Obra social debe cubrir la internación aun cuando se haya elegido de modo inconsulto y por indicación médica un prestador fuera de cartilla.

blurred figures wearing medical uniforms in hospital surgery corridor

Partes: OSSEG s/ incidente de medida cautelar

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Fecha: 6-nov-2015

Cita: MJ-JU-M-96714-AR | MJJ96714 | MJJ96714

Obligación de la obra social de brindar cobertura integral de internación aún cuando la emplazante y su grupo familiar realizaron la internación en un prestador ajeno a la demandada de manera inconsulta por indicación del médico tratante.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de noviembre de 2015.-

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la obra social demandada a fs. 42 – fundado con la presentación de fs. 43/45 vta. y replicado por la parte actora a fs. 47/50- contra la medida cautelar dispuesta a fs. 37/39; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez de la anterior instancia hizo lugar a la medida precautoria requerida y ordenó a la demandada Obra Social de la Actividad de Seguros -en adelante OSSEG-, hasta tanto se resuelva la pretensión, a arbitrar los medios pertinentes para garantizar al actor -María Carlota Martínez- la cobertura de las prestaciones de 1) Internación en la Residencia Frónesis -donde se encuentra internada-, 2) medicación, 3) pañales y 4) silla de ruedas, colchón de aire y cama ortopédica, todo conforme la prescripción médica de fs. 9/10, todo conforme la prescripción médica de fs. 9/10 (sic).

2) Contra la medida precautoria dictada a fs. 37/39, la entidad interpuso el recurso de apelación de fs. 42, conforme a los argumentos expuestos en el memorial de fs. 43/45 vta.

Principalmente se queja de que el magistrado preopinante no hubiera considerado que de su parte no existió negativa alguna que implique la inobservancia de los derechos de la amparista.

Sostiene que la afiliada realizó la internación en un prestador ajeno a la demandada y de manera inconsulta con aquella, prestación a la que no se encuentra obligada.Por su parte, agrega que el mantenimiento de la medida cautelar dispuesta generaría un trato diferencial a la accionante respecto de los demás afiliados a la entidad, lo que resultaría discriminatorio.

Refiere que ofreció a la actora la cobertura integral de las prestaciones requeridas en un efector propio -Centro Geriátrico Dorrego- y sino, a modo de excepción- el reintegro equivalente a los valores que la obra social abona a sus prestadores por igual cobertura ($16.384 aproximadamente) para lo cual solicitó cierta documentación conforme la normativa de la Superintendencia de Salud.

Critica que el “a quo” no analizara si la beneficiaria contaba o no con grupo familiar propio o continente para justificar la prestación a su cargo.

Respecto de las restantes prestaciones manifiesta que la emplazante no presentó ante la entidad la documentación requerida, mas, sin perjuicio de ello, señala que acompañadas las recetas médicas correspondientes autorizará el 100% de la medicación requerida y que la silla de ruedas, colchón de aire y cama ortopédica serán provistos por el sector de prótesis de la cautelada.

Al contestar el pertinente traslado a fs. 47/50, la parte actora solicita que se declare desierto el recurso ante la falta de crítica concreta y razonada. Subsidiariamente, replica los agravios expuestos por la contraria de conformidad con los términos allí esgrimidos.

3) Inicialmente, corresponde dejar aclarado que de fs. 43/45, apreciado en su conjunto, máxime, teniendo en cuenta el criterio amplio que propicia esta Sala para juzgar la suficiencia de una expresión de agravios por estimar que es el que mejor se adecua a un cuidadoso respeto del derecho constitucional de la defensa en juicio, satisface la exigencia del art. 265 del ritual.

Sin perjuicio de lo cual, como se verá al analizar los agravios expuestos, es evidente que aspectos del decisorio del juez de grado han quedado firmes ante la ausencia de crítica concreta y razonada que requiere el dispositivo procesal citado (arts.265 y 266 C.P.C.C.N.).

4) Ello sentado, es preciso señalar que en los términos en que la cuestión se presenta, este Tribunal sólo analizará las argumentaciones que resulten adecuadas con el contexto cautelar en el que fue dictada la resolución recurrida (confr. Corte Suprema, Fallos: 278:271; 291:390, entre otros). Sin examinar aquellos planteos que tengan vinculación con la cuestión sustancial del proceso.

Del mismo modo, resulta necesario recordar que los jueces no están obligados a tratar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquellos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (CSJN, Fallos: 276:132; 280:320; 303:2088; 304:819; 305:537 y 307:1121 entre otros).

5) Así establecida la cuestión a decidir, es pertinente destacar que no se ha cuestionado en el “sub lite” que la señora Martínez es afiliada a la obra social demandada (cfr. fs. 3); como tampoco, que la amparista -de 88 años de edad- padece un cuadro de deterioro cognitivo global severo, de tipo cortical compatible con demencia tipo Alzheimer, con severo compromiso motor (no deambula); déficits amnésico, con anomias parafasias, afección de la memoria procedural, desubicación témporo-espacial; anosognosia, alguna de las cuales provocan la falta de autovalidamiento de aquella (cfr. fs. 6; fs. 9/10).

Se encuentra discutida, en cambio, la obligación de la demandada de cubrir cautelarmente el costo integral de la internación en la Residencia Frónesis. Arguye que la emplazante y su grupo familiar realizaron la internación en un prestador ajeno a la demandada de manera inconsulta, y que faltó analizar si en la especie se dan los requisitos mínimos para acceder al sistema alternativo al grupo familiar previsto normativamente.

6) Así las cosas, resulta necesario señalar que la ley 24.901 contempla -entre otras prestaciones- sistemas alternativos al grupo familiar, que la accionada reconocería como prestación a su cargo en los casos indicados.En el caso del hogar, su finalidad es brindar cobertura integral a requerimientos básicos esenciales, tales como vivienda, alimentación y atención especializada.

Si bien es cierto que la norma establece que para ello es requisito que la persona con discapacidad no cuente con grupo familiar propio o que éste no sea continente, en el caso de autos es posible estimar -prima facie- acreditado que la internación de aquella no resulta ser una “elección” de la beneficiaria o su familia sino una consecuencia del avance propio de la enfermedad que padece. Ello, de acuerdo con el resumen de historia clínica que luce agregado a fs. 9/10, del que surge que el profesional que atiende a María Carlota indicó -a fines de febrero de este año- la internación de aquella en una clínica de tercer nivel con atención de enfermería; médica y psiquiátrica en forma permanente.

En el instrumento reseñado precedentemente, el galeno informó que la amparista padece un cuadro de deterioro cognitivo global severo, de tipo cortical compatible con demencia tipo Alzheimer, con severo compromiso motor (no deambula); déficits amnésico, con anomias parafasias, afección de la memoria procedural, desubicación témporo-espacial; anosognosia, por lo que requiere asistencia para la atención de todas las actividades de la vida diaria y que por las características de la enfermedad no puede permanecer en su domicilio.

De lo precedentemente expuesto, y de acuerdo al estado larval del presente proceso, se puede considerar que la familia de la actora no podría brindar la asistencia que ésta requiere en función de sus necesidades, lo que en principio podría configurar el supuesto de grupo familiar no continente.Ello, sin perjuicio de las pruebas que al respecto se pudiera reunir en el proceso principal.

7) Por otra parte, si bien el artículo 6 de la ley 24.901 establece -como principio general- que las prestaciones básicas a los afiliados con discapacidad serán brindadas mediante servicios propios o contratados por los entes asistenciales, lo cierto es que la misma ley contempla la atención por especialistas que no pertenezcan al cuerpo de profesionales contratados, más para ello requiere que su intervención sea imprescindible debido a las características específicas de la patología del paciente, o cuando así lo determinen las acciones de evaluación y orientación que, de acuerdo con el texto legal, se encuentran a cargo de un equipo interdisciplinario (arts. 39 y 11 de la ley 24.901).

De las constancias aportadas a la causa no surge que OSSEG hubiera efectuado una evaluación interdisciplinaria de la beneficiaria, cuya obligación era ineludible (art. 11 y 39 de la ley 24.901).

Así las cosas, es preciso resaltar que esta Sala ha señalado, en las causas nros. 4933/2012 del 29.4.13; 238/13 del 6.9.13; 4193/13 del 7.2.14; 6730/13 del 31.3.14 y 6104/14 del 22.05.15, que la falta de intervención del equipo interdisciplinario no constituye un obstáculo para la procedencia de la medida cautelar dispuesta en autos, que procura satisfacer las necesidades actuales de una persona con necesidades especiales.

En efecto, la mera circunstancia de que tales acciones no hayan sido llevadas a cabo aún no puede ser un óbice a la decisión del juzgador cuando no se cuenta con elementos concretos que desvirtúen lo que surge de las probanzas actualmente incorporadas a la causa (cfr. esta Sala, causas nros.4933/12 y 238/13, citadas ut-supra).

8) Ahora bien, en el “sub examine”, no es posible considerar que la elección de la Residencia Frónesis para la internación de la amparista haya sido el resultado de una evaluación concreta de las prestaciones de salud que aquella habría de recibir allí. Por el contrario, el facultativo que extendió el resumen de la historia clínica -a fines de febrero del corriente año- indicó que la actora requería internación en un centro de tercer nivel que permita su atención médica, de enfermería y psiquiátrica de manera permanente (ver fs. 4/4 vta.) mas no surge que hubiera recomendado una institución determinada. Lo que se advierte es que al momento de efectuar la referida epicrisis -como la actora ya se encontraría internada en la mencionada institución- recomendó su permanencia en aquella.

Esta Sala no puede dejar de ponderar que en el intercambio epistolar la obra social demandada -previo al inicio de las presentes actuaciones (7.4.15)- habría ofrecido la cobertura integral en el Centro Geriátrico Dorrego -que sería prestador de aquella- y en su caso, a modo de excepción, el reintegro equivalente a los valores que la obra social abonaría a sus prestadores por igual cobertura ($16.384 aproximadamente).

De acuerdo con las circunstancias referidas, no es posible estimar que se encuentren reunidas las condiciones necesarias para imponer a la demandada -en el estado actual de la causa y por vía cautelar- la obligación de cubrir íntegramente el costo derivado de la internación en un establecimiento que no pertenece a su cuerpo de prestadores.

Por ello, de conformidad con la facultad conferida a los magistrados por el artículo 204 del ordenamiento procesal, esta Sala considera adecuado modificar la orden de cobertura dispuesta por el señor juez preopinante, otorgando el monto mensual correspondiente a la prestación Hogar Permanente con Centro de Día – Categoría “A”, de acuerdo a lo que establece la Res. Nro.428/99, modificada por la Res. Nro.1104/15 y su anexo I conforme Res. Nro. 1126/15; salvo que se acredite que dicho establecimiento revista en otra categoría, con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer (confr. esta Sala, doctrina de las causas nros. 7732/10 del 29.3.12; 9021/11 del 13.4.12; 3285/12 del 13.7.12; 4289/2012 de 31.10.12; 1868/12 del 27.12.12; 4933/2012 del 29.4.13 y 684/13 del 30.5.13). Decisión que resulta proporcionado al principio general establecido en el art. 6 de la ley 24.901.

9) En otro orden de ideas, la reglamentación reconoce un porcentaje adicional (35%) en la cobertura de la prestación médico-asistencial cuando la persona discapacitada presente dependencia, es decir, cuando requiera asistencia completa o supervisión constante por parte de terceros, para desarrollar algunas de las actividades básicas de la vida cotidiana como: higiene, vestido, alimentación o deambulación.

De acuerdo a las constancias de la causa -los antecedentes médicos acompañados a las presentes- surge que la actora y beneficiaria de la emplazada presenta un alto grado de dependencia de terceros.

Consecuentemente, teniendo en cuenta que -prima facie- se encuentra probado que la pretensora, María Carlota Martínez, resulta ser una persona dependiente para actividades de la vida diaria, corresponde otorgarle una suma de dinero adicional equivalente al 35% del que incumba por la prestación Hogar Permanente con Centro de Día – Categoría “A”, en concepto de dependencia.

10) Es oportuno agregar que las decisiones sobre medidas cautelares no causan estado, ni son definitivas, ni preclusivas, pueden reverse siempre que se aporten nuevos elementos. En general, tienen carácter eminentemente mutable, de manera que la resolución que recae sobre ellas de acuerdo con las particularidades de cada caso es siempre provisional (confr. esta Sala, doctr. causa 7115/2002 del 10.12.02; entre muchas otras). Por ende, éstas se dictan sin perjuicio de lo que se pudiera decidir en el futuro ante la existencia de nuevas probanzas, dado el carácter mutable propio de las medidas precautorias.(arts. 202 y 203 del CPCCN).

Por consiguiente, en mérito a lo expuesto, esta Sala RESUELVE: modificar el decisorio apelado, otorgando el monto mensual correspondiente a la prestación Hogar Permanente con Centro de Día Categoría “A”, de acuerdo a lo que establece la Res. Nro.428/99, modificada por la Res. Nro. 1104/15 y su anexo I conforme Res. Nro. 1126/15; adicionándole el 35% en concepto de dependencia.

Costas de alzada a la demandada vencida (arts. 69 y 68, segunda parte del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

Difiérese la regulación de los honorarios para el momento en que se dicte la sentencia definitiva.

El señor Juez de Cámara doctor Alfredo Silverio Gusman no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional).

Regístrese, notifíquese -por vía electrónica – y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

GRACIELA MEDINA