La cobertura del tratamiento de fertilización asistida no implica necesariamente que el beneficiario pueda elegir un prestador ajeno a la cartilla.

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Partes: M. A. V. c/ OSDE Binario s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 1-oct-2015

Cita: MJ-JU-M-96565-AR | MJJ96565 | MJJ96565

Obligan a obra social a cubrir el tratamiento de fertilización asistida manteniendo como principio que se realizará en un centro prestador de la demandada y no en el propuesto por la actora.

Sumario:

1.-Corresponde mantener la decisión apelada y obligar a la obra social demandada a cubrir integramente el tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad en un centro prestador perteneciente al plan de salud al que se encuentra afiliada la actora.

2.-Toda vez que no se prevé expresamente la libre elección del paciente en materia de prestadores ajenos a la cartilla de la entidad demandada, debe tenerse presente que el sistema no contempla -como principio- su libre elección, por lo que no procede la pretensión de la actora de atenderse en el centro propuesto.

Fallo:

Buenos Aires, 1 de octubre de 2015.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la actora a fs. 280/285 vta., contra la sentencia definitiva de fs. 276/278, cuyo traslado fue contestado a fs. 296/301 vta., y

CONSIDERANDO:

I. El Sr. Juez de primera instancia admitió parcialmente la demanda impetrada y condenó a OSDE a otorgar a la Sra. M.A.V. la cobertura médica del 100% del tratamiento de fertilización asistida de alta complejidad (FIV) incluidos medicamentos y honorarios, en un centro prestador del plan al que se encuentra afiliada. Aplicó las costas por su orden.

Tal decisorio fue apelado por la actora, quien manifiesta su oposición a realizarse el tratamiento de fertilización en las instituciones propuestas por OSDE por diversas razones y en especial por padecer “trombofilia”, por lo cual solicita se ordene el mismo en el Centro “Halitus” que la viene atendiendo desde hace varios años.

II. Sentado lo expuesto, la cuestión a resolver consiste en determinar con que prestadores deberá llevarse a cabo el tratamiento de fertilización asistida ordenado.

En primer lugar, no existe duda respecto de que OSDE ha ofrecido la cobertura de los tratamientos requeridos a través de prestadores propios, pero en cambio, la actora, si bien expone las razones por las cuales no desea ser atendida en otra institución, no ha aportado prueba alguna de sus dichos, como tampoco que las prestadoras ofrecidas por OSDE no sean las adecuadas (conf. fs. 280/285).

En este sentido, y con relación a esta cuestión corresponde señalar que la norma aplicable sólo prevé la creación de un registro de inscripción de los establecimientos sanitarios habilitados para realizar procedimientos y técnicas de reproducción médicamente asistida, quedando a cargo de la autoridad de aplicación los requisitos de habilitación (arts. 4 y 5 ley 26.862 y dcto. reglam.956/13) siendo claro que dichos procedimientos sólo podrán efectuarse en los referidos centros habilitados.

Desde esta perspectiva, toda vez que no se prevé expresamente la libre elección del paciente, del médico y/o institución para efectuar el tratamiento, debe recordarse que el sistema no contempla -como principio- su libre elección, sino que está estructurado en función de los profesionales e instituciones contratados por las obras sociales para la atención de sus afiliados (conf. esta Cámara, Sala I, causa N° 11.071/05 del 20-12-05), la actora deberá realizar los tratamientos en cuestión con los profesionales e instituciones propias y/o contratadas por la demandada, que cumplan con los recaudos previstos por la normativa vigente, toda vez que de lo contrario, de accederse sin más a los requerimientos de cobertura de los afiliados en instituciones no contratadas, o ajenas, se desbarataría el sistema sobre el que se articula el funcionamiento de las obras sociales y entidades de medicina prepaga (esta Sala, causa N° 7886 del 5-9-06).

III. Finalmente, se agravia la parte actora de la decisión del magistrado de la instancia anterior respecto de la distribución de las costas en el orden causado y sostiene que -en virtud de que se vio obligada a iniciar la presente acción ante la postura negativa de la demandada- deben aplicarse a la vencida.

Planteada así la cuestión, es preciso recordar que nuestro ordenamiento procesal ha recibido -en principio- el criterio del vencimiento o derrota (cfr. arts. 70 y 73 del CPCCN vigente) y sólo con carácter excepcional -y existiendo resolución fundada- que aquellos accesorios sean distribuidos en el orden causado; solución esta última que es reservada para situaciones de hechos de significativa complejidad o con relación a temas jurídicos sobre los que no existe uniformidad en la doctrina y en la jurisprudencia, de modo que el vencido pueda, en términos de razonabilidad, creerse con derecho (conf.esta Sala, causas n° 2937/97 del 1-6-04 y 593 del 2-10-03).

De allí que haya sido señalado que el Tribunal puede apartarse de la regla general que impone el principio objetivo del vencimiento y la consiguiente exención de costas al derrotado cuando concurran circunstancias objetivas y fundadas que tornan manifiestamente injusta su imposición al perdedor en el caso particular (conf. Falcón Enrique, “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación”, Tomo I, pág. 451, N° 68.9.7, Editorial Abeledo Perrot, Bs. As. 1994; Fenochietto, Carlos E., “Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Tomo I, pág. 288, N° 7, Editorial Astrea 1999).

Sentado lo anterior, se debe señalar que dadas las condiciones especiales que motivaron la interposición de la presente acción, como así también la novedad y complejidad de las cuestiones involucradas (cobertura de tratamiento de fertilización asistida), es razonable apartarse del criterio general en materia de costas y distribuirlas en el orden causado, tal como lo decidió el a quo.

Por ello, SE RESUELVE: Confirmar la resolución apelada en cuanto ha sido motivo de agravio. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado por las particularidades que presenta la causa (arts. 70 y 73 del CPCCN vigente).

Regístrese, notifíquese -oportunamente publíquese- y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina