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Partes: G. C. Y c/ Obra Social de Docentes particulares (OSDOP) s/ amparo
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 4 de septiembre de 2024
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-153722-AR|MJJ153722|MJJ153722
Procedencia de un amparo de salud tendiente a que una obra social brinde a una afiliada la cirugía de bypass gástrico.
Sumario:
1.-Corresponde admitir la acción de amparo y ordenar al agente de salud la cobertura de la intervención solicitada, dado que los informes acompañados por la actora respaldan adecuadamente su solicitud y desestiman el planteo de la obra social demandada respecto al incumplimiento de los requisitos legales para acceder a la cirugía de bypass gástrico.
2.-Los requisitos detallados en la Ley 26.396 apuntan a obtener la mayor cantidad de elementos indicadores de la situación general del paciente, no son meras formalidades y su ausencia determina la imposibilidad de llevar adelante la cirugía bariátrica (Del voto en disidencia de la Dra. Gómez).
Fallo:
Paraná, 04 de septiembre de 2024.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: «G, C Y CONTRA OBRA SOCIAL DE DOCENTES PARTICULARES (OSDOP) SOBRE AMPARO
LEY 16.986″, Expte. N° FPA 5199/2024/CA1, provenientes del Juzgado Federal de Victoria; y CONSIDERANDO:
I- Que, llegan las actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto y fundado por la parte demandada en fecha 08/08/2024, contra la sentencia del 07/08/2024.
El recurso se concede el 09/08/2024, se contestan agravios el día 12/08/2024 y pasa la causa para resolver el 14/08/2024.
II- a) Que, la presente acción la promueve la Sra. C Y G, contra la OBRA SOCIAL DE DOCENTES PARTICULARES (OSDOP), a los fines de que se le autorice en forma total, integral, al ciento por ciento, ininterrumpida, oportuna, gratuita y sin pago de coseguros ni reintegros la cobertura de cirugía bariátrica (bypass gástrico laparoscópico) con el Dr. Pablo Castellaro, especialista en cirugía, así como también gastos de internación y anestesia. b) Que, se presenta la demandada y contesta el informe previsto en el art. 8 de la ley 16.986. Efectúa una negativa particular de los hechos y expresa que la accionante no cumple los requisitos legales para acceder a la cirugía solicitada, por lo que no corresponde su cobertura.
Argumenta que no se encuentra acreditado que la amparista haya iniciado el supuesto tratamiento con el profesional médico -Dr. Castellaro- para acceder a la cirugía bariátrica a partir del año 2021.
Funda su rechazo en el hecho de que no surgen prestaciones por métodos no quirúrgicos con debido procedimiento de auditoría médica y seguimiento de plan integral de obesidad, de por lo menos 12 meses. Indica, que de su historial médico no surgen autorizaciones referentes a consultas con especialistas en nutrición y en psicología.Se refiere al procedimiento contemplado por la Resolución N°1420/2022 M.S y concluye que no hay conducta arbitraria o ilegal de su parte que justifique la interposición del amparo. c) Que, el Juez de primera instancia hace lugar a la acción promovida y ordena a la demandada que brinde cobertura integral de la cirugía solicitada. Impone las costas a la demandada, regula honorarios en 21 UMA a los letrados de la parte actora y 20 UMA al de la demandada y tiene presente la reserva del caso federal.
Contra dicha decisión se alza la apelante.
III- a) Que, le agravia a la demandada la resolución dictada en tanto se aparta de la legislación vigente, al imputar a su parte un supuesto incumplimiento, lo que torna la torna arbitraria.
Señala que no se encuentra acreditado que la afiliada venga atendiéndose con el equipo interdisciplinario del Dr. Castellaro.
Sostiene también que la sentencia es nula porque no se expidió respecto de la prueba pericial ofrecida por su parte, en clara violación al debido proceso.
Cuestiona que se la condene cuando la Sra. G no reúne los requisitos legales para acceder a la prestación solicitada, atento no haber acreditado tratamiento previo de al menos 12 meses.
Apela la imposición de costas a su parte. Solicita que se revoque la sentencia de primera instancia y mantiene reserva del caso federal.
b) Que, contesta la actora y pide que se declare la deserción del recurso. Subsidiariamente, rebate los argumentos de su contraria y solicita que se rechace el recurso interpuesto, con costas a su contraria. Efectúa reserva del caso federal.
IV- a) Que, en primer término y en relación a la deserción del recurso solicitada por la parte actora, se observa que los agravios de la demandada resultan suficientes a los fines de su tratamiento en esta instancia, a mérito del amplio criterio ya sustentado por este Tribunal, sin encuadrarse en lo preceptuado por el art.266 del CPCCN, por lo cual cabe rechazar tal planteo.
Sin perjuicio de ello, vale remarcar que sólo serán abordadas aquellas cuestiones que resulten conducentes para la solución del litigio («Fallos» 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
b) Que, en primer lugar corresponde abordar el agravio de la demandada referido a la falta de producción de la prueba ofrecida. Es necesario destacar que, en la resolución de fecha 30/07/2024, el Juez resolvió pasar las actuaciones a despacho para dictar sentencia. Conforme surge de autos, la apelante no hizo uso de los remedios procesales idóneos para cuestionar la mencionada resolución y por lo tanto, la misma quedó firme.
En consecuencia, atento el principio de preclusión procesal, corresponde rechazar el presente agravio. c) Que, en el caso no se encuentra controvertida la afiliación de la amparista a la obra social demandada, la enfermedad que padece -obesidad mórbida- ni la necesidad de la cirugía bariátrica solicitada.
Corresponde evaluar si la negativa de la demandada de brindar la prestación con fundamento en el incumplimiento de los requisitos legales, resulta en una conducta arbitraria y/o ilegal.
d) Que, en relación al primer agravio de la demandada, cabe señalar que la ley 26.396 declara de interés nacional la prevención y control de trastornos alimentarios.
Dispone en su art. 15 que «Quedan incorporadas en el Programa Médico Obligatorio, la cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios según las especificaciones que tal efecto dicte la autoridad de aplicación»; y en el art. 16 que «La cobertura que deberán brindar todas las obras sociales.incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de enfermedades».
La Resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, reglamentario de la ley 26.396 sobre trastornos alimentarios, incorporó al PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO) el conjunto de prestaciones básicas esenciales para la cobertura de la obesidad en pacientes, a través de su Anexo I. El punto 3 de dicho anexo determina cuáles son los criterios de inclusión para acceder al tratamiento quirúrgico.
Posteriormente, la Resolución 1420/2022, reemplaza el Anexo I de la Resol. 742/2009. Los criterios de inclusión de la cirugía bariátrica, según esta modificación, son los siguientes:
«3.1.1. Edad de DIECIOCHO (18) a SETENTA (70) años.
3.1.2. Índice de Masa Corporal mayor de CUARENTA (40) kg/m2 (con o sin comorbilidades) o mayor a TREINTA Y CINCO (35) kg/m2 con al menos una de las siguientes comorbilidades (Los IMC considerados corresponden a los previos al descenso de la preparación preoperatoria):
Diabetes Mellitus Tipo 2; Hipertensión arterial; Apnea /Hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS); articular con gran limitación funcional.
Enfermedad
3.1.3. Riesgo quirúrgico aceptable, es decir tener controladas las comorbilidades antes de la cirugía según escala ASA (American Society of Anesthesiologists Physical Status Scale).
3.1.4. Haber intentado otros métodos no quirúrgicos para control de la obesidad bajo supervisión médica, por lo menos por DOCE (12) meses, sin éxito o con éxito inicial, pero volviendo a recuperar el peso perdido, estableciéndose como tratamiento a contactos de al menos UNA (1) vez por mes con equipo interdisciplinario o consultas individuales con médico/a o licenciado/a en nutrición más psicoterapia, en forma ininterrumpida.
3.1.5. Consentimiento informado.Aceptación y deseo del procedimiento, siendo esta una decisión informada y consensuada con el equipo tratante, con compromiso de los requerimientos del mismo evaluado por el equipo multidisciplinario, valorándose expectativas y evaluando las posibilidades de efectuar el correcto seguimiento.
3.1.6. Estabilidad psicológica.» La parte demandada considera que la actora no ha acreditado el cumplimiento del criterio de inclusión señalado en el punto 3.1.4. e) Que, de las constancias de la causa surge que la Sra. G, al solicitar a la obra social la cobertura para la cirugía bariátrica, presentó la documentación médica pertinente.
La Dra. Evangelina Pucheta -médica clínica-, en su informe de fecha 05/06/2024 indicó que la amparista «. de 45 años de edad, sin hábitos tóxicos, antecedente de Obesidad mórbida, HTA, resistencia a la insulina,
esteatosis hepática y DBT gestacional, medicada con bisoprolol y metformina. Ha padecido crisis de ansiedad, y actualmente se encuentra medicada con buena evolución y estable emocionalmente. Según refiere, padece obesidad desde la adolescencia y se acentuó luego de sus embarazos.
Ha realizado múltiples tratamientos nutricionales para descenso de peso, con los cuales obtuvo descensos transitorios, no sostenidos en el tiempo, con reganancia de peso superiores al peso previo. Se encuentra en tratamiento multidisciplinario en nuestro centro desde 2021, logrando mejorar hábitos alimentarios, pero pesar de adherencia al tratamiento, con diferentes estrategias, no ha logrado los objetivos propuestos. Su peso inicial es de 115Kg. Talla: 1,58 mts. ICM 46 Kg/m2. Por este motivo se indica y recomienda cirugía bariátrica, con objetivo de descenso de peso significativo y sostenido, mejorando de esta manera comorbilidades asociadas a obesidad y calidad de vida.» Por su parte, el Dr. Pablo J. Castellaro, especialista en cirugía bariátrica y metabólica, en su informe del 11/06 /2024, corroboró que la amparista ha intentado varios tratamientos conservadores sin éxito en el descenso de peso.Tras evaluar sus hábitos alimentarios, el grado de obesidad, sus comorbilidades y los estudios complementarios, recomendó la realización de una cirugía bariátrica (bypass gástrico laparoscópico).
En el mismo sentido, la Licenciada en Nutrición María Luisa Huber, en su informe del 11/06/2024, indicó que la paciente ha sido seguida por un equipo multidisciplinario.
Aunque su obesidad comenzó después del segundo embarazo y ha fluctuado entre 110 kg y 115 kg en los últimos cinco años, su peso actual es de 115 kg, con un IMC de 46 kg/m2 y una circunferencia de cintura de 131 cm. Tras el tratamiento interdisciplinario, su peso disminuyó a 107
kg, con un IMC de 42,8 kg/m2 y una circunferencia de cintura reducida a 120 cm.
Finalmente, la Licenciada en psicología, Maria Cecilia Sereix, en su informe del 11/06/2024, destacó que, a pesar de múltiples intentos de pérdida de peso y el tratamiento con un equipo multidisciplinario, la paciente inició con un peso de 121 kg. Agregó que la amparista tiene antecedentes familiares de obesidad y ha enfrentado problemas emocionales, con tratamientos psiquiátricos previos. Desde hace más de seis meses, está en tratamiento psiquiátrico con buena evolución y estabilidad emocional, siendo considerada apta para la cirugía bariátrica.
Agregó que, desde hace más de seis meses, está en tratamiento psiquiátrico con buena evolución y estabilidad emocional y que la paciente es considerada apta para la cirugía bariátrica.
Estos informes respaldan adecuadamente la solicitud de la actora y desestiman el planteo de la demandada respecto al incumplimiento de los requisitos legales para acceder a la prestación.En virtud de lo expuesto, y dado que la obra social OSDOP ha actuado de manera incorrecta al negar la cobertura, se rechaza el recurso de apelación y se confirma la sentencia de primera instancia por los argumentos aquí expresados.
Este ha sido el criterio de este Tribunal -por mayoría- en lo autos «VICENTIN, ANALÍA MARIELA CONTRA ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986»,
Expte. N° FPA 1866/2024/CA1, sentencia del 11/06/2024, entre muchos otros. f) Que, respecto al cuestionamiento por la distribución de costas, no se observan motivos para apartarse del criterio general de la derrota, por lo que la imposición a la parte demandada resulta ajustada a derecho en razón de su calidad de vencida en lo
sustancial, conforme 68, primer párrafo, del CPCCN y arts.
14 y 17 de la ley 16.986.
Por lo expuesto, se rechaza el recurso de apelación interpuesto y se confirma en todas sus partes la sentencia apelada.
VII- Que, en cuanto a las costas de la presente instancia, también corresponde imponerlas a la accionada por resultar vencida, de conformidad con lo dispuesto en los arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y 68, primer párrafo del CPCCN.
VIII- Que, finalmente se regulan los honorarios por las laboras en la presente instancia a los letrados de la actora, Dres. Matías LORENZINI y Nicolas ARIAS GAMBARO, en la cantidad de 6,93 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS NOVENTA Y CINCO MIL CIENTO VEINTE ($395.120); y al letrado de la demandada, Dr.
Nicolas Andrés DAVID, en la cantidad de 6 UMA, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS CUARENTA Y DOS MIL NOVENTA Y SEIS ($342.096); todo de conformidad con lo normado en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/23 y Resol.SGA 1772/2024 de la CSJN.
Por ello, SE RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y confirmar la sentencia de primera instancia, de conformidad con los argumentos vertidos en los considerandos.
Imponer las costas a la accionada por resultar vencida, de conformidad con lo dispuesto en los arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y 68, primer párrafo del CPCCN.
Regular honorarios por las labores en la presente instancia a los letrados de la actora, Dres. Matías LORENZINI y Nicolas ARIAS GAMBARO, en la cantidad de 6,93 UMA, de manera conjunta, equivalentes a la suma de PESOS
TRESCIENTOS NOVENTA Y CINCO MIL CIENTO VEINTE ($395.120);
y al letrado de la demandada, Dr. Nicolas Andrés DAVID, en la cantidad de 6 UMA, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS CUARENTA Y DOS MIL NOVENTA Y SEIS ($342.096);
todo de conformidad con lo normado en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/23 y Resol. SGA 1772/2024 de la CSJN.
Tener presente las reservas del caso federal efectuadas.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y bajen.
BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MATEO JOSÉ BUSANICHE C GRACIELA GOMEZ
EN DISIDENCIA
DISIDENCIA DE LA SRA. VOCAL DE CAMARA, DRA. C
GRACIELA GOMEZ: Y VISTOS: .; CONSIDERANDO: I- .; II- .;
III- .; IV- a) .; b) .; c) .; d) .; e) En el presente caso, no se ha verificado el seguimiento multidisciplinario para descenso de peso por 12 meses, debidamente documentado, donde consten los tratamientos realizados con los especialistas en:clínica médica, nutrición, endocrinología, actividad física.
Los requisitos detallados en la normativa apuntan a obtener la mayor cantidad de elementos indicadores de la situación general del paciente, no son meras formalidades y su ausencia determina la imposibilidad de llevar adelante la cirugía bariátrica.
Por lo tanto, se observa que la conducta desplegada en autos por la demandada resulta ajustada a derecho, en tanto evaluó el pedido de cobertura y emitió la
correspondiente orden de autorización refiriendo que:
«.Se autoriza consulta para evaluación, tratamiento y seguimiento por patología de obesidad, con el Dr. Marcelo Palma asistir con todos los estudios previos realizados .»., a la que jamás concurrió la actora.
Más allá de la discusión acerca de si el Dr.Castellaro pertenece a la cartilla de OSDOP, debemos tener en cuenta que es el Dr. Palma el especialista señalado por la obra social para todo lo relacionado con la cirugía peticionada.
f) Que, cabe agregar que «la ilegalidad o arbitrariedad manifiesta como presupuesto de la admisibilidad de la acción de amparo, se presentan a través de conductas contrarias a derecho, que se enfrentan con las normas positivas o bien, en caso de arbitrariedad, como nota subjetiva caracterizada por el mero voluntarismo apuntado a la violación del derecho. Su carácter manifiesto implica que el juez debe advertir sin asomo de duda que se encuentra frente a una situación palmariamente ilegal o resultante de una irrazonable voluntad del sujeto demandado» (CNFed. Civ. Y Com., Sala I 12/10/95, «Guezamburu, Isabel c/Instituto de Obra Social», La Ley, Tomo 1996-C, página 509).
Atento ello, corresponde revocar la sentencia dictada y rechazar la pretensión de amparo deducida. g) Este ha sido mi criterio en la disidencia expresada en los autos «VICENTIN, ANALÍA MARIELA CONTRA ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986»,
Expte.N° FPA 1866/2024/CA1, sentencia del 11/06/2024, entre muchos otros.
V- Que, en materia de costas, deben ponderarse las particularidades de la causa y la razón probable para litigar que debe reconocerse a la accionante. En este razonamiento, las mismas deberán imponerse en ambas
instancias por su orden (art. 68, segundo párrafo del C.P.C. y C.N.).
VI- Que, se adecuan los honorarios de primera instancia y se regulan a los letrados de la parte actora, Dres. Nicolás Arias GAMBARO y Matías LORENZINI, la cantidad de 20 UMA en forma conjunta, equivalente a la suma de PESOS UN MILLÓN CIENTO CUARENTA MIL TRESCIENTOS VEINTE ($1.140.320); y al Dr. Nicolás Andrés DAVID, en la cantidad de 21 UMA equivalente a la suma de PESOS UN MILLÓN CIENTO NOVENTA Y SIETE MIL TRESCIENTOS TREINTA Y
SEIS ($1.197.336), de conformidad con lo previsto arts.
16, 48 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 de la CSJN y Resolución 1772/2024 de la SGA.
Finalmente, se regulan honorarios por las labores ante esta Cámara, a los letrados de la actora, Dres. N icolás Arias GAMBARO y Matías LORENZINI, en 6 UMA, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS CUARENTA Y DOS MIL NOVENTA Y SEIS ($342.096) en forma conjunta y al Dr. N icolás Andrés DAVID, en la cantidad de 7,14 UMA equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS SIETE MIL NOVENTA Y CUATRO ($407.094) de conformidad con lo previsto en el art. 14 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 de la CSJN y Resolución 1772/2024 de la SGA.
Por lo expuesto, SE RESUELVE:
Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto, revocar la sentencia dictada y rechazar la pretensión de amparo deducida.
Imponer las costas en ambas instancias en el orden causado (arts. 279, 68, segundo párrafo del CPCCN y art.
17 de la ley 16.986).
Adecuar los honorarios de primera instancia y regular a los letrados de la parte actora, Dres.Nicolás Arias GAMBARO y Matías LORENZINI, en 6 UMA, equivalentes a
la suma de PESOS TRESCIENTOS CUARENTA Y DOS MIL NOVENTA Y SEIS ($342.096) en forma conjunta y al Dr. Nicolás Andrés DAVID, en la cantidad de 7,14 UMA equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS SIETE MIL NOVENTA Y CUATRO ($407.094) de conformidad con lo previsto en el art. 14 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 de la CSJN y Resolución 1772 /2024 de la SGA.
Regular honorarios por las labores ante esta Cámara, a los letrados de la actora, Dres. Nicolás Arias GAMBARO y Matías LORENZINI, en 6 UMA, equivalentes a la suma de PESOS TRESCIENTOS CUARENTA Y DOS MIL NOVENTA Y SEIS
($342.096) en forma conjunta y al Dr. Nicolás Andrés DAVID , en la cantidad de 7,14 UMA equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS SIETE MIL NOVENTA Y CUATRO ($407.094)
de conformidad con lo previsto en el art. 14 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 de la CSJN y Resolución 1772/2024 de la SGA.
Tener presente las reservas del caso federal.
Regístrese, notifíquese y difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cumplido bajen.
C GRACIELA GOMEZ
