El INSSJP debe cubrir el tratamiento de control de marcapasos, a pesar de no encontrarse en la cartilla de prestadores la fundación elegida por el actor.

CirugiaPartes: P. G. A. c/ INSSJP s/ medida autosatisfactiva

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 16-jul-2015

Cita: MJ-JU-M-95322-AR | MJJ95322 | MJJ95322

Se obliga al INSSJP a cubrir el tratamiento de control de marcapasos de un afiliado, a pesar de no encontrarse en la cartilla de prestadores la fundación elegida por el actor.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar lo dispuesto por la resolución apelada, obligando a la entidad demandada a mantener el tratamiento concerniente al control del marcapasos del actor en la institución por este elegida hasta tanto se produzcan las pruebas que permitan resolver más acabadamente el caso, a pesar de no encontrarse la misma incluida en la cartilla de prestadores.

2.-Para fallar como consta en autos, es imperioso tener presente que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, y de ningún modo como una enumeración taxativa de la cobertura mínima de los beneficiarios de las obras sociales.

Fallo:

Buenos Aires, 16 de julio de 2015.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados INSSJP a fs. 66/68 –que fue fundado en ese mismo acto y la contestación de traslado de la parte actora de fs. 75/79–, contra la resolución de fs. 63/64; y

CONSIDERANDO:

1.- La resolución apelada decretó la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a la demandada que arbitre los medios para cubrir a favor del actor el 100% del costo del tratamiento prescripto para la atención de su problema de salud (control de su marcapasos cada 4 meses).

2.- La demandada se agravió porque, sostiene, el actor pretende obtener la cobertura del tratamiento en una institución que no integra la cartilla de prestadores, justificando su petición en una supuesta atención deficitaria en el Hospital Español, que sí integra la cartilla de la obra social.

Destacó que no negó la cobertura del tratamiento, sino que el mismo debería prestarse en una institución contratada a tales efectos por el INSSJP.

3.- En primer lugar, cabe destacar que no está discutido en el “sub lite” que el actor es afiliado del INSSJP (fs. 1), así como la naturaleza y gravedad de las dolencias que padece (implante de marcapaso por enfermedad de nodo sinusal, sintomático para mareos, cfr. fs. 3). Tampoco se cuestiona la pertinencia de la indicación médica de fs. 50bis, en cuanto ordena control de marcapasos cada 4 meses.

Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada INSSJP de otorgar cautelarmente la cobertura total del costo del control de marcapasos indicado a fs. 50bis, en una institución que no integra la cartilla de prestadores de la obra social (Fundación Favaloro) hasta tanto se dicte el pronunciamiento definitivo.

4.- Debe recordarse que el art. 28 de la ley 23.661 establece que los agentes del seguro deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (confr. fs. 1; esta Sala, doctr.causa 7841 del 7-2-2001, entre muchas otras).

En este orden de ideas, es menester recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación tiene dicho que lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, Ley Suprema), reafirma el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y destaca la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos: 323:3229, el resaltado pertenece a la Sala).

5.- En tales condiciones, considerando los específicos términos de las prescripciones del médico tratante (fs. 50bis) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida precautoria decretada no ocasiona un grave perjuicio a la demandada, pero evita, en cambio, el agravamiento de las condiciones de vida del paciente, que padece una grave afección cardíaca y requiere control de su marcapasos (cfr. fs. 50bis).

6.- Asimismo, el mantenimiento de la medida dictada por el señor Juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el médico tratante a fs. 50 bis, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr.esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000); por lo menos, hasta que se sustancie completamente la causa y se pueda dictar la sentencia definitiva, reconociendo o no el derecho que pueda asistir al accionante.

7.- Por otra parte, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal en casos que guardan cierta similitud con el presente, el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27-4-06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6-11-01, 630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27-4-06).

En ese estado, hasta tanto se produzcan las pruebas y existan nuevos y más completos elementos para mejor resolver, corresponde estar a la indicación del médico tratante, que es en definitiva el responsable a cargo del tratamiento del paciente, en lo concerniente al control del marcapasos en la institución Fundación Favaloro. Sobre todo, ponderando que la interrupción del tratamiento y control, así como el cambio de profesionales médicos e institución médica sería desaconsejable y eventualmente perjudicial para la salud del paciente. Por lo menos, hasta tanto las pruebas médicas que se produzcan en autos aconsejen un eventual cambio de institución.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 63/64. Las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado atendiendo a las particularidades que presentó la cuestión (arts. 68 y 69 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación).

El doctor Francisco de las Carreras no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo Víctor Guarinoni