Partes: G. C. M. c/ Swiss Medical Group SA s/ amparo – ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: I
Fecha: 4 de noviembre de 2025
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-158409-AR|MJJ158409|MJJ158409
Voces: DERECHO A LA SALUD – INTERÉS SUPERIOR DEL NIÑO – DERECHOS DEL NIÑO – MEDICINA PREPAGA – OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – COBERTURA MÉDICA – AMPARO
Se ordena a una empresa de medicina prepaga brindar la cobertura integral de una leche maternizada medicamentosa prescripta para un menor con diagnóstico de cólicos y constipación.
Sumario:
1.-Corresponde ordenar a la empresa de medicina prepaga la cobertura de la leche medicamentosa solicitada por la actora a favor de su hijo, dado que sus médicos tratantes indicaron que era necesario continuar con esa leche, en virtud del diagnóstico de cólicos y constipación del menor como parte de su tratamiento.
2.-Cuando se trata de resguardar el interés superior del niño, atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia y naturaleza de las prestaciones, encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con particular tutela constitucional.
3.-El menor tiene derecho a una protección especial cuya tutela debe prevalecer como factor primordial de toda relación judicial, de modo que, ante cualquier conflicto de intereses de igual rango, el interés moral y material de los niños debe tener prioridad sobre cualquier otra circunstancia que pueda presentarse en cada caso concreto.
Fallo:
San Martín, 4 de noviembre de 2025.
Y VISTOS: CONSIDERANDO:
I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la sentencia del 22/11/2024, en la que el Sr. juez «a-quo» hizo lugar a la acción promovida por la Sra. C. M. G., en representación de su hijo menor G.D.L. y, en consecuencia, ordenó a Swiss Medical Group, que brindase la cobertura integral (100 %) de la leche maternizada Nutrilón comfort lata x 400gr (8 unidades), conforme las indicaciones y especificaciones de los médicos tratantes del menor.
Impuso las costas a la demandada vencida y difirió la regulación de honorarios para el momento procesal oportuno.
II.- Para así decidir, señaló que el derecho a la vida era el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resultaba garantizado por la Constitución Nacional y su protección -en especial el derecho a la salud- constituía un bien en sí mismo, porque resultaba imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal ya que un individuo gravemente enfermo no estaba en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida.
Desde el punto de vista normativo, observó que el derecho a la salud estaba reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (Art. 75, Inc.22). Sumó, las reglas especiales de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, la Convención Interamericana para Eliminación todas las formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad y la Convención Sobre los Derechos del Niño.
Tuvo en consideración que, de las presentes actuaciones, se desprendían los certificados médicos que indicaban que requería las prestaciones reclamadas.
Luego, hizo hincapié en el dictamen elaborado por el Cuerpo Médico Forense, destacando que dichas conclusiones no habían sido observadas ni rebatidas con fundamentos técnicos o científicos idóneos, por lo que cabía a estar a lo allí dictaminado.
III.- Se agravió la demandada, manifestando que en el anexo «A» de la Resolución 409/2022 no figuraba el diagnóstico por el cual se requería la leche maternizada, por lo que no correspondía su cobertura integral.
Refirió, que el límite de dicha cobertura era la edad de 3 años, con una cantidad máxima de
3.120 gramos, tal como lo establecía el artículo 1 de la Resolución antedicha.
Asimismo, señaló que a la edad de dos años, el menor adquiría una dieta sólida e incorporaba una variedad de alimentos y por lo tanto no era dependiente exclusivamente de la fórmula láctea.
Expresó, que su mandante había ofrecido a la familia del menor la autorización y provisión de leche maternizada a través de marcas reconocidas, contando con igual calidad y características que la reclamada en autos.
Más adelante, puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense, remarcando que lo allí informado se alineaba con la postura de su mandante, en tanto, la edad actual del menor no se correspondía con la cobertura de lo ordenado por el «a -quo».
Ello así, en virtud de lo expuesto, criticó la imposición de las costas a su mandante, solicitando que fuesen impuestas en el orden causado.
Finalmente, citó jurisprudencia, normativa que consideró aplicable e hizo reserva del caso federal.
Seguidamente, la actora contestó eltraslado de los agravios esgrimidos precedentemente.
IV.- Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191 320:2289, entre otros).
V.- Ello aclarado, en el sub examine, se presentó la Sra. C. M. G., en representación de su hijo menor G.D.L y promovió la presente acción de amparo contra Swiss Medical Group a fin de obtener la cobertura integral de la leche especial medicamentosa nutrilón comfort.
Ahora bien, de la documental acompañada, se desprende que el menor de 2 años de edad, se encuentra afiliado a la demandada (vid credencial Nro. 800006-0556956-02-1000) y que el 24/05/2023, la Dra. Mercedes Taniguchi (M.N. 84492) le prescribió para su ingesta «leche maternizada nutrilón comfort lata x400gr, 8 (ocho)»; asimismo, que el 24/05/2024, la Dra. María Cristina Peréz (médica pediatra – MN 50284), realizó la siguiente prescripción al menor:
«Nutrilon Comfort, Nutricia Bagó proteínas+grasas+carbohid.+asoc., lata x 400g.
Cantidad: 8. Diagnóstico: bajo peso. T. prolongado:
Si» y el 19/06/2024 «Nutrilon Confort, 8 ocho (lata x 400)».
Asimismo, consta que el 24/05/2023 la Sra.
Gonzalez intimó a la demandada vía nota a fines de obtener la cobertura objeto de autos, no habiendo obtenido una respuesta efectiva a su reclamo.
En ese marco, el 04/07/2023, el magistrado de grado hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a Swiss Medical que arbitre lo conducente para la cobertura integral de la leche maternizada nutrilón comfort lata x 400gr (8 unidades), conforme las indicaciones y especificaciones de la Dra. Mercedes Taniguchi, pronunciamiento que fue consentido por las partes.
Seguidamente, a la hora de contestar demanda, Swiss Medical Group negó todos los hechos denunciados en el escrito de inicio, admitió la afiliación del menor y no desconoció la patología que presenta el infante.Asimismo, sobre la solicitud de leche maternizada marca Nutrilon Comfort, señaló haber informado a la madre del menor que no correspondía la cobertura por cuanto no se encontraba en el listado de leches, habiendo ofrecido la cobertura de las leches que sí se encuentran listadas. Luego, ante la negativa de ello,
proporcionó a la progenitora un nuevo listado de leches «maternizadas» que correspondían a la cobertura de su prestadora, las cuales tampoco fueron aceptadas por la madre del menor. Por ello, no existiendo razones a su criterio para una acción de amparo, solicitó el rechazo de la acción intentada, con costas.
No obstante ello, cabe remarcar que el Cuerpo Médico Forense dictaminó que el menor presenta diagnóstico de «cólicos del lactante» y que la leche de fórmula «Nutrilon Comfort» -reclamada en autos- es considerada una leche medicamentosa, aunque aclaró que «No surge de la documental médica obrante en autos, indicación precisa para que el amparista haya iniciado su alimentación con una fórmula medicamentosa como lo es la leche nutrilon comfort»; finalmente indicó que actualmente el niño tiene una edad cronológica que no se corresponde con la presentación de cólicos del lactante, por lo que «este perito no justificaría la continuidad de leche de fórmula medicamentosa, salvo pruebas médicas en contrario».
Finalmente, a modo de respuesta a la medida para mejor proveer dispuesta por esta Alzada, la actora acompañó orden médica emitida por la Dra.
María Cristina Perez, en la cual prescribió:
«Nutrilon Comfort, Nutricia-Bagó form.Para cólicos y constipación, lata x 400g, cantidad 8».
VI.- De esta manera, debe destacarse, que se está frente a valores tales como la preservación de la salud, íntimamente relacionado con el derecho de todo niño a un nivel de vida adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social, así como también con el derecho a la educación a fin de que pueda ser ejercido progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades, derechos estos reconocidos específicamente por la Convención sobre los Derechos del Niño (Arts. 23, Incs. 1° y 2°; 24 y 28); también garantizados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (Art. VII); la Declaración de los Derechos Humanos (Art. 25, Inc.
2°); el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4°, Inc. 1° y 19); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 24, Inc. 1°) y el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 10, Inc. 3°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).
En este sentido, cabe recordar que la ley nacional de Obras Sociales -23.660- y su decreto modificatorio Nr. 70/2023, en su Art. 3° previó que esas entidades destinaren sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fijó como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento -a través de los agentes del seguro- de prestaciones de salud que tendiesen a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también estableció que tales prestaciones asegurasen, a los beneficiarios, servicios «suficientes y oportunos» (Arts.2° y 27).
Además, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos:321:1684 y 323:1339).
Las leyes 24.754 y 26.682, dispusieron que incluso las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones.
VII.- Sentado ello, en las presentes actuaciones, no se encuentra cuestionado el
diagnóstico que padece el menor, en cambio la demandada cuestiona la obligación de cubrirle la leche medicamentosa Nutrilón comfort lata x 400gr (8 unidades), argumentando que poseía otras alternativas de igual calidad y, asimismo, que tampoco correspondía la cantidad ordenada.
En este aspecto, es dable remarcar que la ley 27.305 estableció que las obras sociales enmarcadas en las leyes 23.660 y 23.661, la OSPJN, la Dirección de Ayuda Social para el Personal del Congreso de la Nación, las entidades de medicina prepaga, las entidades que brinden atención al personal de las universidades y todos aquellos agen tes que brindaran servicios médico-asistenciales a sus afiliados -independientemente de la figura jurídica que posean-, debían incorporar como prestaciones obligatorias y brindar a sus afiliados o beneficiarios, la cobertura integral de leche medicamentosa para consumo de quienes padecieran alergia a la proteína de la leche vacuna (APLV), así como también de aquéllos que presentaran desórdenes, enfermedades o trastornos gastrointestinales y enfermedades metabólicas, quedando incluidas en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
A su vez, su Art.2 previó que sería beneficiario de esta prestación cualquier paciente, sin límite de edad, que presentara la correspondiente
prescripción del médico especialista que así lo indicare.
En tales términos, es dable señalar que sus médicos tratantes indicaron que era necesario continuar con la leche maternizada nutrilón comfort lata x400gr, 8 (ocho), en virtud del diagnóstico de cólicos y constipación del menor como parte de su tratamiento, por lo que es posible concluir que los argumentos vertidos por la accionada en este sentido, no han de prosperar.
En este aspecto, se debe tener presente el criterio sustentado por este Tribunal en reiteradas oportunidades, donde se puso de resalto lo dictaminado por el Cuerpo Médico Forense en la causa 94/13 (Rta. el 19/2/13) en el sentido de que el profesional de la medicina que trata la patología del paciente, es quien, previo efectuar los estudios correspondientes, prescribe la prestación que le proporcione mejores resultados (criterio reiterado por esta Sala en la causa N° 119482/2018, Rta. el 04/02/19, entre otras).
De este modo, se debe recordar que, cuando se trata de resguardar el interés superior del niño, atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia y naturaleza de las prestaciones, encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar
que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con particular tutela constitucional (del dictamen del Procurador General, al que la CSJN remite en Fallos: 342:1367).
Es decir, que el menor tiene derecho a una protección especial cuya tutela debe prevalecer como factor primordial de toda relación judicial, de modo que, ante cualquier conflicto de intereses de igual rango, el interés moral y material de los niños debe tener prioridad sobre cualquier otra circunstancia que pueda presentarse en cada caso concreto, tal como se lo contempla en el Art. 706, Inc.c, del Código Civil y Comercial de la Nación, en cuanto dispone que la decisión que se dicte en procesos en que estén involucrados niños, niñas o adolescentes, debe tener en cuenta su interés superior (Fallos: 341:1733).
Máxime, cuando -como se dijo- debe atenderse primordialmente al interés superior del menor involucrado, brindándole una solución que le resulte de mayor beneficio (Conf. doctrina de Fallos:
342:459).
Así las cosas, corresponde rechazar las quejas vertidas por la recurrente y confirmar la sentencia apelada.
VIII.- Por último, en cuanto al agravio formulado por la recurrente en relación a la
imposición de costas, debe recordarse que, en dicha materia, el Art. 14 de la ley 16.986 establece que «se impondrán al vencido» haciendo aplicación del principio objetivo de la derrota consagrado por el Art. 68 del código adjetivo.
El sustento de su imposición es un corolario del vencimiento que tiende a resarcir al vencedor de los gastos en que debió incurrir para obtener ante el órgano jurisdiccional la satisfacción de su derecho (esta Sala, causas FSM 109631/2018/CA1 y FSM 70567/2018/CA2, del 20/09/19 y 04/10/19, respectivamente). A su vez, su reparto en el juicio no sólo debe contemplar el resultado, sino también las características de aquél (Gozaíni, Osvaldo, «Costas Procesales», Págs.46, 79 y Ss.).
En esta inteligencia, cabe ponderar que, en las presentes, la demandada no comenzó las gestiones correspondientes para brindar la cobertura de la prestación requerida sino hasta después de dictada la medida cautelar ordenada en autos, pese a que existía la orden del médico tratante que justificaba las razones por las cuales debía brindar dicha cobertura y que conocía la condición del beneficiario.
Por ello, ante la resistencia de la accionada en el cumplimiento de sus obligaciones respecto de la afiliada y frente al riesgo que ello
implicaba para la salud del menor, la actora se vio obligada a promover la presente acción de amparo en defensa del derecho de su hijo, en la cual resultó vencedora.
Asimismo, debe considerarse que se debe impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (Confr. esta Sala, causa 28.481/18/CA1, del 13/05/19 y sus citas), de modo que este Tribunal no advierte que se hayan acreditado razones que permitan apartarse de lo resuelto en la instancia anterior en orden a la imposición de costas (Art. 68, CPCC; Arts.
14 y 17, ley 16.986).
Por todo lo expuesto, este Tribunal RESUELVE: CONFIRMAR la sentencia del 22/11/2024, en cuanto fue materia de agravios; con costas en la Alzada a la demandada vencida.
Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación y Gobierno Abierto de la C.S.J.N. (Acordada 10/25 y ley 26.856) y devuélvase.
JUAN PABLO SALAS MARCOS MORÁN
MARCELO DARÍO FERNÁNDEZ
MATIAS JOSÉ SAC
SECRETARIO DE CÁMARA
Fecha de firma: 04/11/2025 Firmado por: JUAN PABLO SALAS, JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCELO DARIO FERNANDEZ, JUEZ DE CAMARA Firmado por: MARCOS MORAN, JUEZ DE CAMARA Firmado por: MATIAS JOSE SAC, SECRETARIO DE CAMARA