La empresa de medicina prepaga debe cubrir integralmente las consultas de los hijos de los actores con una doctora especialista en la enfermedad fibroquística del páncreas

Partes: C. L. M. y otro c/ GalenoArgentina SA y otro s/ sumarísimo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 6-dic-2016

Cita: MJ-JU-M-102501-AR | MJJ102501 | MJJ102501Sumario:

1-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a la demandada que otorgue a los hijos menores de los actores la cobertura integral del 100% de las consultas con una doctora especialista en enfermedad fibroquística del páncreas, cada dos meses y/o conforme prescripción médica presentada, ya que el art. 39 inc. a) de la Ley 24.901 admite la atención apersonas con discapacidad con especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales del agente de salud y que deben intervenir imprescindiblemente, dadas las características de la patología.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de diciembre de 2016.

Y VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 253/255 vta. (concedido en relación y con efecto devolutivo a fs. 256), contra la sentencia de fs. 243/247, que mereciera la réplica de la contraria a fs. 273/275.

Oída que fue la señora Defensora Oficial a fs. 279/281.

Existen también recursos de apelación por los honorarios

regulados, y

CONSIDERANDO:

I. El señor juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a la demandada que otorgue a los menores L.M:C. y L.A.C. la cobertura integral del 100% de las consultas con la doctora Sandra Bertelegni para ambos, cada dos meses y/o conforme prescripción médica presentada. Aplicó las costas a la vencida (v. fs. 243/247).

Contra dicha decisión apeló OSPACA. La demandada arguye, en síntesis, que no se halla obligada a brindar la prestación que no fue contractualmente pactada ni legalmente impuesta. Sostiene que el principio general es que la atención a los afiliados debe ser efectuada por los prestadores de la obra social a la que pertenecen, y que en el caso no se dan los supuestos excepcionales ante los cuales dicho principio cedería.

Finalmente, cuestiona los honorarios regulados.

II. Expuestos los agravios de la demandada, es importante resaltar que resulta aplicable al caso la ley 24.901, las obras sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas.

En efecto, la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts.11, 15, 23 y 33; esta Sala, causa 4864/08 del 5-3-09, entre muchas otras).

En el caso de autos debe ponderarse la actitud remisa de la Obra Social frente al reclamo efectuado por los padres de los menores a fin de que la doctora Bertelegni, especialista en enfermedad fibroquística del páncreas, asistiera a los menores, como así también que en ningún momento puso a disposición de los afiliados, prestadores idóneos que continúen con el tratamiento por la patología que presentan L.M.C. y L.A.C. (de acuerdo a los certificados de discapacidad que se encuentran agregados a fs. 222/223).

Además de lo expuesto anteriormente, se infiere que la demandada no ha rebatido el otro argumento que respalda la recomendación de la médica pediatra (que es prestadora de la obra social) y posterior decisión de los padres de los menores de que sean atendidos por una especialista en “una enfermedad poco frecuente” como es la “fibrosis quística”, y que es la aplicación del art. 39, inc. a) de la ley 24.901 en cuanto admite la atención a personas con discapacidad con especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales del agente de salud y que deben intervenir imprescindiblemente, dadas las características de la patología.

Motivo por el cual resulta lesivo al derecho a la salud que la accionada niegue la cobertura de la prestación solicitada con la profesional que es ajena a la cartilla.

A su vez esta obligación encuentra sustento jurídico en la ley 23.661, al establecer entre los fines de las obras sociales los de proveer prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (conf. art.2°, primer párrafo), todo ello en el marco del sistema aludido, cuyo propósito es procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (art. 1°), esta Cámara, Sala I, doctr. Causas N° 4339 del 16-7-2002, 1265/02 del 1-10-02 y 12.107/02 del 19-11-02).

Por otra parte, esta solución es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho debatido -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los Pactos Internacionales (arts. 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por ley 23.849; art. 25, inc. 1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; arts. 7 y 24 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la ley 26.378; art. IV 2 A de la Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas con discapacidad, aprobada por ley 25.280), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; conf. Sala I causas 22.354/95 del 2-9-95, 53.078/95 del 18-4-96, 1251/97, 436/99, 7208/98, 1830/99 y 1056/99, citadas).

En la especie de autos, teniendo en cuenta la prescripción realizada por su médica pediatra a fs.49, y que el tratamiento de los menores con la neumonóloga especializada en enfermedad fibroquística del páncreas comenzó por su recomendación, no cabe duda que los padres de los niños priorizaron la continuidad y eficacia del tratamiento que venían desarrollando, ante la ausencia de oferta por parte de OSPACA de prestadores que reúnan las mismas condiciones que necesitan los menores para su seguimiento por la grave enfermedad que padecen, la cobertura requerida de seguimiento médico con la doctora Sandra Bertelegni para ambos, cada dos meses y/o conforme prescripción médica presentada, se encuentra dentro de la normativa aplicable y -en consecuencia- la demandada es la obligada a brindarla (art. 39, ley 24.901).

En función de las consideraciones expuestas en párrafos anteriores, se impone la confirmación de la resolución apelada por cuanto sus agravios carecen de sustento sólido pues chocan contra las claras disposiciones legales citadas.

Las costas se imponen a la demandada vencida (art. 70 del Código Procesal, ley 26.939 – DJA).

ASI SE RESUELVE.

En atención al mérito, extensión y eficacia de la labor desarrollada, se confirman los emolumentos regulados a los letrados intervinientes (v. arts. 6, 7, 11 – ley 21.839).

Por las tareas desarrolladas en Alzada se regulan los emolumentos de la doctora Andrea Verónica Passodomo, en la suma de pesos TRES MIL ($ 3.000).

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes y a la señora Defensora Oficial, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto

Antelo Graciela Medina