La empresa de medicina prepaga debe cubrir los gastos de internación por problemas de dependencia de drogas y alcohol

Partes: A.P.A. y otro c/ Staff Medico s/ cumplimiento / incumplimiento de obra social / medicina prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 8-nov-2016

Cita: MJ-JU-M-102961-AR | MJJ102961 | MJJ102961Sumario:

1-Corresponde confirmar la sentencia que condenó a una empresa de medicina prepaga al pago de una suma de dinero en concepto de reintegro de la suma que debieron pagar los actores por la internación de su hijo en una Fundación, debido a sus problemas de dependencia de drogas y alcohol, pues, existe un adecuado nexo de causalidad entre los gastos realizados por aquellos y la patología del afiliado, por lo que el reclamo deviene procedente.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 8 días del mes de noviembre del año dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “A.P.A. y otro c/ Staff Medico s/ cumplimiento / incumplimiento de obra social / medicina prepaga”, y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Ricardo Gustavo Recondo dijo:

I. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la demanda promovida por P.A.A. y S.B.C.y condenó a Staff Médico S.A. al pago de $ 40.000, con más sus intereses y costas, en concepto de reintegro de la suma que debieron pagar los actores por la internación del primero de ellos en la Fundación Identidad (Programa Minnesota) por consumo de sustancias, correspondiente al período diciembre 2012/abril 2013 (fs. 108/110).

Contra dicho pronunciamiento se alzó la demandada a fs. 112, recurso que fue concedido a fs. 113, fundado a fs. 120/122vta. y replicado a fs. 124/125vta.

Media asimismo un recurso de apelación por los honorarios regulados en la instancia de grado, el que será tratado -de así corresponder- por la Sala en conjunto al finalizar el presente Acuerdo.

II. Surge de las constancias de autos que el señor P. A.A. es afiliado a Staff Médico S.A. desde el mes de octubre de 1991 (fs. 3). El 1° de diciembre de 2012, debido a sus problemas de dependencia de la droga y del alcohol, debió ser internado con el objeto de recibir un tratamiento terapéutico por presunta dependencia de varias sustancias. A tales fines, ingresó en la Fundación Identidad (Programa Minnesota, destinado a la recuperación de las adicciones) (fs.4/10). La directora médica de la referida asociación solicitó a Staff Médico el tratamiento modalidad internación para el paciente Pablo Alberto Arguindeguy, nota que fue fechada el 1° de diciembre de 2012, pero recepcionada por la demandada el 2 de enero de 2013 (fs. 11/22).

El 27 de abril de 2013 la madre del paciente, la señora S.B.C., envió a Staff Médico una carta documento, solicitando la cobertura del tratamiento de su hijo, a lo cual se le respondió que la institución en la que aquél se encontraba internado era ajeno al Grupo de Asistencia Psicológica, a través del cual se realizan exclusivamente las prestaciones dirigidas al cuidado de la salud mental. En consecuencia, P.A.A. y S.B.C. interpusieron una acción de amparo con medida cautelar, en la cual se ordenó cautelarmente a la demandada otorgar el 100% de la cobertura del tratamiento requerido y, con posterioridad, se hizo lugar parcialmente a la acción, condenándose a Staff Médico a cumplir en forma total las prestaciones prescriptas por los médicos tratantes (ver expte. N° 2.514/13 “A.P.A. c/ Staff Médico s/ amparo”, que en este momento tengo a la vista, en especial fs. 39/41, 47/61, 62/64 y 84/85).

De manera tal que lo que se cuestiona en las presentes actuaciones es el reintegro de lo abonado por los actores a la Fundación Identidad desde diciembre de 2012 hasta abril de 2013 -momento a partir del cual la accionada se hizo cargo de las prestaciones-, lo cual no fue resuelto en el amparo referido, en razón de tratarse de una cuestión patrimonial que excede el estrecho marco cognoscitivo de dicha acción, pues requiere de una mayor amplitud de debate y prueba (ver fs. 84vta. del expte. de amparo; ver, asimismo, escrito de inicio de fs.26/30 de estos actuados).

Aclaro previamente que los jueces no están obligados a tratar todas y cada una de las argumentaciones desarrolladas por las partes en sus agravios, sino sólo aquellas que estimen conducentes para la correcta solución del litigio (Fallos: 262:222; 278:271; 291:390; 308:584, entre muchos otros).

Pues bien, según lo expuse anteriormente, el 2 de enero de 2013 la demandada recibió el pedido de cobertura del tratamiento que le efectuó la actora mediante una nota firmada por la directora médica de la Fundación Identidad (ver copia en fs. 11/22), por lo que mal puede sostener que fue anoticiada de la situación de P. A. sólo al recibir la carta documento el 27 de abril de 2013 (ver expresión de agravios, fs. 121, punto 3). En efecto, en la nota en cuestión se dejó expresa constancia de que “[s]e solicita tratamiento modalidad internación”. No se advierte, entonces, la razón por la cual la demandada requirió la intervención del Grupo de Asistencia Psicológica sólo al recibir la carta documento, mas no cuando fue expresamente requerida de cubrir el tratamiento casi cuatro meses antes.

En otro orden de ideas, destaco que a fs. 36 del expediente sobre amparo luce agregada una nota de la directora médica de la Fundación Identidad, mediante la cual se deja expresa constancia de que el paciente P.A.A. ingresó a la institución el 1° de diciembre de 2012, describiéndose el proceso de adaptación y trabajo que atravesó hasta “la actualidad” (24 de abril de 2013). De esta manera, la modalidad en la que ha sido abonado por la actora el tratamiento durante el lapso diciembre 2012/abril 2013 (ver facturas obrantes a fs. 6/10, que en copia certificada se encuentran agregadas a fs. 86/90 del expediente sobre amparo) no desvirtúa el hecho de que la prestación médica se haya llevado a cabo.Cae así la duda que plantea la demandada en su expresión de agravios, en punto a que no surge de autos que el actor haya estado efectivamente internado en la institución en el período cuyo reintegro de pago reclama (ver fs. 121/122, puntos 4 y 5).

En definitiva, considero que existe un adecuado nexo de causalidad entre los gastos realizados por el actor, cuyo reintegro se pretende, y la patología del afiliado, por lo que el reclamo deviene procedente.

III. Por los fundamentos que anteceden, corresponde confirmar la sentencia apelada, en cuanto ha sido materia de agravios, con costas de Alzada a cargo de la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según ley 26.939 – DJA).

Así voto.

La Dra. Graciela Medina, por análogos fundamentos adhiere al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.

Buenos Aires, de noviembre de 2016.

Y VISTO: Lo deliberado y las conclusiones a las que se arriba en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia apelada, en cuanto ha sido materia de agravios, con costas de Alzada a cargo de la recurrente vencida (art. 70, primera parte, del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según ley 26.939 – DJA).

Una vez determinado por liquidación firme el monto definitivo de la condena en concepto de capital e intereses, el Tribunal procederá a regular los honorarios de los profesionales intervinientes.

El Dr. Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina