El ensañamiento terapéutico y el derecho de morir con dignidad

Autor: Alem de Muttoni, Isabel L. – Cesar Peña, María E. – Ver más Artículos del autor

Fecha: 26-oct-2011

Cita: MJ-DOC-5577-AR | MJD5577

 

Sumario:

I. Introducción. II. Antecedentes legislativos, nacionales y comparados. III. Planteo del problema. IV. Conclusiones.

 

 

Doctrina:

 

Por Isabel L. Alem de Muttoni y María E. Cesar Peña (*)

 

«Lo mismo que al nacer traemos al mundo lo que nunca antes habíamos sido, al morir nos llevamos lo que nunca volverá a ser.»

 

RESUMEN

 

El avance de la medicina conlleva en algunos casos a una prolongación artificial de la vida, lo que ha planteado nuevos interrogantes que no tienen en el derecho positivo una respuesta que los contemple, el derecho de los pacientes de morir con dignidad y el principio de la autonomía personal, ambos como derechos personalísimos. Nos planteamos desde un enfoque interdisciplinario la necesidad de limitar el proceso de prolongar la vida mediante el ensañamiento terapéutico, que puede ser rechazado por los pacientes, y el rol del médico frente a los efectos jurídicos de esta decisión, que no ha sido contemplada en el derecho vigente.

 

I. INTRODUCCIÓN

 

El momento de la muerte es un problema médico. El morir es el conjunto de hechos fisiológicos que ocurren antes de morir.

 

La muerte y el morir revisten una significación con sus implicancias propias, socioculturales y las normas de aplicación para ese momento. Serán estas últimas motivo de estudio en la presente ponencia, referidas al ensañamiento terapéutico y al derecho de morir dignamente en un enfoque interdisciplinario.

 

La vida y la muerte son hechos naturales para el hombre, que ocurren independientemente de los antecedentes y condiciones desencadenantes.

 

El derecho de morir son todos aquellos mecanismos referidos a la protección de la vida, sustentarla y evitar todo lo que atente contra ella.Por lo tanto, los problemas de una muerte digna deben ser estudiados con profundidad en los ordenamientos jurídicos con un tratamiento interdisciplinario, para que el trance final que vive el ser humano sea lo más digno posible.

 

Como define Piaget,

 

«la interdisciplinariedad se entiende como el conjunto de relaciones de intercambio y de integración, entre ciencias y disciplinas».

 

Se denomina abordaje interdisciplinario, todo aquel donde la cooperación entre disciplinas lleva a interacciones reales, a una verdadera reciprocidad de intercambio y por consiguiente enriquecimientos mutuos de las disciplinas utilizadas para el mismo objeto de análisis. En nuestra labor se reconoce que los enfermos crónicos o terminales tienen dolencias con origen en causas biológicas, psicológicas y sociales. Y de ahí, la respuesta compleja en todas estas áreas.

 

Planteamos lo beneficioso que sería la existencia de la comunicación permanente entre todos los responsables del enfermo, profesionales de la ciencias médicas, y su entorno familiar, ya que la atención de los enfermos en ese estadio requiere, en algunas oportunidades, cuidados intensivos a cargo de médicos, fisioterapeutas, psicólogos, que muchas veces significan un sufrimiento excesivo a la persona.

 

Si tenemos en cuenta que la muerte es un proceso, el mismo debe jerarquizar los derechos de los pacientes que sufren patologías crónicas, enfermedades irreversibles o vejez prolongada.

 

Estas situaciones llevan a los Estados a replantearse su rol y a legislar sobre el derecho de los pacientes de morir con dignidad.

 

II. ANTECEDENTES LEGISLATIVOS NACIONALES Y COMPARADOS

 

La protección de la vida humana y la autonomía de la voluntad están contempladas en los arts. 19 , 33 y 75 incs. 22 y 23 de la Constitución Nacional. Dentro del derecho convencional tenemos: art. 3 de la Declaración de los Derechos Humanos, art. 6.1 de la Declaración Americana de los Derechos Civiles y Políticos; art. 4.1 de la Convención Americana sobre los Derechos Humanos ; arts. 6.1.y 2 de la Convención sobre los Derechos del Niño .

 

El proyecto de unificación de 1998 incorpora en el capítulo VI un régimen sistemático de los derechos de la personalidad reclamados por la doctrina y la jurisprudencia nacionales. El art. 110 del proyecto, referido a los “Actos de disposición sobre el propio cuerpo”, establece los derechos de los pacientes. En su último párrafo consagra el consentimiento informado, lo que requiere una debida reglamentación, como se expresa en los fundamentos del mismo.

 

De la Ley 26.529 de Derechos del Paciente en su Relación con los Profesionales e Instituciones de Salud , destacamos el siguiente comentario:

 

«en especial aquellos referidos a la autonomía personal, y la autodeterminación, fueron y son motivo de verdadera preocupación en las últimas décadas. El eje de la atención en salud está dado por el binomio médico-paciente, aunque con aserto, hoy se habla del trinomio médico-paciente-familia. Esta relación, antaño basada en el modelo paternalista, se encuentra en pleno proceso de adaptación al cambio de paradigma estatuido por la consagración, hoy legislativa, del principio de la autonomía de la voluntad, que se refleja en términos normativos en el derecho a la autodeterminación personal».

 

En la Provincia de Río Negro, la Ley 4264/08 sobre Calidad de Vida y Dignidad de los Enfermos Terminales , promulgada en diciembre de 2007, reglamentó además el formulario de información que se entrega a pacientes terminales que pidan evitar tratamientos dolorosos para mantenerlos con vida. La norma defiende el «derecho a la calidad de vida y a la dignidad de los enfermos terminales», la que ha generado polémica en la doctrina.

 

En la Constitución de Córdoba, se consagra la inviolabilidad de la persona en su art. 4 , al expresar:

 

«La vida desde su concepción, la dignidad y la integridad física y moral de la persona son inviolables.Su respeto y protección es deber de la comunidad y, en especial, de los poderes públicos».

 

El art. 39 inc. 9 establece «cuidar su salud» como un deber del ciudadano y el art. 59 consagra que

 

«La salud es un bien natural y social que genera en los habitantes de la provincia el derecho al más completo bienestar psicofísico, espiritual, ambiental y social».

 

Existen diversos proyectos en el Congreso de la Nación, entre otros, el de los diputados Juan Carlos Vega (CC), Cecilia Merchán (Libres del Sur), Carlos Comi (CC), Oscar Albrieu (FpV), Francisco Fortuna (Córdoba Federal) y Raúl Barrandeguy (FpV). La iniciativa promueve se permita un adecuado tratamiento de las condiciones, los derechos de los pacientes y los deberes de los profesionales de la salud, todo ello a fin de lograr lo que se ha llegado a conceptualizar como “muerte digna”.

 

Destacamos los proyectos presentados por el senador Samuel Cabanchich y por el diputado Miguel Luis Bonasso, que han cobrado singular importancia en la actualidad, ambos por la provincia de Buenos Aires.

 

En el derecho comparado países como Suiza (desde 1941) permiten el suicidio asistido a aquellos enfermos terminales que tienen capacidad de decisión y carecen de intereses ocultos para acabar con su vida. En dicho país existió un referéndum para limitar esa práctica solo a los suizos, ya que son muchos los extranjeros enfermos terminales que viajan a Suiza para acabar con su vida.

 

Se encuentra regulada la eutanasia en Holanda desde el año 2001, en Bélgica desde 2003, en Canadá desde el mismo año, en el Estado de Oregon, en EE. UU., desde 1997; esta última legislación es muy controvertida en el país del Norte.

 

En España desde mayo del presente año existe un anteproyecto de ley denominado Anteproyecto de la Ley Reguladora de los Derechos de la Persona ante el Proceso Final de la Vida.En Italia la ley aprobada se refiere a los cuidados paliativos.

 

La Declaración de Lisboa, en el capítulo de “Los derechos de los pacientes”, de la Asociación Médica Mundial establece que la dignidad del paciente y el derecho a su vida privada deben ser respetados en todo momento durante la atención médica y la enseñanza de la medicina, al igual que su cultura y sus valores. El paciente tiene derecho a aliviar su sufrimiento según los conocimientos actuales. El paciente tiene derecho a una atención terminal humana y a recibir toda la ayuda disponible para que muera lo más digna y aliviadamente posible.

 

La Declaración de Venecia sobre la Enfermedad Terminal de la Asociación Médica Mundial establece:

 

«Que el deber del médico es curar cuando sea posible, aliviar el sufrimiento, y proteger los intereses de sus pacientes. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de una enfermedad incurable.

 

»En la atención de pacientes terminales las principales responsabilidades del médico son ayudar al paciente a mantener una calidad de vida óptima al controlar los síntomas y satisfacer las necesidades psicológicas, permitir que el paciente muera con dignidad y tranquilidad. Los médicos deben informar a los pacientes sobre la disponibilidad y los beneficios y otros efectos potenciales de los cuidados paliativos. Se debe respetar el derecho del paciente a la autonomía para tomar decisiones, con respecto a las decisiones en la fase terminal de la vida. Esto incluye el derecho a rechazar un tratamiento y a solicitar medidas paliativas para aliviar el sufrimiento, pero que pueden tener el efecto adicional de acelerar el proceso de muerte. Sin embargo, se prohíbe éticamente a los médicos ayudar a los pacientes de manera activa a suicidarse».

 

III. PLANTEO DEL PROBLEMA

 

El primer interrogante desde el punto de vista médico es: ¿cómo se va a actuar frente a la muerte?Las respuestas posibles son, entre otras, procurar al paciente una muerte tranquila para que siga su curso normal o una lucha encarnizada contra la enfermedad a fin de impedir la muerte. Esta decisión involucra a la misma persona enferma si conserva su capacidad de discernimiento, a los familiares si se encuentra privada del mismo, a los responsables del establecimiento sanitario y del personal médico que asiste al paciente.

 

El segundo interrogante que se nos plantea es: ¿cuáles son los derechos afectados cuando se está transitando hacia el final de la vida? El derecho a la vida es el primer derecho afectado, es un derecho objetivo, indisc utible. En mismo plano encontramos el derecho a la autonomía de la voluntad, a morir con dignidad, que es parte de las acciones privadas de los hombres inmunes a toda interferencia.

 

Estamos en presencia de derechos personalísimos, a decir de Cifuentes,

 

«son el medio más eficaz de la defensa de la persona en su aspecto individual, la tutela de su dignidad y su libertad».

 

La legislación citada en los párrafos anteriores nos dan respuestas parcializadas a nuestros interrogantes, el único proyecto en la Cámara Alta es el

 

del senador Samuel Cabanchick (Proyecto Buenos Aires Federal). El mismo propone un testamento vital que genere derechos sobre la voluntad anticipada de un paciente de no someterse a determinados tratamientos. Pero si esa decisión no puede ser expresada por el afectado, sugiere que sean sus familiares directos quienes puedan hacerlo. El funcionario aclaró que

 

«todos estos derechos deben estar en consenso con los médicos que deben dictaminar el estado de salud y eventualmente la imposibilidad de dar respuestas desde la medicina».

 

Por otra parte, también contempla, en palabras de Cabanchick, «la decisión de limitar el tratamiento a los aspectos paliativos», es decir a la disminución del dolor, pero no la curación.Por último, busca «generar deberes para los médicos y los nosocomios a los que pertenezcan, ya que si un profesional de la salud tiene una objeción de conciencia para respetar los deseos del paciente, otro pueda hacerlo en su lugar». El documento ya se encuentra en la Comisión de Salud y Legislación General a los fines de su tratamiento.

 

Por otra parte, en la Cámara Baja se encuentra el anteproyecto del diputado Miguel Bonasso (Diálogo por Buenos Aires). En su nota de elevación subraya los alcances del art. 19 de nuestra Constitución, los que fueron claramente explicitados en el paradigmático caso “Bahamondez” por parte de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, fallo que mereciera notas aprobatorias de destacados juristas nacionales. En la mencionada sentencia se sostuvo que

 

«de conformidad con los principios enunciados, cabe concluir que no resultaría constitucionalmente justificada una resolución judicial que autorizara a someter a una persona adulta a un tratamiento sanitario en contra de su voluntad, cuando la decisión del individuo hubiera sido dada con pleno discernimiento y no afectara a derechos de terceros» (del voto de los ministros Augusto C. Belluscio y Enrique S. Petracchi).

 

En un sentido complementario, en su voto conjunto los ministros Carlos S. Fayt y Rodolfo C. Barra argumentaron respecto de la negativa de un paciente a ser sometido a un tratamiento médico contra su voluntad que:

 

«En el caso se trata del señorío a su propio cuerpo, y en consecuencia de un bien reconocido como de su pertenencia, garantizado por la declaración que contiene el art. 19 de la CN. La estructura sustancial de la norma constitucional está dada por el hombre, que despliega su vida en acciones a través de las cuales se expresa su obrar con libertad. De este modo, vida y libertad forman la infraestructura sobre la que se fundamenta la prerrogativa constitucional que consagra el art.19 de la CN».

 

En el mismo voto conjunto de ambos ministros se puntualizó además que

 

«Se trata en definitiva de los derechos esenciales de la persona humana relacionados con la libertad y la dignidad del hombre».

 

A modo de síntesis conclusiva y a partir de fundamentos diversos, pero sustancialmente coincidentes, expuestos en los distintos votos en la sentencia “Bahamondez” se infiere que, tratándose de conductas autorreferentes (aquellas con relación a las cuales las consecuencias solo recaen sobre la propia persona, no afectan derechos de terceros y no comprometen intereses públicos relevantes), las decisiones autónomas hacen a la idea misma de la dignidad de la persona humana y al respeto a sus libertades fundamentales. Resulta verdad incontrastable que tanto en el derecho internacional de los derechos humanos, los ordenamientos constitucionales -particularmente en las democracias constitucionales de occidente- como en los desarrollos en el campo de la bioética, se ha afianzado con particular fuerza una tendencia universal hacia una mayor protección de la esfera de la autonomía personal.

 

Hemos observado que todos los proyectos protegen los derechos de la persona a morir con dignidad. Sin embargo a los médicos y profesionales de la salud también se les plantea el problema de su responsabilidad ante la decisión unilateral del paciente cuando expresa su voluntad a no someterse al tratamiento, que resulta un sufrimiento. Algunos médicos afirman que no se puede hacer la “medicina del deseo”, ya que existen límites legales y éticos en el ejercicio profesional que no pueden ser soslayados por las consecuencias jurídicas que acarrean.

 

Desde el punto de vista médico, el principio clásico dice que no son obligatorios los medios extraordinarios para preservar la vida de un moribundo.

 

Antes tenemos que definir qué son los medios ordinarios y extraordinarios para conservar la vida. Medios ordinarios son los que están disponibles y no imponen esfuerzos, sufrimiento y erogaciones mayores a las personas que se los proporcionan, y se consideran prudentes de una empresa de salud seria, de acuerdo con el nivel de vida de cada paciente.La mayoría de las técnicas que hoy dispone la medicina en nuestro país deben considerarse como medios ordinarios de conservar la vida.

 

Cuando se usan métodos terapéuticos desproporcionados en pacientes terminales, retardando inútilmente la muerte natural, estamos ante el ensañamiento terapéutico o medios extraordinarios o desproporcionados. No es aceptable prolongar la vida a toda costa. En un enfermo en estado terminal se deben considerar las condiciones del mismo, el tipo de terapia proporcionada, el grado de dificultad y de riesgo que comporta, los gastos y el resultado esperado de todo ello, en una palabra la relación costo-beneficio, no en sentido material sino como respeto a la dignidad personal.

 

El médico actúa como delegado del paciente o sus parientes. Si los mismos quieren realmente que los medios extraordinarios continúen o dejen de aplicarse, es deber de los profesionales respetar esa voluntad.

 

El derecho de morir con dignidad tiene por finalidad no constituir al paciente en un objeto de la técnica. Hoy en día hay una conciencia de lo innecesario de prolongar la vida en forma artificial cuando no hay posibilidad de curación del enfermo. La no-reanimación del paciente en estos casos no significa discriminación ni abandono del mismo sino el respeto a su autonomía personal si así lo ha manifestado. Así se respeta su dignidad personal como atributo de su personalidad.

 

Se busca proteger la integridad de la persona brindándole los cuidados paliativos ordinarios: hidratación, alimentación e higiene, es decir, el respeto al ser humano.

 

En un tema como el que plantea la ponencia de carácter interdisciplinario, es importante decir que todo acto humano implica un acto moral.

 

El ejercicio de la medicina lleva consigo una responsabilidad moral de gran importancia, los médicos son ministros de la vida y no instrumentos de la muerte.La moral médica no debe caer bajo la acción de cualquier tipo de relativismo o utilitarismo.

 

La dignidad de la persona humana está más allá de consideraciones biológicas, anatómicas o fisiológicas.

 

Debemos desterrar lo que se llama el concepto técnico de la vida, que propone entender la existencia del hombre en términos meramente materialistas y pragmáticos a riesgo de abusar de los avances de la ciencia y de la técnica.

 

La medicina despersonalizada e intrascendente no es una verdadera medicina humana. Es una medicina que se arroga el derecho a decidir qué vidas son carentes de valor, qué vidas se deben conservar.

 

Esta concepción del hombre y de la ciencia lleva a una praxis despersonalizada de la medicina al no tener una visión unitaria del enfermo, al romper el lazo entre la esfera espiritual, psicoafectiva y el cuerpo doliente.

 

La ciencia y la técnica pueden dar un diagnóstico y un pronóstico pero no aportan reflexiones trascendentes y ni argumentos éticos.

 

El reduccionismo materialista de ciertos médicos lleva a considerar el dolor como un mal absoluto que hay que combatir a cualquier precio y de cualquier manera.

 

Si es necesario, se suprime el dolor suprimiendo al paciente. Se aplica el pensamiento de Voltaire:

 

«cuando todo se ha perdido, cuando no quedan esperanzan, la vida es un oprobio, la muerte es un deber».

 

Esto es una claudicación de la medicina, una negación de la moral y una regresión científica.

 

Creer que la ciencia médica está en un terreno neutro, sin normas éticas objetivas, conduce tarde o temprano a una despersonalización de la medicina, a una pérdida del sentido de la vida, del dolor y de la muerte.

 

El vaciamiento moral ha reducido al hombre a un simple material biológico que unido al positivismo legal y al relativismo ético han conducido a una medicina despersonalizada, que discrimina y no respeta los derechos inviolables del hombre.La dignidad de la persona debe ser respetada en todo momento de la existencia humana.

 

Aceptar, tolerar y legalizar la eutanasia, el suicidio asistido, significan que hay un derrumbe moral.

 

La moral del utilitarismo, el positivismo legalista, la tecnocracia, el cientificismo son los condicionantes de la mentalidad eutanásica.

 

La eutanasia, el suicidio asistido y el encarnizamiento terapéutico forman parte de la misma mentalidad materialista y tecnocrática que pretende erigirse en árbitro de la vida y la muerte.

 

Esto no es un problema de religión o creencias. Todos están llamados a respetar y tutelar la dignidad de la vida humana. El respeto por la dignidad de la persona y por ética objetiva son exigencias del compromiso del médico y de la medicina.

 

La bioética y la deontología médica son esenciales para el desarrollo de la ciencia del curar. La ética médica debe ser siempre c onsiderada como norma imprescindible del ejercicio profesional.

 

IV. CONCLUSIONES

 

Como anunciamos al principio teniendo en cuenta el marco legal referenciado proponemos: 1) la norma que regule la “muerte digna” debe evitar el ensañamiento terapéutico como método de prolongar innecesariamente la vida del paciente en estado terminal; 2) la misma debe respetar la autonomía de la voluntad si ha sido expresada y se encuentra registrada como se propone en los proyectos; 3) asimismo se resguarden los derechos de los médicos a no ser pasibles de una demanda de mala praxis por parte de los legitimados, por lo que sugerimos se notifique la decisión del paciente a los familiares titulares de la acción sobre los tratamientos elegidos por el enfermo.

 

———-

 

(*) Profesoras, UNC.

 

Ponencia presentada en las XXIII Jornadas Nacionales de Derecho Civil, San Miguel de Tucumán, 29 de setiembre – 1 de octubre 2011.

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