Aún no estás suscripto a Microjuris? Ingresá aquí.
Partes: R. J. L. c/ Obra Social Unión Personal del Unión del Personal Civil de la Nación s/ medida autosatisfactiva
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Posadas
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 12 de junio de 2025
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-156543-AR|MJJ156543|MJJ156543
Voces: DERECHO A LA SALUD – OBRAS SOCIALES – COBERTURA MÉDICA – CÁNCER – GASTOS DE TRASLADO
Se ordena a una obra social brindar cobertura total para un tratamiento oncológico a más de 800 km del domicilio del actor, incluyendo traslado y alojamiento.
Sumario:
1.-Corresponde ordenar a la obra social demandada que efectivice la cobertura total de un tratamiento oncológico, como, asimismo, proporcionar el traslado y alojamiento para el actor y acompañante, ya que, la necesidad del alojamiento es una consecuencia directa de la prescripción médica que indica un tratamiento urgente en un centro de salud ubicado a más de 800 kilómetros del domicilio del actor; pretender que el profesional tratante deba emitir una orden específica para el alojamiento es un requisito irrazonable que no forma parte de su competencia profesional.
2.-La obligación de cobertura por parte de la demandada no puede estar supeditada a formalismos o a la eventual acreditación de carencia de medios para afrontar gastos que son necesarios para llevar a cabo el tratamiento indicado.
Fallo:
Posadas, junio 12 de 2025.-
Y VISTOS:
1) Que, en fecha 28/04/2025, el Juez a quo RESOLVIÓ: «HACER LUGAR A LA MEDIDA AUTOSATISFACTIVA interpuesta por el Sr. R. J. L., y ordenó a la Obra Social «UNIÓN PERSONAL DE LA UNIÓN DEL PERSONAL CIVIL DE LA NACIÓN» UPCN), que efectivice la cobertura total (100%) del tratamiento de IRMT (radioterapia de intensidad modulada) en la Fundación Centro De Medicina Nuclear Y Molecular Entre Ríos (CEMENER), en la localidad de Oro Verde, Entre Ríos, como asimismo, proporcionar el traslado y alojamiento para el actor y acompañante, entretanto así lo prescriban los médicos tratantes. Que lo expuesto deberá ser cumplido en un plazo de cinco (5) días hábiles del dictado de la presente y hacerlo saber en el expediente, todo ello bajo apercibimiento de que, en caso de incumplimiento, se le impondrán a la demandada ASTREINTES de $200.000 (PESOS DOSCIENTOS MIL) por día de retraso, sin perjuicio de otras sanciones previstas en la ley; IMPONER las COSTAS a la demandada (art. 68 del CPCNN); REGULAR los honorarios profesionales de los Dres. Kalbermatter Raul Omar y Ledesma Luis Marcelo Javier en … UMA, que ascienden a la suma de $… que se dividirán en partes iguales, conforme Acordada 30/2023, Resolución SGA N.o 580/2025, de la Corte Suprema de Justicia de la Nación por su actuación (arts. 1, 3, 15, 16, 19, 20, 48 y 51 Ley N° 27.423); .».-
2) Que, no conforme con la decisión, la demandada interpuso recurso de apelación y expresó agravios, los que se exponen a continuación:
-Primer agravio: cobertura del tratamiento en la Fundación Centro De Medicina Nuclear Y Molecular Entre Ríos (CEMENER), en la localidad de Oro Verde, Entre Ríos, traslado y alojamiento para el actor y acompañante.
La recurrente sostiene que la sentencia le ordena brindar cobertura para el tratamiento de Radioterapia de Intensidad Modulada (IRMT) en la Fundación Centro de Medicina Nuclear y Molecular Entre Ríos (CEMENER), así como el traslado y alojamiento para el actor y un acompañante, siendo que, según afirma, nunca existió una negativa de su parte respecto al tratamiento y al traslado. Fecha de firma: 13/06/2025 Expone que la controversia se centra en la prestación de alojamiento.
Manifiesta que el afiliado no presentó por vía administrativa un pedido médico que justificara dicha prestación ni informó sobre un posible lugar de alojamiento. Señala que la orden médica presentada por el propio actor solo menciona la necesidad de viajar con un acompañante, lo que justifica el traslado, pero no la permanencia en el lugar.
Así, sostiene que para la aprobación de prestaciones es indispensable el proceso de auditoría médica, el cual constituye una herramienta de control y gestión para garantizar el buen funcionamiento de los servicios y el equilibrio de costos. Dicho proceso, que incluye un control administrativo y médico, fue impedido en lo que respecta al alojamiento, ya que este no fue solicitado formalmente a través de los canales administrativos correspondientes. En este sentido, considera que acceder a esta petición sin justificación médica crearía una situación de privilegio en detrimento de otros afiliados que sí cumplen con los procedimientos establecidos.
Adicionalmente, afirma haber notificado al actor la autorización del tratamiento y el traslado al correo electrónico J.hd1721@gmail.com. Considera que la negativa del actor a reconocer dicha notificación evidencia temeridad y malicia.
-Segundo agravio: LAS COSTAS y HONORARIOS POR ALTOS.
En este punto se agravia de la imposición de costas en su contra. Entiende que, según su versión, no hubo negativa a la cobertura del tratamiento y el traslado, por lo que no habría dado motivo para el inicio de la presente acción. Sostiene que su representada actuó conforme a derecho autorizando las prestaciones solicitadas de manera oportuna.
Asimismo, apela por altos los honorarios regulados a los letrados de la parte actora, los doctores Raul Omar Kalbermatter y Luis Marcelo Javier Ledesma.
-Tercer agravio: INCUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS
NECESARIOS DE LA MEDIDA CAUTELAR.
Aquí argumenta que la medida autosatisfactiva fue dictada sin que se cumplieran los requisitos procesales indispensables, a saber, la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora.
Afirma que la verosimilitud del derecho no se encuentra acreditada toda vez que su accionar se ajustó a la normativa vigente. En cuanto al peligro en la demora, sostiene que este debe ser concreto y no meramente conjetural y que la resolución judicial carece de una fundamentación precisa que justifique su existencia en este caso.
Cita doctrina y jurisprudencia que, a su entender, respaldan la necesidad de un análisis riguroso de dichos presupuestos, especialmente en medidas como la presente que anticipan parte de la sentencia de mérito. Finalmente, hace reserva del caso federal por considerar que una resolución contraria a sus planteos violaría sus derechos constitucionales de defensa en juicio, propiedad e igualdad ante la ley.
3) Corrido el pertinente traslado, la parte actora contesta y niega que la obra social no le haya negado la cobertura. Sostiene que, al momento de iniciar la acción de amparo en fecha 31/3/25, habían transcurrido 40 días desde el inicio del trámite administrativo el 19/2/25 y durante ese período, alega haber recibido respuestas ambiguas y solicitudes de documentación que ya había presentado, lo que considera una táctica dilatoria frente a la urgencia de su condición médica.
Manifiesta que la única comunicación concreta recibida antes de la demanda, con fecha 21/3/25, autorizaba el tratamiento en Posadas en contra de la indicación médica específica y urgente de realizarlo en el CEMENER (Entre Ríos). Dicha comunicación advertía que, si optaba por el prestador de Entre Ríos, debía hacerlo «sin cobertura de traslado ni alojamiento». La actora impugna una segunda comunicación con la misma fecha presentada por la obra social, alegando que la autorización para el tratamiento en CEMENER con cobertura completa recién le fue notificada por correo electrónico el 14/4/25, cinco días después de que la demandada fuera notificada de la acción judicial.
Respecto a la falta de un pedido médico para el alojamiento, argumenta que es responsabilidad de la obra social, en el marco de la relación de consumo, informar debidamente al afiliado sobre los requisitos a cumplir. Señala que la demandada recién mencionó la necesidad de una orden médica para el alojamiento al contestar la demanda, lo cual considera tardío. Argumenta que resulta ilógico y ajeno a la práctica médica exigir que el oncólogo prescriba el alojamiento ya que la necesidad de este se desprende de la indicación de un tratamiento urgente en una localidad situada a 832 km de su domicilio.
En cuanto al segundo agravio sobre las costas, la actora considera que deben mantenerse a cargo de la demandada por aplicación del principio objetivo de la Fecha de firma:13/06/2025 derrota ya que fue la conducta de la obra social la que motivó el inicio del proceso para obtener la cobertura debida.
Finalmente, en relación con el tercer agravio sobre los requisitos de la medida cautelar, afirma que estos se encuentran plenamente acreditados. Sostiene que la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora no solo se desprenden de la documentación médica que acompañó sino que fueron corroborados por un informe médico solicitado de oficio por el juez de grado, el cual confirmó la gravedad y urgencia de su patología, otorgando certeza a su reclamo.
4) Sentado lo que antecede, y emitido el Dictamen por parte del MPF a favor de la confirmación del fallo, esta Cámara está en condiciones de resolver.
Así, tenemos que hallándose en juego los señalados derechos, tiene dicho el Alto Tribunal que «atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conllevan las pretensiones, para lo cual deben encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional» (doctrina de Fallos 327:2177 y sus citas, 327:2413, 2410; Fallos 329:4918; 331:563, entre muchos otros).
Que, ello sentado, ha de precisarse que resulta inadmisible el desconocimiento efectuado por UPCN respecto de la autenticidad y contenido de los documentos presentados por la actora de fecha 21/03/2025. Por un lado, se encuentra la constancia, presentada por el actor, donde la obra social le informa que «LA OBRA SOCIAL AUTORIZA LA PRESTACIÓN EN ZONA» y que, de optar por Entre Ríos, sería sin cobertura de traslado o alojamiento. De igual manera, la demandada presenta una autorización de la misma fecha para la prestación en Entre Ríos, la cual, según afirma y acredita el actor, recién le fue notificada el 14/4/25, días después de haber sido notificada la demanda.En efecto, tal conducta deviene contradictoria con sus propios actos y esta circunstancia demuestra el errático proceder de UPCN, lo que influyó decisivamente en el desconcierto del afiliado respecto a la cobertura solicitada con carácter de urgencia. Dicha urgencia estaba fundamentada en la grave patología oncológica que padece -«carcinoma nasofaríngeo, también conocido como cáncer de cavum», un tipo de cáncer poco frecuente y de comportamiento agresivo que afecta la parte superior de la faringe, ubicada detrás de las fosas nasales, conforme a la Historia Clínica correspondiente a la Red de Información en Salud de Misiones de fecha 22/10/2024 suscripta por la Dra. Flores Paola, M.P. M05461 M.N. 131240-, para la cual sus médicos tratantes indicaron de manera específica la necesidad de realizar el tratamiento en el centro CEMENER de Entre Ríos.
Ello así, pues de prosperar los dichos de la apelante, en un caso como el que nos ocupa, implicaría vaciar de contenido el amparo y, en consecuencia, vulnerar derechos constitucionales que le asisten al afiliado, como ser el derecho a la salud y al acceso a la justicia y, en este orden de ideas, no advertimos que las piezas adjuntadas por la actora resulten falsas -por el sólo hecho de ser documentos privados- por lo que, los extremos que aduce la demandada implicaría un excesivo rigor formal que atenta contra la naturaleza de la acción.
Que, en cuanto al agravio respecto a la cobertura del alojamiento, los dichos resultan inatendibles, pues no debe perderse de vista que el derecho a la salud es impostergable y operativo, de modo tal que no es susceptible de ser cercenado, reducido, modificado o dejado de lado por reglamentaciones o condiciones que no se adaptan con la necesidad concreta del solicitante (Camara Federal de Salta in re: «Lobo Cintia en representación de A. L. F.c/ Obra Social de Empleados del Vidrio s/ acción de amparo», del 25/6/09). Que, más aún, vale señalar que la necesidad del alojamiento es una consecuencia directa de la prescripción médica que indica un tratamiento urgente en un centro de salud ubicado a más de 800 kilómetros del domicilio del actor. Pretender que el profesional tratante deba emitir una orden específica para el alojamiento es un requisito irrazonable que no forma parte de su competencia profesional.
Por lo tanto, la obligación de cobertura por parte de la demandada no puede estar supeditada a formalismos o a la eventual acreditación de carencia de medios para afrontar gastos que son necesarios para llevar a cabo el tratamiento indicado. A mayor abundamiento, cabe resaltar que, en virtud de su condición, se presume la vulnerabilidad del Sr. R. J., siendo él a quien le asisten los derechos aquí reclamados.
La Corte Suprema ha dicho reiteradamente que el amparo tiene por objeto una efectiva protección de derechos (Fallos 321:2823) y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud (Fallos 325:292 y sus citas).
5) Que, en cuanto a la queja respecto a que no están cumplidos los requisitos de la media cautelar autosatisfactiva, la profusa documental que acreditan suficientemente el peligro en la demora, esto es: informes anatomopatológico, con fechas 21/05/2024, 04/07/2024 y 03/06/2024; Historia Clínica correspondiente a la Red de Información en Salud de Misiones, suscripta por la Dra. Flores Paola, M.P. M05461; M.N. 131240; Consentimiento Informado Escrito, suscripto por la Dra. Flores Paola, M.P. M05461 M.N. 131240, constancia de concurrencia al Centro de Medicina Nuclear y Molecular de Entre Ríos (CEMENER), con fecha 05/11/2024; Estudio Complementarios realizados en el Centro de Medicina Nuclear y Molecular Entre Ríos (CEMENER); Historia Clínica del servicio de Radioterapia CEMENER con fecha 3/10/2024, nota del CEMENER suscripta por el Dr.Matías Cerini, Oncólogo Clínico, M.N. 149765 M.P.
13324, con fecha 06/11/2024; orden medica suscripta por el Dr. Emanuel Acosta, Medico Radioterapeuta, MN 132.812 M.P.N. MO5335, Planilla de Derivación de Pacientes, con fecha 19/02/2025, suscripta por el Dr. Emanuel Acosta, Medico Radioterapeuta, Historia Clínica correspondiente a la Red de Información en Salud de Misiones, suscripta por el Dr. Ángel Dannunzio, Informe de ultima estudio de Resonancia Magnética realizada el día 14/02/2025; fundamentos del CEMENER, de porque no se pudo hacer radioterapia en OCTUBRE/NOVIEMBRE 2024, suscripto por la Dra. Cintia Bertoncini, Medica Oncología Radiante M.P. 11816, quitan seriedad al planteo.
6) Que, igual suerte correrán los agravios respecto a las costas de la primera instancia, pues si bien la apelante notifica la autorización de la cobertura antes de la contestación de la demandada, lo fue en fecha posterior al inicio de las actuaciones, lo que hace pleno el principio respecto a que las costas, se imponen con prescindencia de la buena fe con que se haya actuado, sino que busca resarcir al vencedor, por los gastos que incurrió al obtener la satisfacción de su derecho (cfr. Art. 68 del CPCC).
Que, en cuanto a los honorarios regulados a los abogados que representan al
actor, los mismos son acordes a la Ley del Arancel 27423, por lo que cabe su confirmatoria.
7) Por todo ello y Dictamen Fiscal en el mismo sentido, CONFÍRMASE LA RESOLUCIÓN RECURRIDA, en lo que fuera materia de agravios, con costas de ambas instancias a la demandada, lo que así se decide (cfr. Art. 68 del CPCC).
8) Regúlanse los honorarios de los Dres. Kalbermatter Raul Omar y Ledesma Luis Marcelo Javier en … UMA por su actuación de Alzada, los que ascienden a la suma de $xxx, Resolución SGA N.o 936/2025: valor de la UMA: $… y art. 30, l. 27423.
Protocolícese y hágase saber. Cumplido, publíquese (Ac. CSJN 10/2025).
Devuélvase.
