Infecciones intrahospitalarias. Sus consecuencias médico-legales. Hadad, Eduardo J.

Autor: Hadad, Eduardo J. – Ver más Artículos del autor

Fecha: 20-mar-2017

Cita: MJ-DOC-10656-AR | MJD10656

Doctrina:

Por Eduardo J. Hadad

Los hechos que motivaron la promoción de la demanda judicial por parte del Actor «R. R. J.», en forma resumida, a fin de evitar caer en reiteraciones innecesarias de datos que surgen del texto del decisorio de primera instancia de distrito, nos advierten que R. R. J. promovió demanda de daños y perjuicios contra el Sanatorio Parque S. A. por los perjuicios sufridos y padecidos devenidos de los actos médicos llevados a cabo en la institución durante su internación y cirugías en su miembro inferior, a raíz de una caída en la vía pública. Como consecuencia inmediata, el actor sufrió un grave deterioro en la movilidad de su extremidad inferior derecha. Evidentemente, a la luz de todas las pruebas rendidas, el Sanatorio se desentendió de preservar la esterilidad del ambiente de sus instalaciones, lo que en definitiva contribuyó al deterioro de la salud del actor. Se destacó y se probó que R. R. J. ingresó con un diagnóstico simple de Traumatismo indirecto de rodilla derecha, sin existir ninguna otra patología o cuadro de alergias previas que pudiesen complicarlo.

El fallo de primera instancia concedió al actor los rubros demandados; es decir, condenó a la institución al pago indemnizatorio de los daños materiales y morales, costo del tratamiento psícológico, lucro cesante laboral, y gastos médicos. Los intereses fueron estimados en la tasa promedio mensual sumada fijada por el Banco de la Nación Argentina, más costas. La condena también se hizo extensiva a la empresa aseguradora citada en garantía TPC S. A.

La sentencia fue recurrida por los codemandados, expresando sus agravios con similares argumentaciones. El fallo de la Alzada confirmó la sentencia dictada por el «a quo», y condenó a abonar a la parte actora la suma de dinero indicada en el decisorio, con más sus intereses y las costas de la segunda instancia.El Acuerdo de Cámara resulta sumamente interesante por la multiplicidad de los temas abordados, tanto del derecho procesal como del derecho de fondo.

En primer término, destacamos, que la Doctrina es coincidente en señalar que la teoría de la causalidad adecuada ha sido recibida por nuestro ordenamiento jurídico, y ella se configuraría «en función de la posibilidad o probabilidad de un resultado, atendiendo a lo que corrientemente acaece según la experiencia diaria en orden al curso ordinario de los acontecimientos»debido a que «a fin de establecer la vinculación entre causa y efecto entre dos sucesos, es menester realizar un juicio retrospectivo de probabilidad, cuya formulación sería la siguiente: la acción u omisión que es juzgada “per se” es apta o adecuada para provocar normalmente esa consecuencia?» (GOLDEMBERG: La relación de causalidad en la responsabilidad civil, pp. 32 y 33).

La parte demandada en autos, argumentó en ambas instancias, que su obligación era de medios, es decir, que no podía asegurar un resultado cierto, y que por ello no le comprendía responsabilizarse por los daños ocasionados al actor por los actos médicos ocurridos en su sede; por lo cual era R. R. J. quien debía justificar los extremos de la causalidad invocada.

Pero, lo que resulta claro, que el principio rector en el ámbito de la responsabilidad civil médica -con relación al tema que nos ocupa- es aquel que considera a la institución médica obligada frente al paciente de velar por la indemnidad de la salud de este, garantizando que no contraerá infecciones durante su permanencia en aquella. Tratándose de una garantía de indemnidad, cualquier daño adicional que se le irrogue genera una presunción de adecuación causal, con posibilidad de ser desvirtuada únicamente mediante la demostración de las eximentes propias de todo sistema objetivo es decir, la culpa de la víctima, el hecho de un tercero por quien no se deba responder o el casus genérico de los ex arts. 513 y 514 Cód.Civil. Se estaría pues, ante la presencia de un error quirúrgico inexcusable. «El deber de seguridad que tiene el establecimiento médico reside en garantizar al paciente una atención médica adecuada, y tiene como fundamento el principio de buena fe consagrado por el art. 1198(REF_:LEG1308.1198) CC, particularmente si se encuentra comprometida la salud del que debe ser atendido». Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, sala I, 25/8/98, «Guillén, Héctor y ot. c. Municipalidad de Buenos Aires».

Si bien puede existir alguna que otra voz dicotómica; en nuestro caso el Sanatorio debió haber probado efectivamente que para el caso concreto cumplió con los estándares de salud, y pruebas mediante, debió haber acreditado la existencia y legitimidad de la documentación relativa a tasas conocidas de infecciones en la institución; sobre factores de riesgo; sobre las complicaciones en el consentimiento informado; sobre prevenciones -por ejemplo el CDC recomienda que por lo menos la noche anterior a la cirugía, si el paciente está internado o antes de ir a la sala de operaciones, debe recibir un baño o ducha preoperatoria con soluciones antisépticas apropiadas; o sobre antisepsia de piel en la cirugía; y sobre la verificación del estado de los testigos de las cajas esterilizadas (hojas de los instrumentistas); entre otras tantas cuestiones.

Con acierto se ha sostenido que «La pericial médica constituye la prueba más importante en esta clase de juicios, donde se dilucidan cuestiones que escapan al ordinario conocimiento de los jueces, de modo que tanto los hechos comprobados pericialmente, como sus conclusiones, tienen que ser aceptados por el sentenciante, salvo que se demuestre la falta de opinión fundante o su no objetividad». CNCiv, sala A, «C., L. A. y otros v. A., J. y otros», La Ley, 2003-E, 952. En nuestro caso, la pericia médica producida, considerando la HC y los demás datos aportados, concluyó que:a) el actor sufrió una fractura cerrada (no expuesta) de platillo tibial y peroné; b) por ello fue intervenido y operado en el Sanatorio demandado; c) durante el curso de una cirugía para solucionar el mal mencionado se pueden introducir virus; d) el actor sufrió una infección por causa del material empleado o por otro factor intra-operatorio; e) si bien la operación fue correcta, se dejó material de osteosíntesis, y a ello se agregó la infección, lo cual significó un incorrecto proceder; f) el actor como consecuencia inmediata padeció osteomielitis y incapacidades descritas.

Es decir que se tuvo en consideración, que el desencadenamiento del proceso infeccioso importó el incumplimiento de las medidas de asepsia exigibles a los auxiliares del ente asistencial. Lo cierto es, que dicho desencadenamiento sólo puede atribuirse a una deficiente asepsia al tiempo de procederse a la intervención quirúrgica, labor que no se halla a cargo de los cirujanos, sino del «staff» que los apoya, es decir del personal del sanatorio, por lo cual deriva una responsabilidad de tipo institucional. Por ello el ente asistencial debe responder por los daños derivados de la infección del paciente, producida luego del acto quirúrgico. A título referencial podríamos determinar que el grado de higiene de cada zona del hospital, va asociado al riesgo de infección probable, de esa manera podríamos dividir el centro en tres tipos de zonas: Riesgo Bajo (oficinas, pasillos, hall, escaleras, ascensores, etc.), Riesgo Medio (cocina, vestuarios, duchas, piscinas, habitaciones de pacientes, salas de descanso y tratamiento, consultas, etc.), y Riesgo Alto (unidades de cuidados intensivos, unidades de vigilancia intensiva, quirófanos, antesalas a los quirófanos, zonas de hemodiálisis, etc.).

Tampoco se podría haber considerado que se trató de un acontecimiento imprevisible, extraordinario o absolutamente imposible de ser evitado; se trató de un hecho sobreviniente de carácter previsible y evitable. A tales efectos, resulta sumamente interesante conocer el Fallo dictado por la C. N. CyCom, sala F, en autos «V. de G. M. c/ Centro Gallegos de Bs.As.», donde por mayoría de 2/3 (voto de los Dres. Zanoni y Posse Saguier, con disidencia del Dr. Galmarini) se hace responsable al centro de asistencia médica por la infección contraída por una paciente en ocasión de la cirugía que se le practicó -en el caso, colocación de prótesis de cadera- debido que la infección hospitalaria no puede ser considerada como caso fortuito extraño o externo de la actividad que desarrolla, ya que deriva de un riesgo inherente propio a su actividad.

En nuestro caso, se consideró que el actor puso en conocimiento del Tribunal todos los hechos para que se tenga por vinculada la conducta a un determinado resultado. Bajo la anterior premisa, se consideró la «adecuación» de las consecuencias dañosas al caso, ya que el paciente no había tenido posibilidad alguna de intervención en el daño. «Si bien el pretensor tiene que probar la relación causal desde el punto de vista material, de darse tal circunstancia se tornará presumible la adecuación de la consecuencia. Incumbirá entonces al demandado (u opositor), la carga de demostrar que la condición discutida no fue la determinante del perjuicio». BUSTAMANTE ALSINA, Jorge, en “Teoría general de la responsabilidad civil”, Bs. As., 1973, ps. 193 y 194; ese es el criterio -procesal y sustancial- que ha sostenido «in re»: «D., C. A. v. S. B. S. A.», 16/12/97, LL Litoral, 1998-2-172. De allí, pues, que si las presunciones judiciales existen, pesa sobre el demandado la carga de destruirlas mediante otros elementos existentes en su poder o a través de otras pruebas a rendir en el proceso.

Cuando se juzgan este tipo de conductas médicas, es sabido que el que está en mejores condiciones de probar es la Institución. La CSJN en el Fallo «Pinheiro, A c. Inst. Seg. Soc.Personal Ferroviario», RepED, 32.435 ; receptó la Doctrina de las Cargas Probatorias Dinámicas, al concluir «que en temas de mala praxis médica, debe acatarse el “onus probandi incubit actore”, no obstante, como se trata en la mayoría de los casos de situaciones de muy difíci l comprobación, la prueba debe recaer en quien se halla en mejor situación de aportar aquellos elementos tendientes a obtener la verdad objetiva, el deber de hacerlo». Como el grado de certeza absoluta es imposible de obtener, quien está en mejores condiciones de probarlo, en este caso la institución médica, era quien debía hacerlo, invirtiéndose la carga de la prueba.

De las pruebas rendidas, tal como lo remarca la sentencia que comentamos, el Sanatorio Parque no acreditó que el actor hubiera contraído la infección fuera de sus instalaciones y/o que la misma fuera endógena. Tal circunstancia, agregada a la prueba pericial producida, formaron la plena convicción de los jueces del Tribunal respecto a que la bacteria fue contraída en ese sanatorio, sin que la institución aportara a la causa siquiera algún elemento en contra de ello que le permitiera acreditar su irresponsabilidad frente a la infección contraída por el paciente. Véase también el Acuerdo en autos «Rodríguez, Carlos E. c. Instituto de Riesgos del Trabajo y / u Otro». 3/3/05, CACC, Sala II, Rosario.

En consecuencia, planteadas así las cosas, a nuestro parecer no cabía otro camino más que la condena de la institución hospitalaria al quedar plasmada y evidenciada su responsabilidad ante la falta de invocación y prueba de alguna eximente válida. «Y lo que ha inclinado decisivamente la balanza a favor del Actor es la conducta asumida por el Sanatorio, quien ninguna prueba trajo al proceso, como modo de liberarse de una responsabilidad cargada de presunciones en su contra». Cita del anterior Fallo.

Luego del análisis que hemos efectuado, podría concluirse que el mismo resulta acertado y arriba a una solución justa.En nuestra opinión, más allá de que la jurisprudencia se halle dividida en cuanto a considerar como de medios o de resultado la obligación de indemnidad que asume la institución hospitalaria frente al paciente en materia de infecciones (lo cual lleva a encuadrar la responsabilidad asumida por aquella en el ámbito subjetivo u objetivo), estimamos que el criterio adoptado por la Sala es el que resulta más acorde con el criterio de justicia que se pretende impartir, resultando ejemplificador para los responsables que a futuro si atendieran las causas más que las consecuencias, sería también mucho más económico y saludable.

Creemos que requerir al ente hospitalario la acreditación de la diligencia que imponen los arts. 512 CC y 902 CC, es una carga probatoria exigente pero justa para que aquél pueda eximirse de responsabilidad, debido a que esta última norma provoca que la conducta del hospital tendiente a la evitación del daño deba ser apreciada considerando el mayor deber de obrar con prudencia y conocimiento de las cosas en razón de la actividad que desarrolla.

De este modo, y con este cuadro comparativo de conductas, el Sanatorio u Hospital se eximirá, en la medida que logre acreditar que la infección contraída por el paciente (aun cuando a priori se considere que no es de carácter endógeno), no se debió a la falta de asepsia, respecto de la cual el nosocomio adoptó todas las medidas necesarias para su preservación dando cumplimiento acabado con la normativa vigente en la materia. Caso contrario, de no probarse fehacientemente la rigurosa diligencia, estimamos que en virtud del principio pro damnato que impera en el actual Derecho de Daños, deberá considerarse como no acreditada la eximente, imputándose en consecuencia la responsabilidad a la institución médica por la infección contraída por el paciente.

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N. de la R.: Artículo publicado en Juris, Jurisprudencia Rosarina Online.