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Prepaga debe brindar cobertura del 100% del tratamiento contra la adicción al uso de estupefacientes bajo el sistema hospital de día.

MédicosPartes: N. A. M. y otro c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 11-feb-2014

Cita: MJ-JU-M-86400-AR | MJJ86400 | MJJ86400

La empresa de mecidina prepaga debe brindar cobertura del 100% del tratamiento contra la adicción al uso de estupefacientes bajo el sistema hospital de día.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución apelada que admitió la demanda y ordenó a la empresa de medicina prepaga brindar al amparista la cobertura del 100% del tratamiento contra la adicción al uso de estupefacientes bajo el sistema hospital de día, atento el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar, no constituyendo una limitación para los agentes de seguro de salud, sino una enumeración no taxativa de cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir.

Fallo:

Buenos Aires, 11 de febrero de 2014.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto a fs. 152/155 por la demandada, el que mereció respuesta de la actora de fs. 160/164, contra la decisión de fs. 147/149, y

CONSIDERANDO:

1. El amparista, por derecho propio, inició acción de amparo -con medida cautelar- contra OSDE (Organización de Servicios Empresarios) a fin de que le otorgue la cobertura del 100% de la prestación: tratamiento contra la adicción al uso de estupefacientes (el que se encuentra realizando bajo el sistema Hospital de día, en el Centro denominado «Fundación de Prevención Social, Comunidad de Día Vicente López).

A fs. 34/35 el señor juez consideró que resultaba posible proveer de conformidad a la medida cautelar solicitada.

La resolución fue apelada por la demandada y elevados los autos a esta Sala, se confirmó la decisión del juez a quo.

A fs. 147/149 el magistrado se pronunció sobre el fondo de la cuestión admitiendo la demanda. Decidió que la accionada brindara al amparista la cobertura del 100% del tratamiento contra la adicción al uso de estupefacientes.

Las costas fueron impuestas a cargo de la demandada.

La accionada interpuso recurso de apelación contra la decisión de fs. 152/155.

2.- La demandada solicitó la revocación de lo decidido sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) el Sr. Juez al decidir, no consideró que su parte no tuvo una conducta arbitraria, sino que, por el contrario, cumplió con la cobertura contemplada en la normativa vigente y aplicable al caso; b) en la causa no se debería aplicar lo dispuesto por la ley 24901 debido a que el actor no requiere en autos tratamiento relacionado con su patología discapacitante, sino sólo con relación a su adicción a las drogas.En consecuencia tiene derecho a acceder a la cobertura que le garantiza el Programa Médico Obligatorio (y sus normas concordantes), en los términos y límites establecidos; y c) la conducta de su parte se encuentra sujeta a las normas de orden público que el Estado le impone.

3.- En primer lugar, se debe señalar que a partir de la reforma constitucional de 1994 el derecho a la salud se encuentra expresamente reconocido con jerarquía constitucional por el art. 75, inc. 22, de la Carta Magna, que asigna tal calidad a los tratados que enumera. Entre ellos, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos dispone que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud, el bienestar -en especial la asistencia médica- y los servicios sociales necesarios (cfr. esta Sala, causa 798/05 del 27/12/05). En el mismo sentido, el art. XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica correspondiente al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad.

A su vez, el art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales estableció que entre las medidas que los Estados partes deberían adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, deberían figurar la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas y la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (cfr.esta Sala, causas 798/05 y 3650/2012, citadas).

4.- Sentado lo expuesto, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

5.- Ello sentado, se debe señalar que obra en la causa el dictamen del Sr. Fiscal -del cual hizo mérito el Sr. Juez al decidir a fs. 147/149-, quien manifestó: «.cabe precisar que de las constancias de la causa surge que el actor se encuentra afiliado a la demandada (fs. 5); que el tratamiento que solicita mediante esta acción de amparo es acorde a su estado de salud e implica una mejora para su estado de salud (fs. 6/8) y que la accionada ha comunicado al afiliado la interrupción del tratamiento (v. fs. 9).-

Asimismo, la prueba producida en autos me permite concluir que resulta indispensable para la salud del amparista que continúe su tratamiento en la «Fundación de Prevención Social.Comunidad de Día Vicente López, bajo el sistema hospital de día.».

«.Así pues del examen del informe médico, así como de la normativa aplicable, surge que resulta lesivo al derecho a la salud del amparista, que se permita a la demandada negar la cobertura de las prestaciones médicas debidas, sin rebatir con sustento médico lo dispuesto por un especialista en salud.»(cfr. fs. 138/143).

Concluyó el Sr. Fiscal que se debería hacer lugar a la acción interpuesta.

Por todo lo expuesto, SE RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 147/149 en cuanto fue motivo de agravios, con costas a cargo de la demandada (arts. 68, primera parte y 69 del Código Procesal).

Por la labor realizada en la Alzada (resoluciones de fs. 78/79 y la presente), valorando el monto disputado y el éxito obtenido, se regulan los honorarios de la letrada patrocinante de la actora, Dra. María Jimena Coronel, en la suma de ($.) -por sus contestaciones de fs. 58/61 y 160/164-; arts. 6, 27 y 14 del arancel de honorarios de abogados y procuradores.

Hágase saber a los letrados la vigencia de las acordadas CSJN n° 31/11 y 38//13 -B.O. 17/10/13-.

El Dr. Ricardo V. Guarinoni no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.). Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta.

Francisco de las Carreras

 

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