrevivido con asistencia médica oportuna. Y que una vez instaurado el cuadro paso a paso se procedió en conformidad con lo recomendado. Y que la medicina practicada en el caso fue progresiva y adecuada a las circunstancia de forma, lugar y modo, siendo brindada dentro de los parámetro s y estándares aceptables de cuidado. Afirma que la actora en ningún momento presentó edema de glotis ni de laringe, lo que fue constatado por los médicos que la asistieron, especialmente el Dr. Roberto E., quien entubó a la actora y que en ningún momento encontraron signos de obstrucción al flujo aéreo, lo que no hacía imprescindible la intubación precoz, debiendo ser suficiente la ventilación con máscara y bolsa tipo ambú, con su reservorio de oxígeno que fue lo empleado hasta la intubación.

Por último, el experto concluyó que no ha detectado falencias institucionales con respecto al deber de cuidado que debe prestarse a todo pacientes, por lo que a mi juicio, no cuadra aplicar en la especie la ley de Defensa del Consumidor que esgrime la Sra. Defensora de Menores e Incapaces de Cámara.

No hubo improvisación en cuanto al accidente, debido a que no presentaba antecedentes de riesgo, ya que se le habían efectuado 6 estudios previos de similares características, datos que fueron recabados previo al estudio. En lo que hace al tratamiento instaurado y los pasos médicos seguidos no encuentra falencia o culpa en cuanto al tratamiento de la urgencia, seguido paso a paso y detallado en el informe pericial.

Planteada la nulidad de la pericia por el actor, con el asesoramiento técnico del Dr. Mariano Castex (fs.1197), a fs.1293/1306 contesta el experto quien ratifica el dictamen.En lo referente al test cutáneo de iodo, punto sobre el insiste la parte apelante, el experto cita la normativa de la Secretaría de Salud Pública de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, donde “No se menciona el test cutáneo de yodo” en forma de evaluación preventiva en los estudios donde se debe administrar MCRI (medios de contraste radiológicos iodados” (el subrayado le pertenece al experto). Transcribe las normas de la Secretaría de Salud Pública de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires que se expide sobre el punto: A.2.2. El término “alergia a medios de contraste iodado” es producto del desconocimiento científico, porque todavía no se ha detectado la Ig E responsable de dicha reacción, y/o la presencia de células sensibilizadas. Por lo tanto es un error buscarla con métodos como pruebas cutáneas (inyecciones intradérmicas, subcutáneas o endovenosas con yodo), o mediante dopaje de las Ig. E específicas”. Señala el experto, que el test de intradérmico o cutáneo no tiene valor predicativo. Afirma que esta pruebano predice Reacciones Adversas mediadas por anticuerpos, tal como expresan las normas citadas A 22) de la Secretaría de Salud Pública de la Ciudad de Buenos Aires. De allí que habré de remitirme a las fundadas explicaciones de fs.1293/1306.

Por fin, a fs.1418 (falta la foja anterior) el Dr. Marín con cita de bibliografía insiste en que “No existe una prueba de alergia previa para los medios de contraste.Solo se pude detectar quienes son más susceptibles de presentar una reacción adversa a estas sustancias y para eso es necesario ver la historia clínica (anamnesis)”. Y dejó en claro que “No hubiera modificado en el caso de autos la evolución del cuadro”. Incluso expresa que “Que si bien está demostrado que la prueba cutánea ha caído en desuso y que presenta falsos negativos y de ser esta positiva, alerta sobre la existencia de mayores riesgos y altas probabilidades de presentar reacciones adversas” se refiere a las reacciones adversas leves, que son las más frecuentes, son el 99% de las reacciones adversas, como náusea, calor y enrojecimiento de la cara que ceden espontáneamente y las vemos a diario en la práctica. Por ello concluí que no hubiera modificado la evolución del caso de autos la utilización de un contraste “No iónico”. También señala el experto que no se ha omitido en el informe el uso del contraste Telebrix C del laboratorio Temis Lostalló, ni su característica de iónico, de mayor osmolalidad que la sanguínea. Es de uso en nuestro país y otros del mundo (fs.1296). De allí que tampoco se acreditó que se usaran elementos de baja calidad.

De todos modos, bueno es recordar que esta Sala ha adherido reiteradamente a la doctrina que ha establecido que, aún cuando las normas procesales no acuerdan al dictamen pericial el carácter de prueba legal, si el mismo comporta la necesidad de una apreciación específica en el campo del saber del perito -conocimiento ajeno al hombre de derecho- para desvirtuarlo es imprescindible contar con elementos de juicio que permitan concluir fehacientemente en el error o inadecuado uso que el experto hubiera hecho de sus conocimientos científicos, de los que por su profesión o título habilitante ha de suponérselo dotado (conf.causas n° 2l.064 del l5/8/86; n°l8.2l9 del 25/2/86; n° ll.800 del l4/l0/85; n° 32.90l del l8/l2/87; n° 5l.447 del ll/8/89, entre otras).

Es que, para que las observaciones puedan tener favorable acogida, es preciso aportar probanzas de mayor rigor técnico o científico que desmerezcan las conclusiones alcanzadas en la pericia (conf. Palacio,”Derecho Procesal Civil”, T.IV,pag.720). El dictamen del consultor técnico de parte no lo es. Es más, respecto de los consultores técnicos de parte, como señalara el Dr. Calatayud en la causa n° 69.151 del 4 de julio de 1990, en la que votara en primer término, la función del mismo, más que pericial, se asemeja a la del abogado, en cuanto presta asesoramiento a la parte en cuestiones de su especialidad (conf. Palacio,”Estudio de la Reforma Procesal Civil y Comercial-Ley 22.434″, pág.l59).Si es así, con mayor razón habrá de prevalecer la pericia sobre la impugnación de parte, cuando como en el caso, ésta tampoco encuentra apoyo técnico alguno, y las razones que brinda no demuestran el error o desacierto en que pudo haber incurrido el experto.

Por lo demás, en juicios de mala praxis como el presente, frente al desconocimiento del juez acerca de cuestiones técnicas ocientíficas, parece claro que el informe fundado de un experto debe prevalecer sobre la postura de una parte y su consultor técnico, salvo que se demuestre el error o desacierto en que pudo haber incurrido, lo que en el caso no aconteció.

Por ultimo, esta Sala con voto en primer término del Dr. Calatayud en la causa “Loria de Barbieri, Juana c/ Soc. Italiana de Benef. en Buenos Aires-Hosp. Italiano y otro s/ daños y perjuicios-Resp. Prof.Médicos y Aux.” del 1° de noviembre de 2011, en la que se trató análoga cuestión a la aquí planteada, sobre la base de idénticos argumentos, llegó a igual solución.

Ello es suficiente, a mi juicio, para desestimar la presente queja y proponer que se confirme el anterior decisorio. Las costas de Alzada habré de propiciar que se impongan, al igual que las de la anterior instancia, en el orden causado, atento a las muy particulares circunstancias de autos que surgen de los considerandos y que justifican esa solución (art. 68 del Código Procesal).

Los Sres. Jueces de Cámara Dres. Racimo y Calatayud por análogas razones a las expuestas por el Dr. Dupuis votaron en el mismo sentido. Con lo que terminó el acto.F.M.RACIMO. M.CALATAYUD.J.C. DUPUIS.

Este Acuerdo obra en las páginas n° a n° del Libro de Acuerdos de la Sala “E” de la Exma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil.

Buenos Aires, mayo 17 de 2017.- Y VISTOS:

En virtud de lo que resulta de la votación de que ilustra el acuerdo que antecede, se confirma la sentencia apelada. Costas de Alzada por su orden.

A los efectos regulatorios y ante la magnitud de la suma reclamada en la demanda, corresponde practicar una reducción considerable respecto de la escala mínima del arancel como una solución de justicia que concilie tal circunstancia con la índole y extensión de la labor desarrollada (CSJN, sent. del 20/12/61 en Fallos 251:517; arg. art. 13 de la ley 24.432).

Cabe destacar que el valor del juicio no constituye la única base computable para las regulaciones de honorarios, que deben igualmente ajustarse al mérito, naturaleza e importancia de la tarea realizada, sin olvidar que los jueces disponen de un amplio margen de discrecionalidad para ponderar los diversos factores que influyen en el cálculo respectivo (CSJN, sent. del 14/10/76 en Fallos 296:124; CNCiv. Sala C, rec. 122.061, sent.del 18/3/93).

En la ponderación de la base regulatoria, tratándose de una acción por daños a las personas, donde los rubros indemnizatorios pretendidos son unilateralmente estimados por la propia víctima, cabe atender a la cifra que razonablemente hubiera podido corresponderle de prosperar la acción (CNFed. Civil y Com., Sala I, sent. del 23/9/94 en La Ley 1996-I, pág. 577, con nota aprobatoria de Gustavo J. Salvatori Revidiego).

Apreciando la calidad, eficacia y extensión de la tarea realizada, etapas cumplidas y lo dispuesto por los arts. 6, 7, 9, 37 y concs. de la ley 21.839, se confirma la regulación de los Dres. N. M., H.

E. S. W. y J. D. S., letrados apoderados de la citada en garantía, por resultar ajustada a derecho y la de los Dres. R.A. A. C. y B. S. C., letrados apoderados de Centro de Diagnóstico y de P.R., por resultar alta y habérsela apelado solamente “por baja”. Asimismo, se modifican las restantes, fijándose la retribución de los Dres. C. M. P. y L. S. D., letrados apoderados de la actora, en conjunto, en PESOS . ($. y la del Dr. J. Facundo P., letrado apoderado de OSDE, en PESOS . ($.).

Por la actuación cumplida en esta instancia, resultado obtenido y lo dispuesto por el art. 14 del arancel, se regulan los honorarios de los Dres. P.y D., en conjunto, en PESOS . ($.), los de la Dra. A. E. T. en PESOS . ($. ) y los del Dr. A. C. en PESOS ($.).

Por la tarea de fs. 918/926, 1154/1182, 1293/1306 y 1418, su mérito y extensión y la debida proporción que los honorarios periciales deben guardar con los de los profesionales intervinientes en todo el proceso (ley 24.432, art. 10; esta Sala, c. 66.064 del 19/3/90), se modifican las regulaciones apeladas, fijándose la retribución del sicólogo E. M. en PESOS ($. ) y los del médico J. M. en PESOS . ($.). Notifíquese y devuélvase.-