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La historia clínica informatizada. Resignificación conceptual

historiaclinicaTítulo: La historia clínica informatizada. Resignificación conceptual

Autor: Bourdieu, Juan M. – Blejer, Carlos M. – Franco, Rocío B. – Ver más Artículos del autor

Fecha: 15-dic-2016

Cita: MJ-DOC-10585-AR | MJD10585
Sumario:

I. Introducción. II. Historial legislativo. III. La recepción doctrinaria. IV. Omisiones. V. Otras omisiones. VI. El mantenimiento repetitivo de conceptos doctrinarios y jurisprudenciales en materia de historia clínica. VII. La ausencia de empresas nacionales abocadas al desarrollo de «software» específico para la Historia Clínica Informatizada. VIII. El concepto de «utilidad plena». IX. Bancos de datos, historias clínicas «anonimizadas». X. La historia clínica informatizada en servicios nacionales de salud. XI. Colofón.

Doctrina:

Por Juan M. Bourdieu (*), Carlos M. Blejer (**) y Rocío B. Franco (***)

I. INTRODUCCIÓN

Una legislación pobre, mezquina y de escaso vuelo, a la que se suma la experiencia colectiva y frecuente de ver a los médicos escribiendo en «notebooks» y al personal administrativo de las instituciones médicas usando las PC de escritorio, ha hecho creer a gran parte de la sociedad que «ya» contamos con la historia clínica informatizada, la cual además se puede pedir y recibir en un sobre que contiene un CD.

Con tan escaso soporte normativo, la doctrina no ha tenido mucho para opinar, pero en general se ha pronunciado «a favor» recurriendo, casi invariable y obligadamente, a agregar las asentadas reflexiones sobre aspectos éticos y deontológicos, consentimiento informado, preservación de los datos sensibles y características deseables de la historia clínica, con loas al nuevo formato electrónico o informatizado.

Todo ello, en el estado actual de la tecnología y su repercusión en el ámbito de la salud solo refleja un desconocimiento de la realidad, único hecho que explica por qué no hemos avanzado ni fácticamente, ni doctrinaria ni legislativamente, más de lo que se hizo en esta materia desde hace siete años.

Tampoco se tiene mucha idea de los efectos de este estancamiento ni de los costos que implica para una sociedad la falta de una historia clínica informatizada real y no ficticia o aparente, que es con lo que contamos actualmente.

Con este trabajo, pretendemos comenzar a esclarecer conceptos e impulsar una reflexión madura y constructiva sobre la historia clínica informatizada, que aun en las sociedades más avanzadas, que ya están utilizando esta herramienta desde hace más de diez años, está en evolución, persiguiendo una consolidación que todavía no se ha logrado, pero convocando a todas las fuerzas intelectuales y científicas para lograrlo en el futuro próximo.

En otros términos, para nosotros, ya está hecho lo que para el «primer mundo» está en vías de hacerse, con la diferencia que ellos ya nos llevan casidos décadas de ventaja, mientras nosotros no hemos comenzado todavía.

El largo recorrido -y lo que queda de él- se refleja por dos datos publicados en el año 2013: la exactitud de los datos consignados en la historia clínica informatizada oscila entre el 44 % y el 100 % y la amplitud que refleja la completitud («completeness» en inglés) de los datos consignados, fue del 1 % al 100 % (1). En resumidas cuentas, una elevadísima y poco deseable dispersión de dos características fundamentales de la historia clínica informatizada, las cuales demuestran que aún falta mucho por hacer.

II. HISTORIAL LEGISLATIVO

Recordemos que la Ley sobre Derechos del Paciente, Historia Clínica y Consentimiento Informado fue la Ley Nacional 26.529/09 .

En 2012 fue modificada por la Ley 26.742 , y el Decr. 1089/12 reglamentó parcialmente este conjunto normativo.

También en 2012, la Ley 26.812/12 modificó el art. 15 de la Ley 26.529.

En el decreto citado -Decr. 1089/12-, lo referente a la historia clínica informatizada corresponde al art. 13 .

1. Lo dispuesto respecto de la historia clínica electrónica en la Ley 26.529

De los diez artículos en los que la Ley 26.529 se refiere a la historia clínica, solo el art. 13 se refiere a la historia clínica informatizada, a saber:

«Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica puede confeccionarse en soporte magnético, siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad».

»La reglamentación establece la documentación respaldatoria que deberá conservarse y designa a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma».

En razón de que la Ley 26.742 no se refirió a la historia clínica informatizada pasamos al siguiente punto.

2. Lo dispuesto respecto de la historia clínica informatizada en el Decr. 1089/12

También en el art. 13, el decreto establece lo siguiente:

«Historia clínica informatizada. La historia clínica informatizada deberá adaptarse a lo prescripto por la Ley 25.506, sus complementarias y modificatorias».

»La documentación respaldatoria que deberá conservarse es aquella referida en el artículo 16 de la Ley N.º 26.529 modificada por la Ley N.º 26.742, que no se pueda informatizar y deberá ser resguardada por el plazo y personas indicados en el artículo 18 de esa misma ley».

En consecuencia, este artículo determina lo siguiente:

A. Que se debe respetar lo prescripto en la Ley 25.506/01 , sus complementarias y modificaciones (2).

B. Qué recaudos deben tomarse con respecto al material que no se pueda informatizar (3).

Más adelante, en el art. 18 de este Decr.1089/12, se establece que la informatización es una de las tres alternativas posibles de conservar la historia clínica pasados los 10 años del período de guarda obligatorio (4).

El análisis de lo aquí normado permite concluir con lo que la Ley establece, y no va más allá de lo siguiente:

– Se concibe la historia clínica informatizada como un documento de carácter individual para cada paciente, originado en las instituciones públicas y privadas dedicadas a la preservación de la salud, cualquiera sea su denominación (hospital, sanatorio, clínica, instituto, etcétera).

– Se autoriza a llevarla en forma informatizada, sin mayores aclaraciones y dando por sabido, público y notorio el concepto, siempre que se asegure la preservación, inaterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos consignados en tiempo y forma; es decir, al igual que el soporte tradicional en papel (5).

– Para lograr estas características esenciales, se indica que deben adoptarse al menos tres medidas, a saber: 1. Claves de identificación que restrinjan el acceso. 2. Medios no reescribibles de almacenamiento y 3. Mecanismos de control que impidan la modificación de lo anotado, a los que ley denomina «campos» al estilo de las bases de datos, sin determinar una metodología específica, pues añade «o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad».

– Al disponer que «la historia clínica informatizada deberá adaptarse a lo prescripto por la Ley N.º 25.506, sus complementarias y modificatorias», subordina de hecho una presunta libertad de acción de la que gozaría quien redacta, conserva y firma una historia clínica informatizada a los requisitos establecidos en el año 2001 para la firma digital y con posterioridad al 2012, para igual finalidad, sin que se sepa bien si cabía tal subordinación a los requisitos futuros aplicables a otros documentos digitales.

III.LA RECEPCIÓN DOCTRINARIA

La doctrina recepcionó el tema con sobriedad, por lo general subrayando los aspectos prácticos que suelen atormentar (según la doctrina, pues en la práctica no ocurre) a los abogados, tales como la legibilidad, el orden cronológico y el estado al alta, por señalar los más usuales (6).

Cabe señalar que el tema ya había sido abordado con anterioridad a la sanción de la Ley 26.529 en 2009, seguramente obedeciendo al principio de realidad, pues los médicos ya habían incorporado este recurso a partir del surgimiento de las «notebooks» o computadoras portátiles.

Entre otros, rescatamos los trabajos de Celia Weingarten («Historia clínica: de la forma manuscrita a la informatización y firma digital», en La Ley, 2004-B, pp. 505 a 516), de Oscar Ernesto Garay («Negligencia, informe pericial y la importancia de la Historia Clínica en la Responsabilidad Profesional Médica. La necesidad de regular sobre la Historia Clínica Informatizada», en RCyS 2006, p. 448) y de Carlos Enrique Ribera (7) en el 2004, quien agregó una sección de derecho comparado de donde estimamos procedente rescatar el siguiente párrafo: «Cabe destacar que en Uruguay se ha regulado desde hace más de una década que los registros médicos llevados en ficha o historia clínica en forma electrónica, constituyen documentación auténtica, haciendo plena fe de su contenido (art. 17 del Decreto 258/92 de 9/6/92, extendido por el Decreto 204/01 del 23/5/01)».

Continuamente, y en sintonía con la doctrina nacional, alguien nos recuerda que es fundamental que se implemente mediante firma digital y no por firma electrónica con el propósito de que, de llegar a modificarse datos, con posterioridad a la prestación, quede reflejado. La gran ventaja de esta observación es que uno, si lo olvidó, debe refrescar las diferencias entre una y otra firma y distinguir entre cosas que parecen iguales, pero no lo son.Es un «gran» detalle… pero se ocupa del extremo, por ahora menos preocupante, pues recuérdese que la firma va al final y no al principio de lo que se escribe… y es esto último lo que apenas está en gestación y falta un largo trecho para que esté «en pañales». Para la mayoría de edad… ni la imaginamos.

Es inocultable que lo normado respecto de la historia clínica informatizada ha sido fundamental y primordialmente en relación con el interés jurídico que puede tener tal documento médico en las situaciones litigiosas, especialmente las relacionadas con la responsabilidad civil de los médicos, bioquímicos y ocasionalmente otros agentes sanitarios.

Por otra parte, se han trasladado a la historia clínica informatizada las pautas, requisitos y rasgos habituales y naturales de los escritos jurídico-contables. Una proeza.

A «todo el mundo» le ha parecido «bien» e incluso se hicieron cuadros comparativos entre la historia clínica en soporte papel, y la historia clínica informatizada con superiores ventajas para es ta última, obviando por razones estéticas todo lo referente a insectos que el papel atrae o el amarilleo propio del papel ordinario en el que se escriben. Véase un buen resumen de estas cuestiones en el trabajo de Aníbal Pardini (8).

Como es costumbre, el tema específico suele estar acompañado -inflado, dirían por ahí- con ingredientes «infaltables» y repetidos, como el consentimiento informado, los aspectos éticos, la accesibilidad por parte del paciente, los reproches y extractos de fallos que se estimaron adecuados, que aunque poco o nada tienen que ver estos temas con la informatización analizada, aumentan el volumen de páginas e ilustran esfuerzos intelectuales.

IV.OMISIONES

Todo este conjunto normativo, jurisprudencial y doctrinario al que estamos acostumbrados está muy lejos de reflejar las cuestiones realmente importantes en materia de la historia clínica informatizada, desvirtúan su realidad, minimizan su complejidad y omiten aspectos gravitantes como los costos, las desventajas (que las tiene y en gran medida) y una enorme cantidad de otras consideraciones que tienen muy preocupados y ocupados a legiones de programadores, médicos, analistas de idiomas, etc., cuestión esta última que parece banal, pero que olvida la diversidad idiomática europea y aspectos intrínsecos del lenguaje médico que aún no están resueltas. Si le interesa el tema en cuestión (o si duda acerca de la validez de estas afirmaciones), le sugerimos buscar «snomed» (9) y podrá enterarse a gusto.

Idiomáticamente, nuestro castellano cotidiano parece inmune a todo plateo, pero es posible que solo estén latentes la discusión y las futuras denuncias al INADI por no haber historia clínica informatizada en quechua, guaraní, aymará, wichís y tantos otros. Solo es cuestión de esperar, pues argumentos no faltarán.

Volviendo a la norma -tomada en conjunto, como fue antes mencionado-, esta dio por sentadas, admitidas e indiscutidas varias cuestiones esenciales, a saber las siguientes:

1. Olvidó que las historias clínicas no son documentos monoautorales, sino pluriautorales. Cuanto más extensa la historia clínica, más firmas aparecen (10). Una historia clínica de una internación breve de horas puede llevar como promedio unas 10 firmas (la del médico de guardia, la del especialista llamado en consulta, las de enfermeras, la del bioquímico que firma los análisis, etcétera).

2. Si la historia clínica está informatizada, cada una de ellas debe tener acceso, y este debe ser posible desde muchas otras computadoras en red, puesto que es imposible estar trabajando en una institución «haciendo cola» para llenar lo que compete a cada uno.

3.Debería haber una terminal que permita el ingreso de datos junto a la cama de cada paciente internado, pues estos pueden mostrar variaciones en sus parámetros biológicos (para mejor o para peor), y es frecuentemente necesario tener la visión de conjunto de lo que ha pasado en los últimos días o en las últimas horas; v. gr. las curvas de temperatura que se autogeneran en las historias clínicas llevadas en papel.

4. Todo el sistema estaría funcionando a la perfección las 24 horas del día, lo que exige una red eléctrica perfecta o en su defecto una buena cantidad de baterías UPS para evitar que se caiga el sistema informático, algo que sería admisible para emitir facturas o hacer depósitos bancarios, pero no para el caso examinado.

5. Se deberá permitir el acceso a la historia clínica a todos los métodos electrónicos de estudios del paciente (electrocardiograma, electroencefalograma, tomografías computadas, resonancia magnética, electromiogramas, ecografías, radiología digital, etc.) independientemente de que sus características electrónicas difieran, pues no es cuestión de despapelizar por una parte y sobrepapelizar por otra.

6. Se deberá permitir el acceso a aquellas instituciones que actúan sobre el paciente por fuera de la clínica u hospital. Así, el instituto que efectuó una resonancia magnética de urgencia debe poder comunicarse con la clínica u hospital y enviar electrónicamente las imágenes y una conclusión preliminar para determinar la actuación, pues no tiene sentido tanta informatización para esperar tres días a que aparezca el CD con la información deseada. Si alguien objeta este punto afirmando que basta una comunicación telefónica, le recordamos que no siempre hay coincidencias de opinión entre diversos especialistas y viendo las mismas imágenes se puede llegar a conclusiones distintas.

7.Se deberá crear y permitir el acceso a la historia clínica a las aplicaciones móviles telefónicas (11), recordando que actualmente un importante porcentaje de pacientes recibe atención extrahospitalaria, aun cuando datos importantes estén en los servidores institucionales.

8. Se deberá tener presente la movilidad de los pacientes y se debe considerar que estos pueden tener elementos implantados (v. gr., marcapasos, desfibriladores, etc.) que exijan monitoreo a largas distancias (p. ej., un paciente de vacaciones en Salta con marcapasos implantado en Bahía Blanca).

Hasta aquí queda en claro que las inversiones por hacer en cualquier institución hospitalaria en materia de informatización de la historia clínica es monstruosa y que el tema de la accesibilidad debe ser múltiple. Sin mencionar la necesidad de contar con expertos en sistemas informáticos las 24 horas del día, sistemas «anti-hacking», claves encriptadas, etcétera.

V. OTRAS OMISIONES

La norma ha omitido toda referencia a sistemas operativos, a códigos de acceso, a claves de confidencialidad, a protección informática, a tipos de base de datos, etc., pues si bien se estableció que el usuario del sistema debe velar por «la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad», etc. (12), es innegable que las empresas proveedoras de sistemas operativos, «software» de todo tipo, mantenimiento de redes , etc., pueden cambiar de método, de sistema, de soporte, etc., de un día para otro o simplemente desaparecer. Así se ha podido apreciar en los últimos 30 años de existencia que tiene la computadora personal (13).

Conceptualmente la norma obvió toda referencia a la parte «pesada» de la informática y distraídamente asumió que si los profesionales llevan su «notebook» al consultorio y anotan unos cuantos datos, está todo hecho. Pero de todas las omisiones, la más significativa ha sido -y sigue siendo- que «el Estado se desentiende de esta problemática y que ninguna acción a futuro se ha dejado traslucir».

Como consecuencia inevitable del anterior estado de cosas, destaquemos los siguientes aspectos:

1. El mantenimiento repetitivo de conceptos doctrinarios y jurisprudenciales.

2.La desaparición de la escena nacional de empresas abocadas al desarrollo de «software» específico.

3. La ausencia de toda política poblacional sanitaria a gran escala, cuestión que remite a la asignación indebida de recursos.

4. La ausencia de una verdadera base de datos para conformar un Seguro Nacional de Salud.

5. La ausencia de Registros informatizados para determinadas áreas médicas específicas, tanto clínicos como quirúrgicos, de las que se tiene amplia experiencia mundial, y que demuestran la mejoría en la calidad de las prestaciones cuando son registradas (14).

VI. EL MANTENIMIENTO REPETITIVO DE CONCEPTOS DOCTRINARIOS Y JURISPRUDENCIALES EN MATERIA DE HISTORIA CLÍNICA

Alguna vez hay que dejar el «copy-paste» a un lado, evitando repetir conceptos y aceptar que la historia clínica es un documento médico, escrito por médicos y por personal sanitario relacionado, para ser usado en el futuro, o en caso de necesidad por otros médicos, sea cual fuere el soporte utilizado. En consecuencia, todos los modelos de historia clínica informatizada deben ser primariamente amigables con el profesional y no crear una situación en la que el paciente debe esperar pacientemente que el profesional tipee con dos dedos vacilantes, mientras en su cabeza, redondea un resumen apretado de lo que acaba de escuchar de boca del paciente.

Así ha sido desde los tiempos de Hipócrates y así sigue siendo.Solo que la informatización permite extraer otros conocimientos y apreciaciones que con las historias clínicas habituales se hicieron a menor escala y con mayores sacrificios.

La historia clínica tuvo, tiene y tendrá siglas y abreviaturas (15) porque son necesarias e imprescindibles para los médicos que están acostumbrados a ellas, entre otras razones lingüísticas, por la abundancia de palabras compuestas y expresiones autocontenidas que surgen continuamente (16).

Las historias clínicas son desordenadas y tienen omisiones porque, llegado el caso, el que escribe es un humano (dejemos por el momento la deshumanización de la medicina a la cual la informatización aporta bastante) y lo que se anota no se hace teniendo en cuenta aspectos legales, gramaticales, sintácticos o extramédicos en general, sin que nadie niegue ni desconozca la importancia de estos aspectos.

La letra de los médicos es por lo general bastante ilegible. La informatización mejora esto en grado sumo. La redacción suele dejar bastante que desear; aquí y en todas partes (17).

Es sabido que alguna vez alguien falleció porque la receta médica fue mal interpretada. Pero en este aspecto -contrariamente a lo que sucede en otras latitudes- el medicamento no tiene adherido la etiqueta de quién lo recetó, ni a quién, ni el motivo, ni la dosis. Este también es un aspecto que las normas de informatización omitieron…, a pesar de que el paciente necesita mucho más de este aspecto que de contar con la historia clínica.

Todo lo relacionado con las observaciones de la historia clínica -desde su ausencia hasta sus defectos- proceden cuando hay un daño jurídicamente reparable. De lo contrario, se inscriben en el anecdotario.

La más perfecta de las historias clínicas debe ser interpretada, por otros médicos o por peritos según sea el caso. Al abogado litigante no le sirve y al juzgador tampoco.Y aun así, ello no excluye la carga de las pruebas dinámicas u otras medidas que se dispongan.

En conclusión, la informatización de las historias clínicas -con la salvedad de la mejor legibilidad- sigue y seguirá siendo un documento médico habitual, de uso jurídico ocasional, que exige ser interpretado con los mismos defectos y virtudes que tiene la historia clínica en soporte papel. Aunque, en verdad, hay que recordar que dibujar sobre papel es más fácil y seguramente muchos esquemas quirúrgicos se perderán, porque el cirujano difícilmente se ponga a estudiar y trabajar sobre una tableta digitalizadora.

Además, si alguien supone que cualquier profesional que porta una «notebook» pagada con su sacrificio personal, que también implica el gasto de reparaciones, insumos y accesorios necesarios, va a pagar también para certificar su firma y que esta sea «digital» y no «electrónica», para satisfacer exigencias jurídicas que pronto cumplirán 20 años, está colocando las cosas más allá de lo posible.

En suma, como lo sintetizó hace una década Ricardo Rabinovich-Berkman: la historia clínica no está concebida como documento que servirá de evidencia, sino como documento médico-terapéutico (18).

Por último, no debe olvidarse que, como en la historia clínica tradicional, los médicos pueden cometer errores, pues la informatización por sí misma no los salva de ellos, pero puede advertirles antes -y no después- de las consecuencias (19).

VII. LA AUSENCIA DE EMPRESAS NACIONALES ABOCADAS AL DESARROLLO DE «SOFTWARE» ESPECÍFICO PARA LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

Al no existir el menor de los indicios de que la informatización podría alcanzar al paciente internado, las formas habituales de historia clínica se siguen llevando en papel. En consecuencia, todo el saber informático se ha alejado de esta cuestión.

Veamos en cambio lo que está sucediendo desde hace varios años hasta la actualidad en otras geografías, donde existe la creencia de que la informatización es plena.Para el 2009, solo el 1,5 % de los hospitales de los EE. UU. contaba con historia clínica informatizada y solo el 17 % de los médicos usaba un sistema de historia clínica informatizada aceptable (20).

La cifra va creciendo, pero todavía en la actualidad está muy lejos de lo idealmente deseable, aun cuando se han establecido sumas dinerarias importantes para estimular la creatividad y el progreso de este instrumento.

Para apreciar la magnitud de empresas involucradas en estos desarrollos, destaquemos que en el año 2013 había en los EE. UU. 310 empresas involucradas, pero solo 5 de ellas -Epic, Allscripts, eClinicalWorks, GE HealthCare y NextGen- parecían cumplir con los objetivos especificados y 15 empresas contaban con el 80 % del mercado (21).

Esta exigua cantidad de datos es suficiente para relevar la importancia de aprovechar el capital humano en la ingeniería de sistemas y ramas afines y la magnitud del esfuerzo de asignar a esta cuestión cifras que superan aún la investigación espacial.

VIII. EL CONCEPTO DE «UTILIDAD PLENA» (22)

La historia clínica informatizada no es simplemente volcar en una computadora los distintos episodios que llevan a la persona a la consulta, sino que la historia clínica está verdaderamente informatizada cuando en simultáneo con la anotación la informatización advierte de datos que se juzgan necesarios.

En tal sentido, se espera que el «sistema» recuerde más que el interesado (23) y advierta, p. ej., sobre alergias directas o cruzadas, sobre efectos secundarios que pudieron presentarse, episodios olvidados, etc. Ello obviaría la necesidad de volver a leer anotaciones pasadas o de otras historias clínicas.

La historia clínica informatizada debe constituirse como una base de datos relacionales (24) que permita extraer datos tanto sanitarios como económicos. Supongamos que alguien advierte que el medicamento X -un antibiótico, por ejemplo- no parece tan efectivo como lo era en el pasado.En ese caso, el «sistema» le puede proporcionar todos los pacientes que recibieron tal medicamento en el período prefijado, en una población, en un departamento, en una provincia o en todo el país. Las estadísticas (es decir, el personal técnico abocado a la tarea de hacer y comprobar la exactitud estadística) harán el resto para arribar a la conclusión que fuere.

En otras palabras, la informatización posibilita no solo evaluar lo que se ha hecho, sino dar respuestas también a hipótesis (25), que es la manera y el método más práctico de ampliar el conocimiento, pues es una de las formas prácticas que contestaría a la pregunta «¿qué pasaría si…?».

Los ejemplos se multiplican diariamente y actualmente puede afirmarse que no hay trabajo científico publicado -unos 2.500.000 en más de 11.500 revistas médicas por año (26)- que, si analiza efectos terapéuticos o quirúrgicos en el humano, no dependa de la historia clínica informatizada y de las herramientas creadas para extraer de allí los datos relevantes (27).

En otro sentido, la historia clínica informatizada debería ser precisamente una historia clínica desde que nacemos en adelante, donde nuestros hechos biológicos puedan ser cruzados con los de nuestros familiares, lo que posibilitaría saber -entre otras cosas- cómo actúan en determinado momento las llamadas ciencias ómicas como la genómica, transcriptómica, proteómica y metabolómica, la epidemiología digital, etc. (28).

En todos estos aspectos, la garantía de los derechos personales no está en discusión. Continuamente se está diseñando «software» (29) para preservar y garantizar la inviolabilidad de los datos personales y / o sensibles aunque estos estén en la nube (30). Pero al mismo tiempo se debe entender y aceptar a la historia clínica informatizada como una herramienta de salud pública sin parangón con las herramientas de siglos pasados, que ha venido para quedarse y resistirá cualquier embate u oposición que se le presente.De no hacerlo, ello significará un retroceso en las expectativas de salud de los tiempos futuros, tanto para el individuo como para el país.

IX. BANCOS DE DATOS. HISTORIAS CLÍNICAS «ANONIMIZADAS»

La informatización de las historias clínicas no tendría sentido si estas no pudieran ser almacenadas y debidamente ordenadas por año, patología, origen o cualquier otro criterio útil a los fines de futuras investigaciones.

Estos no son los únicos requisitos.

Las historias clínicas informatizadas deben ser accesibles a los investigadores y esta es una condición no negociable.

Un ejemplo de ello es el «Clinical Practice Research Datalink» (CPRD) de Inglaterra, que desde 1987 almacena historias clínicas informatizadas y anonimizadas para futuras investigaciones clínicas tales como comprobar si existe realmente una asociación entre ciertos antiácidos habitualmente usados para prevenir las gastritis y la aparición de neumonías, que se publicó recientemente, sobre 160.000 historias clínicas (31).

El CPRD ha producido hasta la actualidad más de 1500 estudios sobre numerosas áreas de salud pública, tales como efectividad de vacunas, hipertensión arterial en diabéticos, oncología, relación entre infartos cardíacos y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), etcétera.

El acceso a los datos guardados está limitado a investigadores que deben cumplir con determinados requisitos y de ser aprobados por el comité «ad hoc», ser usados únicamente para los fines autorizados.

X. LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA EN SERVICIOS NACIONALES DE SALUD

Informatizar cabalmente un Sistema Nacional de Salud como el NHS de Inglaterra ha sido un desafío, donde sus metas de constituirse en un sistema libre de papel para el año 2020 no está exento de ciertas dudas, a pesar de haber invertido ya unos 10 millones de libras desde el año 2002.

Este esfuerzo económico se ha hecho sobre la base de que la informatización está directamente relacionada con la seguridad del paciente, la optimización del Servicio Nacional de Salud y la investigación clínica.

Tal premisa ha sido asumida en los EE.UU., donde los sistemas de salud difieren de los de Inglaterra (32).

XI. COLOFÓN

Como sintetizó uno de los teóricos de la «historia clínica informatizada», la cuestión gravitante no es el «software», sino el cambio de mentalidad de las personas que deben crear los cambios necesarios y encarar proyectos sociales de informatización rigurosos, pero flexibles (33).

Mientras no lo hagamos, estaremos usando una mínima parte de nuestros recursos humanos, frecuentemente a expensas de grandes erogaciones económicas, manteniendo estructuras sociales y sanitarias largamente superadas y atrincheradas en feudos heredados, que se exhiben como brillantes conquistas, fundados en anomalías y en inequidades de todo tipo y color.

Pregúntense alguna vez dónde están los trabajos científicos de las grandes instituciones sanitarias del país, y les costará encontrar la respuesta.

Cuesta entender que otros países hayan hecho más por la salud de sus habitantes, con menos recursos, pero también con menos limitaciones del pensamiento y de acción.

Otra cosa sería si junto a la bandera de la privacidad, pudiésemos mantener las banderas del interés colectivo en la salud, para poder avizorar un seguro nacional de salud, actualmente inimaginable y que exigirá no menos de dos décadas de trabajos preparatorios e iniciales.

Alguna vez se comparó a la historia clínica informatizada con los sistemas que venden pasajes de vuelos. Tienen una importante computadora central «mainframe» -según el argot informático- y cientos de otras terminales periféricas en ciudades grandes, medianas y pequeñas. La comparación es atrayente por lo didáctica… sin olvidar que exigió, antes de implementarse tal red, la construcción de aeropuertos, servicios de mantenimiento de pistas y aviones, transporte de pasajeros desde y hacia los aeropuertos, etcétera etcétera etcétera.

Alguna vez, nos merecemos comenzar.

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(1) Cfr. Capturing High Quality Electronic Health Records Data to Support Perfor mance Improvement, 2013, U. S. Department of Health and Human Services. Disponible en http://www.ihealtit.gov.

(2) Se refiere al Decr. 427, del 16/4/1998; el Decr. 78, del 10/1/2002; el Decr.333, del 19/2/1985 y sus modificatorios, y la Res. 194 del 27/11/1998 de la ex Secretaría de la Función Pública, y al Decr. 2628/02 .

(3) Esta parte de la norma revela desconocimiento de que, a la fecha de sanción del decreto de marras, del 5/7/2012, toda la documentación clínica de cualquier paciente era informatizable o digitalizable, tanto primaria como secundariamente y, por lo general, los institutos de diagnóstico por imágenes entregaban y almacenaban los informes y las imágenes en CD.

(4) Otra observación que, claramente, muestra la prevalencia de normas administrativas y contables sobre otras cuestiones fácticas aún no planteadas ni resueltas.

(5) Estas características no son exigencias ni requisitos médicos, los que en la práctica pueden ser perfectamente obviados, como es usual constatar entre nosotros. Son requerimientos doctrinarios cuya necesidad es cuando menos cuestionable.

(6) En la práctica real y cotidiana, el abogado requiere un perito médico, para leer e interpretar la historia clínica. Si esta estuviera informatizada, menos trabajo para el perito y accesoriamente para el abogado.

(7) Cfr. RIBERA, Carlos Enrique: «Aspectos legales de la historia clínica», en Doct. Jud., LL, 2004-2, p. 6.

(8) PARDINI, Aníbal: Registros médicos informatizados, Historia Clínica Informatizada, en Revista de Graduados de Derecho de la Universidad Austral, N.º 1. IJ Editores, agosto de 2016, IJ-CIII, p. 669.

(9) SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine, Clinical Terms) es la terminología clínica integral, multilingüe y codificada de mayor amplitud, precisión e importancia desarrollada en el mundo.

(10) Y ¿todas las firmas deben estar certificadas? ¿Incluso las del personal de reemplazo?

(11) Ver VENTOLA C. L.: Mobile Devices and Apps for Health Care Professionals: Uses and Benefits, P&T, May; 39 -5-: 356-364, 2014. También BOULOS, BREWER et al.: Mobile medical and health apps: state of the art, concerns, regulatory control and certification. Online Journal of Public Health Informatics, 2014.

(12) ¡¡Qué fácil y elegante es decirlo!!

(13) ¿Se acuerda del DOS?No solo desapareció (relativamente, porque desapareció para el usuario, pero subsiste para el experto) el sistema, sino que desaparecieron los disquetes de 5, los de 3.5, las disqueteras, el Netscape, el Norton Commander, el acceso a internet con el 0610, el Windows XP, etc. y muchos otros etcéteras.

(14) Cfr. BLEJER, C. M.: Daños corporales por prótesis totales de cadera. La Rocca, 2006.

(15) Hay hasta diccionarios al respecto. En muchos libros, la lista puede llegar a 20 o más páginas. Cada especialista emplea las suyas. El problema del abuso de abreviaturas y siglas es universal, pero la informatización permite aceptar y corregir las predeterminadas evitando que surjan por la propia inspiración. Recordar que informáticamente no es lo mismo HIV, VIH, etcétera.

(16) Pruebe escribir «Enfermedad pulmonar obstructiva crónica» o «Transaminasa glutámico-oxal-acética» y verá que EPOC y TGO son una bendición.

(17) Véase la Unidad III y la VIII del siguiente libro: RIBES, R. et ál.: Surgical English, Springer, 2010.

(18) Cfr. RABINOVICH-BERKMAN, Ricardo D.: La Historia Clínica no es un libro contable (y Dios nos libre que alguna vez lo sea), 25/4/2007, MJD3129 .

(19) Ver Doctors’ 10 Biggest Mistakes when Using EHRs, 2013, Medscape.

(20) ARISH, J. et ál.: «Use of Electronic Health Records in U. S. Hospitals», en New England Journal of Medicine, 2009; 360:1628-38.

(21) Véanse: Early Results of the Meaningful Use Program for Electronic Health Records, NEJM, 21/2/2013.

(22) Aunque no se ajusta exactamente a la expresión inglesa «meaningful use», creemos que la traduce eficazmente.

(23) Para el caso, el «interesado» es tanto el paciente como los médicos tratantes, enfermeras, etcétera.

(24) El concepto es informático y solo traído como ejemplo, no excluyendo otras características.

(25) Cfr. BUNGE, Mario: Filosofía para Médicos, Gedisa, 2012.

(26) Cfr. el Anuario 2015, STM Report, de la International Assoc.of Technical, Scientific and Medical Publishers, marzo 2015, 180 pp.

(27) Proceso conocido como «data mining» y también como Descubrimiento del Conocimiento en Bases de Datos o KDD, entendido como la extracción de información antes desconocida y evaluada como útil y necesaria.

(28) En síntesis, varios miles de investigadores que encontrarían así su razón de ser.

(29) KUMARI, V. et ál.: Cooperative privacy game: a novel strategy for preserving privacy in data publishing, Hum. Cent. Comput. Inf. Sci., 2016, 6:12, DOI 10.1186/s13673-016-0069-y.

(30) ALDEEN Y. et ál.: An innovative privacy preserving technique for incremental datasets on cloud computing – Journal of Biomedical Informatics, 62 (2016) 107-116.

(31) Cfr. OTHMAN, F. et ál.: Community acquired pneumonia incidence before and after proton pump inhibitor prescription: population based study. BMJ 2016; 355:i5813, 15/11/2016.

(32) Datos tomados de CLARKE A. et ál.: The impact of electronic records on patient safety: a qualitative study, BMC Medical Informatics and Decision Making, 2016, 16:62.

(33) Cfr. ADAM, Azad: Implementing Electronic Document and Record Management Systems, Auerbach Publ. Taylor & Francis Group, 2008.

(*) Abogado, UNR. Profesor Titular de Legislación. Derecho Informático y de la Información. Profesor de Derecho Civil II y de Teoría de la Reparación, Universidad del Centro Educativo Latinoamericano (UCEL). Asesor jurídico del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Su correo electrónico es juanmabourdieu@gmail.com.

(**) Médico, UNR. Experito de los Tribunales Provinciales de Rosario. Asesor médico del Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Su correo electrónico es cmblejer@gmail.com.

(***) Abogada, UCEL, Profesora Adscripta de Derecho Civil V, Universidad del Centro Educativo Latinoamericano. Su correo electrónico es rociobfranco@hotmail.com.

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