No hubo mala praxis en la intervención en la que se produjo una lesión arterial al actor ya que se subsanó del modo mas efectivo y adecuado

CirugiaPartes: R. G. c/ N. R. s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de San Isidro

Sala/Juzgado: Segunda

Fecha: 3-sep-2013

Cita: MJ-JU-M-82115-AR | MJJ82115 | MJJ82115

Rechazo de la demanda por mala praxis imputada al médico que en la intervención laparoscópica le produjo al actor una lesión arterial subsanándose dicha complicación del modo mas efectivo y adecuado posible.

Sumario:

1.-Corresponde rechazar la demanda de daños y perjuicios por mala praxis intentada contra el médico toda vez que, en ocasión de ser intervenido laparoscópicamente, se le provocó al actor una lesión en la arteria ilíaca primitiva con el instrumento que el médico conducía lo que llevó a que el profesional suspenda la operación, disponga las medidas para aspirar la hemorragia y transfundió al paciente, requiriendo un cirujano para que suture el vaso lesionado y concluya la operación por cirugía convencional, cumpliendo rigurosamente las prácticas médicas, ya que dentro de una operación, todo cirujano está expuesto a que se le presente alguna complicación, que en este caso pudo ser resuelta eficazmente.

Fallo:

En la ciudad de San Isidro, Provincia de Buenos Aires, a los 3 días del mes de Septiembre de 2013, se reúnen en Acuerdo los señores Jueces de la Sala Segunda de la Cámara Primera de Apelación en lo Civil y Comercial del Departamento Judicial San Isidro, en los términos del Acuerdo Extraordinario del 28 de febrero de 2013 y el art. 36 de la ley 5827 (t.o. según ley 12.060), doctores Carlos Enrique Ribera y María Fernanda Nuevo, para dictar sentencia en el juicio: «R. G. C/N. R. S/ DAÑOS Y PERJUICIOS SUMARIO» causa nº 59439; y habiéndose oportunamente practicado el sorteo pertinente (arts. 168 de la Constitución de la Provincia y 263 del Código Procesal Civil y Comercial), resulta que debe observarse el siguiente orden: Dres. Nuevo y Ribera, resolviéndose plantear y votar la siguiente:

CUESTION

¿Es justa la sentencia apelada? VOTACION

A LA CUESTION PLANTEADA LA SEÑORA JUEZA DRA. NUEVO DIJO:

1.- La sentencia de fs. 458 hizo lugar a la demanda por daños y perjuicios iniciada por G. R. contra R. N., condenando al demandado a abonar a la actora la suma de $17.000, más intereses, para resarcirla por los daños derivados de la negligencia o impericia del médico al practicarle una intervención quirúrgica en el Sanatorio San Lucas, el 13 de octubre de 1999. Hizo extensiva la condena a Caja de Seguros S.A. en la medida del contrato e impuso las costas al demandado vencido. El demandado y su aseguradora apelaron el pronunciamiento (la actora desistió a fs. 511 del recurso que había interpuesto a fs. 468 y fundado a fs. 500).

2.- Antecedentes No son hechos controvertidos que en la fecha mencionada, G. R. se internó en el Sanatorio San Lucas para someterse a la cirugía indicada por el Dr. R. N., de profesión médico ginecólogo, para indagar la causa de los dolores pelvianos que padecía.Se cumplieron los estudios prequirúrgicos de rigor y se dio comienzo a la laparoscopía, bajo anestesia general.

Durante el transcurso de la intervención, se produjo una lesión vascular que llevó al profesional a suspender la operación, disponer las medidas para aspirar la hemorragia y transfundir a la paciente, y requerir un cirujano para que suture el vaso lesionado y concluya la operación por cirugía convencional (laparotomía exploradora). Surge del protocolo quirúrgico respectivo, que el cirujano Dr. Lantarón procedió a una incisión «supra infraumbilical» que permitió llegar a retroperitoneo y reparar una lesión. Concluido el procedimiento, se internó a la paciente en Unidad de Terapia Intensiva con control estricto. Tres días después se le dio el alta de internación con indicación de hierro, analgésicos y control por consultorio externo. Estos hechos han sido afirmados por la Señora G. R. en la demanda (fs. 4 vta./5) y reconocidos por el médico al constituirse en el proceso (fs. 33 y vta.).

La demandante sostuvo que al introducir el trocar principal, el médico provocó el desgarro en sacabocado de la arteria ilíaca primitiva derecha, con sangrado a chorro. Señaló que fue necesaria la transfusión en cuatro unidades de sangre y la intervención de un cirujano que suture la herida provocada por el demandado (fs. 4 vta. y 5). Dio cuenta en la demanda de los daños derivados del proceder médico cuestionado y reclamó su resarcimiento.

El profesional afirmó que cumplió rigurosamente las prácticas médicas, pero dentro de una operación, todo cirujano está expuesto a que se le presente alguna complicación, que en este caso pudo ser resuelta eficazmente.

La Señora Jueza de Primera Instancia estimó acreditada la responsabilidad en el obrar médico, Dr. R.N., que causó una lesión de la arteria ilíaca primitiva derecha al realizar una maniobra con el instrumento que conducía (trocar). Consideró la Magistrada que esa lesión sucede en el 0,05% de las operaciones laparoscópicas, por lo que resulta un hecho no habitual que obliga al galeno a resarcir el daño, ya que no demostró una causalidad ajena.

3.- Los agravios A fs. 503 fundó el recurso el accionado, con la adhesión de la aseguradora a fs. 501 y contestación de la actora a fs. 512.

Se agravia por el progreso de la demanda. En subsidio, cuestiona el cómputo de los intereses y los montos de la condena por considerarlos excesivos.

Afirma que la sentencia es arbitraria, pues a su juicio, la Magistrada se contradijo con los principios generales de la responsabilidad profesional e interpretó en forma contradictoria y subjetiva las pericias médicas.

Entiende que no existe prueba que establezca un obrar negligente o imperito de su parte, por lo que descarta elementos objetivos que permitan imputarle responsabilidad por mala práctica médica.

Se refiere a la prueba que estima relevante para resolver el caso y pide el rechazo de la demanda.

En subsidio, impugna el inicio del cómputo de los intereses. Reclama que se los aplique desde la notificación de la demanda, por tratarse de un caso de índole contractual, que requiere interpelación para constituir en mora al deudor.

Cuestiona el progreso de la indemnización por daño moral. Sostiene que para que ese desmedro sea resarcible, debe ser consecuencia inmediata y necesaria del incumplimiento contractual. Y aquí afirma que no lo es. A todo evento, impugna el monto por excesivo.

Por último, se agravia por la admisión de la indemnización por daño físico y estético. Sostiene que no se probó la existencia de incapacidad en esas áreas.

4.- La responsabilidad por mala praxis médica.La prueba en este tipo de procesos Para precisar el marco doctrinario en el que deberá encuadrarse el estudio del caso concreto planteado en autos, recuerdo que la culpa médica carece de autonomía, de modo que consiste en la omisión de las diligencias exigidas por la naturaleza de la obligación y que corresponden a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar, ya sea por impericia, imprudencia o negligente en la prestación del servicio asistencial. En esos casos, el profesional médico falta a su obligación y se coloca en la posición de deudor culpable (arts. 512 y ccs. del Código Civil; SCBA, Ac. C116.964, sent. 29/5/2013)).

La culpa médica fluye, en definitiva de la confrontación entre la conducta obrada y la debida por el médico de la categoría o clase a la que pertenezca el profesional (C. N. Civ., Sala D, mayo 12 de 1992, E D 149-144). Para establecerla, es necesario hacer un juicio de probabilidad, determinando que el daño se halla en conexión causal adecuada con el acto ilícito. Es decir que el efecto dañoso es el que debía resultar normalmente de la acción u omisión antijurídica, según el orden natural y ordinario de las cosas (arts. 901 del Código Civil; SCBA. Ac. C 98.936, sent. del 10/9/08).

El art. 512 del Código Civil establece que «la culpa del deudor en el cumplimiento de la obligación consiste en la omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación y que correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar».

La culpa se manifiesta como:a) «negligencia», cuando el sujeto omite cierta actividad que habría evitado el resultado dañoso, no hace lo que debe o hace menos; la negligencia consiste, entonces, en una omisión contraria a las normas que imponen determinada conducta solícita, atente y avisada; b) como «imprudencia», cuando por el contrario, se obra precipitadamente, sin prever por entero las consecuencias en que puede desembocar ese actuar irreflexivo, es decir, se hace lo que no se debe o más de lo debido; la imprudencia es, así, una conducta positiva, consistente en una acción de la cual había que abstenerse, o en una acción que ha sido realizada de manera no adecuada, precipitada o prematuramente; c) como «impericia», consistente en el desconocimiento de las reglas y métodos pertinentes, ya que es obvio que todo individuo que ejerce una profesión debe poseer conocimientos teóricos y prácticos previos y obrar con la previsión y diligencia necesarias con ajuste a aquellos. Se configura impericia cuando se evidencia una incapacidad técnica para el ejercicio de una función determinada, profesión o arte (Trigo Represas, Félix A.-Campagnucci, Rubén H, «Código Civil comentado-Obligaciones» Tomo I, arts. 495 a 651 del Código Civil, edit. Rubinzal-Culzoni, edic. 2005, p. 145-146).

En las obligaciones de medios, de prudencia, diligencia o comportamiento, el deudor está obligado legal o convencionalmente a poner de su parte los medios razonablemente necesarios para llegar a un resultado, o tomar ciertas medidas, u observar conductas o comportamientos que normalmente conducen a un resultado determinado o previsto, aunque sin garantizarse el resultado (op. cit., págs. 154 y 155).

Para que se genere la responsabilidad del médico, no basta que exista relación de causalidad material entre su actuación profesional y el daño al paciente.Es necesario, además, que aquél hubiere actuado con imprudencia o negligencia, sea a través de un diagnóstico inexcusable equivocado, sea por no haber tomado las previsiones que el caso requería antes de medicar o intervenir al enfermo.

La medicina no es una ciencia exacta, de modo que el criterio que deben adoptar los jueces no debe ser excesivamente liberal ni muy severo, ya que consagrar la impunidad constituiría un grave riesgo para el enfermo y lo segundo conduciría a hacer impracticable el ejercicio de la medicina. Los casos que se presentan al médico ofrecen frecuentemente un aspecto confuso, desdibujado o a veces una misma enfermedad se manifiesta con distintos síntomas, mientras que un tratamiento puede tener éxito o fracasar según la naturaleza física de cada enfermo. Sin pretender impunidad ante la negligencia, lo cierto es que un excesivo rigor en la apreciación de la culpa resultaría injusto.

La doctrina y la jurisprudencia han venido aceptando en forma pacífica que la responsabilidad médica deriva de la circunstancia de haber asumido el profesional médico unaobligación de medios, es decir del incumplimiento con la utilización de los medios de diagnóstico y tratamiento habituales y adecuados a la enfermedad del paciente (Kemelmajer de Carlucci, Aída » Ultimas tendencias Jurisprudenciales en Materia de Responsabilidad Médica» J.A. 1992 – II pag.815 y sgts., entre otros muchos).

Llevando al ámbito de la responsabilidad médica los requisitos exigidos para el progreso de toda acción resarcitoria, la obligación de indemnizar surge frente a la acreditación de la existencia de culpa en la realización de la atención médica prestada, la certeza del daño y su relación causal adecuada con el incumplimiento (Causa de esta Sala nº 76.349 » Salvador c/ Sanatorio Panamericano s/ daños y perjuicios»; C.N.Civ., Sala D, febrero 16 de 1984, LL 1984-C-582, con nota de Trigo Represas, Felix Alberto «Nuevas Reflexiones sobre la responsabilidad Civil de los Médicos»).

En este orden, tiene resuelto la Suprema Corte de Justicia Provincial, que en los juicios en los que se alega responsabilidad médica por «mala praxis», la prueba debe versar sobre los actos u omisiones del profesional que demuestren una actividad negligente o imprudente, o falta de la pericia necesaria, pero no solamente sobre el resultado negativo del tratamiento. Sostuvo el Tribunal Superior que el hecho de que éste no fuera el esperado, no compromete responsabilidad alguna, si aquella conducta considerada reprochable no está probada suficientemente. Y la carga de la prueba corre a cargo de la demandante que invoca la culpa, puesto que la falta de acreditación de la conducta que se reprocha y su nexo de causalidad con el daño, conlleva el rechazo de la acción resarcitoria (conf. C. 90.459, sent. del 26/12/2007; C. 102.615, sent. del 11/2/2009 y C. 103.717, sent. del 3/3/2010). Salvo que los elementos de juicio reunidos pudieran hacer presumir la negligencia o impericia profesional, en cuyo caso debería el médico desvirtuar la prueba indiciaria de su culpabilidad (doct. art. 163 inc. 5º y 375 del CPCC.).

La historia clínica del paciente constituye la documentación escrita del acto médico objetivando su proceso y resultado. Ella debe tener un contenido de completitud, no omitiéndose datos necesarios o imprescindibles. Su valor jurídico se encuadra en el ámbito de la prueba documental, es decir que debe llevarse cronológicamente, sin dejar claros, interlineaciones, raspaduras, enmiendas, tachaduras ni mutilaciones (Causa n° 86.793 «Tedesco, Elisa Betta c/ Centro Médico s/ daño y perjuicios» y causa n° 103.063, «Pérez, José Luis y otro c/Municipalidad de Pilar y otros», de la anterior Sala 1 de este Tribunal de Alzada; Ghersi, Carlos A. y colaboradores «El Derecho de los Pacientes al Servicio de Salud» Ediciones Jurídicas Cuyo, Mendoza 1998, pag. 125; Lorenzetti, Ricardo L.»Responsabilidad civil de los médicos» T.II pág. 245; C.N.Civ., Sala I, febrero 19 de 1997, LL 1998-C-34 con nota de Roberto A. Vázquez Ferreyra «Importancia de la Historia Clínica en la Responsabilidad Médica»; Barraza, Javier Indalecio «Historia Clínica, su incidencia en la responsabilidad médico profesional.»LL 2000-A-1172; C.N.Civ. Sala G, 26 de septiembre de 2000 DJ Año XVII n°6 del 7 de febrero de 2001).

Se ha afirmado que la historia clínica es como la presunción de la contabilidad para el comerciante, si la lleva en orden, juega a su favor, si es deficiente, juega en contra (Ghersi, Carlos A., «Responsabilidad de la entidad sanatorial», en J.A. 1991-III-553). La omisión debe ser juzgada conforme a parámetros objetivos y no tomando en cuenta lo que opina un médico en particular. Debe tomarse en consideración, en primer lugar, si el documento satisface los requerimientos legales en cuanto a su forma y contenido mínimo. En lo demás, deberá juzgarse conforme al «standart» de la costumbre, es decir, de lo que habitualmente se consigna en una historia clínica entre los médicos razonablemente buenos de la especialidad (Lorenzetti, Ricardo Luis «Responsabilidad civil de los médicos», op. cit., pág. 253; causas nº D323/05 y 9.899/00, de esta Sala 2).

5.- La prueba documental en el caso concreto La historia clínica de fs. 215 cumple los recaudos de la ley 26.529. Conforme el art. 12, se entiende por tal «el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud». El art. 15 (texto según ley 26.812 del 21/1/2013), precisa los requisitos que deben reunir sus asientos, entre los que destaco el registro claro y preciso de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes (inc. d); los antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos del paciente, si los hubiere (inc.e); y todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas (inc. g).

En este caso, el instrumento indica que el 13 de octubre de 1999, la paciente ingresó en el Sanatorio San Lucas para una cirugía laparoscópica exploradora programada para diagnosticar el motivo del dolor pelviano crónico que padecía (fs. 216 a 219). Luego de informar detalladamente a la paciente la naturaleza y el propósito de la operación y «los beneficios y complicaciones (basados en la experiencia de casos conocidos o desconocidos), los malestares y riesgos que pueden sobrevenir, como así también las diversas alternativas al tratamiento propuesto, incluyendo entre ellas el no tratamiento», se obtuvo su autorización para la laparoscopía (fs. 216), que llevaría a cabo el equipo del Sanatorio San Lucas, encabezado por el cirujano Dr. N. En dicho consentimiento informado, consta que podría ser necesario efectuar modificaciones al procedimiento original (fs. 216).

Durante la práctica, se produjo una lesión en la arteria ilíaca, que llevó al profesional a requerir al cirujano Dr. Lantarón, quien reparó la afección por cirugía convencional (fs. 215).

Los dos profesionales relataron en la historia clínica la intervención quirúrgica. El médico demandado señaló que se empleó anestesia general y luego de los procedimientos de seguridad, se introdujo el trocar principal en la zona umbilical en dirección oblicua al promontorio. El profesional hizo constar que la entrada del trocar fue normal, pero una vez ingresado «sentí haber hecho tope, en forma suave, contra alguna estructura sólida en el piso de la cavidad peritoneal. De forma inmediata y a fin de descartar cualquier posible lesión como consecuencia de esta última maniobra, se realizaron los siguientes pasos en forma rápida:introducción de la óptica con videocámara por el trocar principal e introducción de dos trocares accesorios (2º y 3º vías). Se observó el intestino y el epiplón normales, hemiabdomen superior normal y, en el inferior, el útero de aspecto normal parcialmente cubierto por sangre, aproximadamente 80/100 ml., que llenaba el fondo de saco de Douglas. Ante la evidencia, aún no confirmada pero muy posible de una lesión vascular, se procedió de inmediato a solicitar, en forma urgente, la presencia de un cirujano en el quirófano y se avisa al servicio de hemoterapia para proveer de sangre a la paciente, que había sido agrupada previo a la cirugía. Con la ayuda de las vías accesorias se procedió a aspirar la sangre del Douglas que inmediatamente volvía a llenarse con sangre, con lo que se confirmó una hemorragia procedente de una supuesta lesión, anteriormente considerada como posible. En ese momento el cirujano, Dr. Lantaron se encontraba ya presente en el quirófano». Continuó indicando el Dr. N. que se decidió realizar una incisión mediana «infraumbilical» y se procedió a realizar la cirugía que describe el Dr. Lantaron. Controlada la hemorragia y reparada la lesión, se completó la cirugía con el examen de la pelvis, realizándose una «adhesiolisis» total, coagulándose un foco de endometriosis y que previo a la laparoscopia se realizó una histeroscopia con la sección de una adherencia en el cuerno izquierdo del útero. Se señaló que el trocar utilizado fue del tipo «Endopath», con punta retráctil automática (fs. 247/248).

La historia clínica también contiene el relato del Dr. Lantaron que realizó la arteriografía, con diagnóstico preoperatorio de hemoperitoneo y postoperatorio de desgarro de arteria ilíaca primitiva derecha (fs. 249). Concluida la intervención, se envió a la paciente a la unidad de cuidados intensivos, registrándose la evolución del cuadro. Sin embargo, carece de relevancia jurídica detallar el procedimiento médico a partir de entonces, pues la actora dirige su demanda contra el Dr. R. N.por los daños que atribuye a la complicación médica que tuvo lugar durante la cirugía por laparoscopía. No se reprocha la actuación del cirujano que reparó la lesión (Dr. Lantarón) ni las prácticas médicas durante la internación.

Esta prueba corrobora el hecho que motivó este proceso, que por otra parte, no es controvertido pues fue contemplado en la sentencia y reconocido por los apelantes. El Dr. N. realizó una intervención laparoscópica para estudiar un dolor pelviano crónico que presentaba la paciente G. R. Durante el procedimiento a ciegas, una vez introducido el trocar, se produjo una lesión en la arteria ilíaca primitiva derecha, que requirió cirugía convencional.

La cuestión a dilucidar es si logró probarse que dicha complicación «intraoperatoria» vascular es atribuible a un error del médico que conducía el instrumento, o si por el contrario, se trata de una complicación que aunque no es habitual, aconteció aún habiendo tomado el profesional todos los recaudos que la técnica exige.

6.- La opinión de los peritos médicos En este tipo de juicios la prueba pericial es de gran valor, ya que el conocimiento del experto es ajeno al hombre de derecho. Constituye la «probatio probatisima» , de cuyas conclusiones no es posible apartarse, salvo aduciendo razones muy fundadas de entidad suficiente para desvirtuar la labor profesional (SCBA. Ac. C 116.964, sent. del 29/5/2013). Esto no implica sometimiento, sino por el contrario, importa una conducta responsable del magistrado, por el respeto a la especialidad del conocimiento científico (doct. art. 474 del CPCC.). Esta norma indica que el juez no puede eludir la apreciación de la prueba pericial, constituyendo una excepción al principio consagrado en el art.384 del mismo código, que exime al magistrado del deber de expresar en su sentencia la valoración de la totalidad de la prueba producida.

La circunstancia de que las conclusiones periciales no resulten vinculantes para el juez, no significa que pueda apartarse arbitrariamente de ellas, ya que en todo supuesto, la desestimación de sus afirmaciones debe ser razonable y científicamente fundada (doct. arts. 457, 462, 474 del CPCC.; SCBA. Ac. 81.161, sent. del 13/6/04).

Entre las consideraciones realizadas por el perito médico cirujano, Dr. Jorge Demirdjian, creo interesante destacar las siguientes: que la complicación que padeció la Señora G. R. no es habitual, pero sí posible, aún cumpliendo el médico todos los recaudos que la técnica exige; y que el Dr. N. se percató inmediatamente de la posibilidad de desgarro de la arteria iliaca primitiva derecha y arbitró los medios necesarios para resolver la lesión de la mejor manera posible, salvaguardando la vida de la paciente y con la premura necesaria que las circunstancias requerían.

Indicó el experto que el «hemoperitoneo» por lesión de la arteria mencionada, provoca el choque hipovolémico, seguido del paro cardíaco, si no se toman las medidas que la gravedad de la lesión imponen. En el caso de la actora, la única secuela postquirúrgica remanente está dada por una cicatriz mediana infraumbilical con 2 o 3 cm. supraumbilical, pero los pulsos son normales, sin soplos y con funcionalidad normal y asintomática (fs. 294, fs. 297 vta., ptos. 21 y 22, y 298). Esta circunstancia muestra el buen y rápido proceder del cirujano Dr.N., que evitó secuelas funcionales.

Lo que debe analizarse es si cabe atribuir a la negligencia o impericia del médico, la lesión causada con el trocar que él conducía.

Desde ya adelanto que no encuentro reunidos elementos de convicción para responsabilizar al demandado por la complicación ocurrida durante la cirugía ni creo que el hecho de que se trate de un acontecer poco habitual, haga presumir la culpa del cirujano, pues no lleva a considerar esa circunstancia un indicio preciso, grave y concordante, como requiere el art. 163 inc. 5º del CPCC para formar convicción sobre un hecho.

Incluso el proceder del profesional ante la posibilidad de lesión vascular (que a juicio del perito médico cirujano, Dr. Demirdjian, fue bueno y rápido, y evitó secuelas físicas remanentes, salvo la cicatriz antes descripta; fs. 297, pto 18, fs. 297 vta. puntos 19, 23 a 25 y 298), haría inferir su pericia y diligencia, llevando a extremar el rigor al apreciar la prueba de la culpa que le imputa la paciente (doct. art. 163 inc. 5º, 384, 462, 474 del CPCC.).

En efecto, el experto médico cirujano explicó que hay varias técnicas e instrumentales para realizar el «neumoperitoneo». La más difundida y usada es la que se usó con la actora, es decir, aguja de Verrest y trocar con mecanismo de seguridad (fs. 294). Dicha técnica consiste en realizar una incisión con el bisturí de un centímetro (y 12 mm de diámetro) en la zona periumbilical, se tracciona con una mano la pared abdominal y con la otra se introduce la aguja de «Verrest». Una vez obtenida la presión intrabdominal adecuada, se retira la aguja y por la misma incisión se introduce el trocar con mecanismo de seguridad en el abdomen (fs. 294 y vta.). El perito médico aclaró que existe otro recurso para el mismo fin. Queda a criterio del cirujano realizar el que considere más conveniente, ya que ambos «tienen sus ventajas y complicaciones»(fs.294 vta.).

En el caso de la Señora R., la cirugía mostró que el dolor pelviano que motivó la consulta al Dr. N. se atribuía a una endometriosis y la «histerovideoendoscopía» es justamente el método indicado para el diagnóstico y tratamiento de dicha afección, por la rapidez y oportunidad del diagnóstico y tratamiento en el momento de efectuarse. No hay otro método que permita visualizar en forma directa la permeabilidad tubaria y la cavidad abdominal en forma casi simultánea (fs. 297 vta.) El experto cirujano afirmó que el diámetro de la incisión para la introducción del trocar fue correcto, la ubicación umbilical que surge del protocolo operatorio es la que habitualmente se utiliza y la dirección oblicua al promontorio es la aconsejada para evitar, precisamente, la lesión de los vasos de la pelvis. Sin embargo, opinó que es posible y se describen en la bibliografía, complicaciones vasculares y de los demás elementos del abdomen, pelvis y retroperitonales, aún mediando un justo neuroperitoneo, un trocar en buen estado y con mecanismo de seguridad, con correcto diámetro de su orificio, ubicación, inclinación y presión necesaria, y la técnica más depurada (fs. 295 y 296 vta.).

El profesional agregó que la laparoscopía es un arte y un compendio de experiencia, pero la realidad es que cada paciente es diferente, con edades, sexo, contextura física y biotipo diferentes, que hacen que uno tenga que variar el accionar para introducir el trocar, en la justa medida y para cada paciente. Aunque la lesión de vasos retroperitoneales no es habitual, sino excepcional, puede darse a pesar de tomarse todos los recaudos que la técnica exige (fs.297).

Afirmó el perito que la incidencia total de complicaciones en este tipo de intervención es del 1%; tanto en la absorción de la anestesia como las quirúrgicas propiamente dichas, y entre éstas últimas, la lesión de la arteria ilíaca primitiva derecha es la más frecuente de las descriptas en la bibliografía, siendo el porcentaje de todas las complicaciones en cirugía laparoscópica ginecológica entre el 0,22% y el 2,30% (fs. 297).

Doy plena eficacia probatoria al dictamen del perito médico cirujano, por las circunstancias expuestas antes y porque no se desvirtuó con otra prueba de similar tenor (doct. arts. 457, 462, 474 del CPCC.).

Por el contrario, se corrobora con el dictamen de la perito médica forense de la Asesoría Pericial Departamental (fs. 354) y con lo informado por la Sociedad Argentina de Cirugía Laparoscópica de fs. 300, por medio del Dr. Mario Borghi, doctor en medicina, ginecólogo, obstetra y cirujano laparoscopista acreditado en alta complejidad (fs. 300). De ambos elementos probatorios resulta que el trocar utilizado por el Dr. N. (Endopath de marca Ethicon de 12 mm) brinda un poco más de seguridad, pues posee un sistema de seguridad de punta retráctil automática. Aunque no descarta totalmente una complicación, pues el instrumento podría fallar o bien podría ocurrir que el peritoneo (última capa de tejido antes de entrar en la cavidad abdominal), se interpusiera entre el trocar y la camisa del mismo, haciendo que se trabe el sistema automático, produciendo una lesión inesperada (fs. 300 y 357, arts. 384, 401, 462, 474 y ccs. del CPCC.).

Lo relevante es que tanto el informe del organismo experto en laparoscopía, como el dictamen de la médica forense, prueban que «el riesgo de perforación de una víscera o vaso es inherente a la técnica de colocación» (fs. 300 y 358; fs. 387 vta.; arts.401 y 474 del CPCC.).

Por lo demás, se confirma que fue de buena práctica e inminentemente necesaria la indicación médica rápida y efectiva del Dr. N., de convertir la cirugía laparoscópica a laparotómica por lesión vascular en el retroperitoneo, y todo el procedimiento que siguió a dicha intervención.

Menciono, por último, que la Señora G. R. dio su conformidad a la intervención quirúrgica indicada por el Dr. R. N., luego de que el profesional le informara los riesgos y complicaciones de la operación (fs. 216), habiendo cumplido el profesional la obligación exigida por el art. 19 inc. 3º de la ley 17.132.

El consentimiento informado implica una declaración de voluntad por la cual, luego de brindársele al paciente una suficiente información referida al procedimiento o intervención quirúrgica que se le propone como médicamente aconsejable, éste decide prestar su conformidad y someterse al procedimiento (Highton, Elena I y Wierzba, Sandra M., «La relación médico-paciente: el consentimiento informado, Ad-Hoc, Buenos Aires, 2004, 2º edic.).

En otras palabras, es la aceptación de una intervención médica por un paciente, en forma libre, voluntaria, consciente, después de que el médico le informara la naturaleza de la intervención, con sus riesgos y beneficios, así como las alternativas posibles, también con sus riesgos y beneficios (Garay, Oscar Ernesto, «Tratado de la Responsabilidad Civil en las Especialidades Médicas, Errepar, tomo I, Buenos Aires, 2009, 1º edic., pág.283).

En este caso específico, la paciente G. R. autorizó al Dr. N. y a su equipo a llevar a cabo el procedimiento quirúrgico aconsejado, luego de que se le informara detalladamente la naturaleza y propósito de la operación, con sus beneficios y complicaciones, los malestares y riesgos que podrían sobrevenir, como así también las diversas alternativas, incluyendo el no tratamiento.Se indicó que antes de otorgar la conformidad se le dio a la paciente la oportunidad de formular preguntas y todas ellas fueron contestadas en forma completa y satisfactoria. El instrumento que obra en la historia clínica de la demandante especifica los términos de la autorización para el procedimiento quirúrgico (fs. 216).

Y ciertamente, si bien durante la cirugía laparoscópica ocurrió una complicación que no es usual, lo concreto es que sí es factible que en un mínimo porcentaje se de, aún cuando quien conduce el trocar tome todos los recaudos que la técnica exige. En el caso partic ular de la actora, se produjo la lesión vascular más frecuente (inherente a este tipo de tratamiento, fs. 300), que pudo ser superada sin dejar más secuela que la cicatriz, por el «buen y rápido proceder» del médico demandado, que al sospechar la posibilidad del cuadro que luego confirmó, convocó a un cirujano capaz de reparar la herida arterial y cumplió eficazmente las prácticas indicadas para controlar la hemorragia y revertir la hipotensión.

En definitiva, concluyo que no se ha probado la culpa del médico demandado, presupuesto ineludible para atribuirle responsabilidad en el marco de los arts. 511 y 1109 del Código Civil (arts. 499, 511 a 514, 1067 y ccs. del Código Civil; 163 inc. 5º, 375, 384 y ccs. del CPCC.).

Por las consideraciones expuestas, propongo revocar la sentencia apelada, rechazando la demanda por daños y perjuicios iniciada por G. R. contra R. N., pues entiendo que no ha cumplido la carga de probar que la complicación surgida durante el acto médico de autos, obedeció a una omisión de las diligencias que exigían la naturaleza de la obligación y las circunstancias del caso, y que dicha falta sea imputable al médico cirujano que llevaba a cabo la intervención laparoscópica (arts. 511 as 514, 1067, 1109 y ccs.del Código Civil; 375, 384, 401, 474 del CPCC.).

7.- Las costas del proceso Las costas devengadas por la actuación profesional en ambas instancias, correrán a cargo de la demandante en su condición de vencida (art. 68 y 274 del CPCC.).

La solución que propicio torna abstracto resolver el resto de los agravios.

Por todo lo expuesto, voto por la NEGATIVA.

Por los mismos fundamentos, el Señor juez Doctor Ribera votó también por la NEGATIVA.

Con lo que terminó el Acuerdo dictándose la siguiente SENTENCIA

Por lo expuesto en el Acuerdo que antecede, se revoca la sentencia recurrida, rechazando la demanda por daños y perjuicios iniciada por G. R. contra R. N., a quien se absuelve de responsabilidad civil por el hecho que motivó este proceso.

Las costas de ambas instancias corren a cargo de la demandante vencida. Se difiere la regulación de los honorarios para la etapa procesal oportuna (art. 31 de la ley 8904).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

Carlos Enrique Ribera María Fernanda Nuevo Juez Juez

Guillermo Ottaviano Secretario

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