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Los gastos resultantes de enfermedades poco frecuentes deben ser cubiertos por el sistema de salud

medico-paciente-2-respiracionPartes: C. E. M. c/ Obra Social Dirección de Salud y Acción Social de la Armada (DIBA) s/ prestaciones farmacológicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata

Sala/Juzgado: II

Fecha: 6-oct-2016

Cita: MJ-JU-M-101445-AR | MJJ101445 | MJJ101445
Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó a la obra social la cobertura para la actora del 100% de la dosis indicada por sus médicos, y mientras dure el tratamiento por la cistitis intersticial que padece, ya que si bien se sostuvo que la medicación requerida no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio, y que se le ha ofrecido un tratamiento alternativo, debe tenerse en cuenta que se trata de una enfermedad poco frecuente.

2.-En tanto las enfermedades sindicadas como poco frecuentes impactan de un modo intempestivo y significativo, ya que en su mayoría son afecciones graves que demandan amplios recursos en tratamientos y rehabilitación, los costos del tratamiento en pos de asegurar el derecho a la salud de los pacientes, deben ser afrontados por el sistema de salud.

Fallo:

La Plata, 6 de Octubre de 2016.

Y VISTOS: estos autos n° 3280/2016 caratulados «C., E. M. c/ OBRA SOCIAL DIRECCIÓN DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL DE LA ARMADA (DIBA) s/ prestaciones farmacológicas», procedentes del Juzgado Federal de Primera Instancia N° 3 de Lomas de Zamora;

Y CONSIDERANDO:

EL JUEZ SCHIFFRIN DIJO:

I. Llega este expediente a la Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada, a fs.58/60vta., contra la resolución de primera instancia de fs.48/52 que hizo lugar a la acción de amparo. La decisión de primera instancia ordenó a la Obra Social la cobertura para la actora del 100% de la dosis indicada por sus médicos, y mientras dure el tratamiento, de hialuronato de sodio (CYSTITAT) 40 mg frasco ampollas. También impuso las costas a la demandada y difirió la regulación de los honorarios profesionales.

II. Cabe señalar que este expediente se inició con la demanda de la Defensora Oficial Julia Emilia Coma, en representación de la señora E. M. C., contra la Obra Social Dirección de Salud y Acción Social de la Armada (DIBA). El objeto de su pretensión consiste en que se ordene a la accionada que brinde y asegure, con cobertura del 100%, todas las prestaciones de salud que corresponden a la patología de la amparista, incluyendo los medicamentos que le sean prescriptos por los médicos tratantes.

En su escrito señala que la señora C,, de 71 años, se encuentra en situación de vulnerabilidad, especialmente por su enfermedad y por la carencia de recursos para afrontar los gastos que le depara su tratamiento.Con relación a su patología, relata que padece cistitis intersticial de 4 años de evolución y que, como consecuencia de ello, su médico le indicó instilaciones endovesicales con hialuronato de sodio 40 mg semanales, durante 10 semanas.

También indica que la actora se presentó a la Obra Social solicitando la autorización de provisión del medicamento que se reclama y que recibió como respuesta que le autorizarían otro medicamento y no el prescripto por el profesional tratante, por no encontrarse contemplado en el Programa Médico Obligatorio y no poseer evidencia que demuestre su seguridad y eficacia terapéutica.

Agrega que la amparista padece una enfermedad que se encuentra entre las denominadas como «poco frecuente» y que el Estado Nacional ha promovido de modo particular el cuidado integral de la salud de las personas con este tipo de patologías, a través de la ley 26.689.

En tal sentido, indica que las enfermedades poco frecuentes impactan de un modo significativo, ya que en su mayoría son afecciones graves que demandan amplios recursos en tratamientos y rehabilitación, que deben ser afrontados por el sistema de salud. Y, en el caso, corresponde que la actora, reciba, de parte de la demandada, la cobertura del 100% de las prestaciones de salud que requiera su patología, según el profesional médico que la atiende, teniendo presente que el PMO debe adecuarse permanente según la evolución de la ciencia médica.

III. La sentencia en examen otorgó el amparo solicitado.

Para así hacerlo, el juzgador consideró probado que la actora es afiliada a DIBA, bajo el n°391122-0/02, como también la enfermedad que padece. Asimismo, luego de precisar el marco constitucional y legal de protección al derecho a la salud, ordenó a la demandada que proceda a brindar en forma inmediata la cobertura solicitada respecto de la medicación específica que requiere para el tratamiento de la enfermedad que padece.

IV.Ahora bien, en su apelación, el Estado Mayor General de la Armada – Dirección de Bienestar de la Armada (DIBA)- cuestiona que se halla acogido el amparo y critica la valoración de la prueba efectuada por el juzgador. Al respecto, considera que no se halla configurada la arbitrariedad ni la ilegalidad manifiesta en el proceder de su parte, y afirma también que no se encuentran lesionados derechos de la actora de raigambre constitucional.

Con esta perspectiva, expresa que la medicación requerida por la amparista no se encuentra incluida en el Programa Médico Obligatorio, por lo cual no se encuentra obligada a brindar su cobertura. Y que, por el contrario, su parte le ha ofrecido, un tratamiento alternativo.

En este sentido, afirma que la cronicidad de una enfermedad no la transforma en una enfermedad invalidante ni por eso la persona sufre una incapacidad que amerite la cobertura del 100%, estableciéndose como un privilegio frente al universo de afiliados.

Sostiene, además, que su parte no encuadra en la definición de Obra Social, por lo cual no le son aplicables las leyes 23.660, 23.661, ni tampoco la ley 24.901, por cuanto no se encuentra probada la discapacidad de la actora.

Por último se agravia de la imposición de costas, solicitando que se distribuyan en el orden causado.

V. 1. Pues bien, para dar mi opinión sobre los agravios de la demandada resulta esencial, en primer lugar, establecer el marco constitucional adecuado de la cuestión debatida.

El derecho a la salud es reconocido en documentos internacionales ratificados por nuestro país (art.75 inc.22 de la Constitución Nacional y Declaración Americana de Derechos y Deberes del Hombre, art.XI; Declaración Universal de Derechos Humanos, art.25.1; Convención Americana de Derechos Humanos, art.29.c; Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12.1 y 12.2.d). Además es doctrina de la Corte Suprema de Justicia de la Nación:Fallos 323:3229, consid.16 y sus citas (321:1684 y 323:1339) y 324:3569, consid.11 y sus citas, entre otros.

Significa -mínimamente-la preservación de la vida en condiciones de equilibrio psicológico y biológico y requiere la acción positiva de los órganos del Estado -también del Departamento Judicial- en procura de que las personas en riesgo reciban las prestaciones necesarias.

Fundado en estos argumentos, entiendo que el derecho a la salud no forma parte simplemente de una declaración de derechos como principios de mera voluntad, sino que debe interpretarse como el compromiso del propio Estado a su tutela, dictando las normas necesarias y velando por su cumplimiento a fin de asegurar la real existencia de este derecho.

En otras palabras, el Estado Nacional ha asumido compromisos internacionales explícitos orientados a promover y facilitar las prestaciones de salud y que dicha obligación se extiende a sus subdivisiones políticas y a otras entidades públicas que participan del mismo sistema sanitario.

En este sentido, la declaración de derechos efectuada en nuestra Constitución no puede quedar en mera retórica, sino que es deber de la judicatura ejercer plenamente su función que no se agota en la letra de la ley, sino que debe velar por la efectiva y eficaz realización del derecho.

2. Dentro de este marco, con la mirada puesta en la cuestión de autos y atendiendo a la prueba reunida, resulta que la amparista padece cistitis intersticial, de 4 años de evolución y que, como consecuencia de ello, su médico le indicó instilaciones endovesicales con hialuronato de sodio 40 mg semanales, durante 10 semanas.

Los argumentos intentados por la apelante resultan insustanciales, frente a las urgencias padecidas por la actora, las que requieren soluciones rápidas y eficaces para preservar su derecho a la salud, ante el cual lo expuesto por la demandada en sus agravios, aparece como un obstáculo en el ejercicio de este derecho.

3.En efecto, recordemos que, luego de la reforma de 1994, el art.43 de la Constitución Nacional ha ampliado el campo de acción del amparo, superando sus antecesores creados por vía jurisdiccional y por la ley 16.986.

En el caso, la acción está destinada a obtener una respuesta eficaz para la preservación de la salud de la actora, lo que concuerda con el espíritu y letra del art. 43 citado. Esta exigencia de acción rápida y expedita se satisface utilizando dicha vía, que ha dejado de ser excepcional, para proteger la garantía constitucional cuya lesión directa reclama.

Con esta perspectiva, considero que la solicitud actora de determinado tratamiento médico debe ser atendida, sin que la demandada pueda oponer eventuales límites establecidos por normativas específicas.

Ante ello, debe rechazarse el agravio referido a que sólo se encuentra obligada a las prestaciones determinadas en la ley. En numerosos precedentes hemos señalado que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha reconocido mayor amplitud a los límites establecidos por normativas específicas, tales como el correspondiente al Programa Médico Obligatorio.

Al respecto, el Alto Tribunal en el caso: «Reynoso, Nilda Noemí c/ I.N.S.S.J.P. s/ amparo» (R.638.XL, fallo del 16/05/06), dejó sentado que las especificaciones del Programa Médico Obligatorio deben interpretarse en armonía con el principio general que emana del artículo 1° del Decreto 486/2002, en cuanto garantiza a la población el acceso a los bienes y servicios básicos para la conservación de la salud.

Con este marco, ya hemos expresado en anteriores oportunidades que debe atenderse a las particularidades de cada caso para determinar si dicho programa otorga una efectiva protección del derecho a la salud (Sala II, expte. N° 16.187/09 «Maseroni, Ana c/ PAMI s/ amparo ley 16.986, fallo del 24/11/09; expte. N° 16688/10 «Lograsso Sergio c/ Galeno Argentina S.A.s/ amparo», fallo del 31/08/10).

En este caso, ha de tenerse en cuenta que la patología de la actora es reconocida como enfermedad poco frecuente por la Federación Argentina de Enfermedades Poco Frecuentes (www.fadepof.org.ar ).

Con relación a ello, la ley 26.689, establece el cuidado integral de salud de las personas que sufren este tipo de enfermedades y dispone en su art.6:

«Las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la Obra Social del Poder Judicial de la Nación, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga y las entidades que brinden atención al personal de las universidades, así como también todos aquellos agent es que brinden servicios médicos asistenciales a sus afiliados independientemente de la figura jurídica que posean, deben brindar cobertura asistencial a las personas con EPF, incluyendo como mínimo las prestaciones que determine la autoridad de aplicación «.

En concordancia con ello, el decreto reglamentario 794/2015 en el art.6 dispone: «. Las personas afectadas con EPF recibirán como cobertura médica asistencial como mínimo lo incluido en el Programa Médico Obligatorio vigente. «.

Por otra parte, no puede atenderse el argumento de la demandada acerca de que no es una Obra Social. Recordemos que es un organismo del Estado Nacional -en el caso, el Estado Mayor General de la Armada-, que no puede poseer en materia de salud obligaciones de menor contenido o alcance que las impuestas a las obras sociales o empresas de medicina prepaga, en virtud de los compromisos que ha asumido como garante del derecho a la salud.

En fin, en mérito de todo lo expuesto, entiendo que se hallan configurados los requisitos de procedencia de esta vía de amparo en cuanto a la cobertura total del tratamiento con la medicación requerida para la enfermedad que padece la actora.

VI. Con relación a las costas, no encuentro motivos para apartarme del principio objetivo de la derrota del art.70, 1° parte del CPCC. La carga de las costas no importa una pena para la parte vencida, sino que tiene por objeto resarcir a la contraria de los gastos en que su conducta la obligó a incurrir. Es decir, encuentra su razón de ser en que el litigante al cual se le imponen, sostuvo un proceso sin éxito, a través de dos instancias, en las cuales reiteró su negativa al derecho de la actora.

VII. En mérito a estos fundamentos, propongo al Acuerdo confirmar la sentencia de primera instancia, con costas de alzada a cargo de la demandada vencida (art.70 del CPCC.).

LA JUEZA CALITRI Y EL JUEZ ALVAREZ DIJERON:

Que adhieren al voto del Juez Schiffrin.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la sentencia de primera instancia, con costas de alzada a cargo de la demandada vencida (art.70 del CPCC.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

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