Partes: H. B. c/ Sancor Salud s/ amparo ley 16986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación:
Fecha: 20 de mayo de 2025
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-156003-AR|MJJ156003|MJJ156003
Voces: OBRAS SOCIALES Y PREPAGAS – OBRAS SOCIALES – COBERTURA MÉDICA – FERTILIZACIÓN ASISTIDA
La obra social debe cubrir de tratamiento de vitrificación y mantenimiento de ovocitos con un prestador ajeno a su cartilla pero cercano al domicilio de la amparista.
Sumario:
1.-Siendo que la actora fundó su solicitud de tratamiento de vitrificación y mantenimiento de ovocitos por el plazo de dos años en un prestador ajeno a la cartilla, fundada en razones de cercanía geográfica y de continuidad asistencial, circunstancia que favorece el seguimiento del tratamiento, mejora su calidad y reduce los costos logísticos para la paciente, el ofrecimiento por la obra social de un prestador situado en otra provincia, no es adecuado a la situación psicofísica y fáctica de la actora, máxime considerando la grave dolencia que le aqueja -Esclerosis múltiple- con nuevas lesiones detectadas, lo cual generó la recomendación de los médicos intervinientes de su tratamiento en la ciudad de su domicilio.
2.-Cabe rechazar el pedido de la actora de realizar el tratamiento de vitrificación y mantenimiento de ovocitos por el plazo de dos años en una institución ajena a la cartilla de la obra social, al no estar suficientemente acreditada la necesidad de la amparista de contar con un prestador por fuera de la cartilla, que permita apartarse así del principio general contenido en el Anexo II de la Resolución 201/02 que reza: Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo , entre las que se encuentra la fertilización asistida (voto en disidencia de la Dra. González).
Fallo:
Paraná, 20 de mayo de 2025.
Y VISTOS:
Estos autos caratulados: ¨H. B. CONTRA SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986¨, expte. N° FPA 848/2025/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Paraná; y CONSIDERANDO:
I- Que, llegan las presentes actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en fecha 12/04/2025 contra la sentencia del 10/04/2025. El recurso se concede el 16/04/2025, contesta agravios la parte actora el 22/04/2025 y pasa esta causa para resolver el 25/04/2025.
II- a) Que se interpone formal acción de amparo por la Sra. B. H., contra la Asociación Mutual Sancor Salud, a los efectos de que autorice la cobertura total, gratuita e integral (al 100%) del tratamiento de vitrificación y mantenimiento de los ovocitos por el plazo de dos (2) años en el Instituto Havva S.R.L., bajo la supervisión de la Dra. Mercedes Cabrera, más gastos de internación, todo por los fundamentos que destaca. b) Que, el juez de primera instancia hace lugar a la acción de amparo interpuesta y ordena a la ASOCIACION MUTUAL SANCOR SALUD (AMSS), a brindar la cobertura total, gratuita e integral (al 100%) del tratamiento de vitrificación y mantenimiento de los ovocitos por el plazo de dos (2) años en el Instituto Havva S.R.L., bajo la supervisión de la Dra.Mercedes Cabrera, más gastos de internación.
Impone las costas a la demandada, regula honorarios y tiene presente las reservas del caso federal.
Contra dicha decisión se alza la demandada apelante.
III- a) Que, le agravia a la demandada el fallo dictado y cuestiona que se rechace la propuesta de cobertura efectuada con profesionales de su cartilla y que se ordene con una profesional y en un centro que no son prestadores de su parte.
Expone que no resulta complicado el tratamiento con otros prestadores o trasladarse a otra ciudad para realizarlo y que los fundamentos del Juez resultan meramente dogmáticos, sin apoyarse en ningún fundamento normativo.
Reitera extremos al efecto, cita abundantes fallos en su sustento y explicita que ¨si bien la Dra. Cabrera es una médica que integra su cartilla- no lo es para la práctica interesada. Agrega que no se ha acreditado la falta de idoneidad de los expertos ofrecidos a tal fin.
Impugna que no se considere la posibilidad de realización por reintegro y solicita ¨en definitiva- que se revoque la sentencia de primera instancia, con costas.
Mantiene reserva del caso federal. b) Que, la parte actora contesta agravios y, por los argumentos que expone, requiere se confirme la resolución recurrida, con costas.
IV- a) Que, en primer término y en atención a los agravios vertidos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).
b) Que, al analizar las circunstancias del caso se observa que no existe controversia sobre la afiliación de la actora, sus dolencias ¨Esclerosis Múltiple¨ y la necesidad del tratamiento requerido en relación con su patología, limitándose la cuestión a dirimir a la cobertura ordenada por profesional e institución no prestadoras de la parte demandada.c) Que, en primer término cabe señalar que, como principio general, las obras sociales se encuentran obligadas a autorizar y abonar las prácticas prescriptas con profesionales pertenecientes a su cartilla de prestadores, de conformidad con lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que establece que ¨Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo¨.
A partir de tal precepto, debe concluirse que el sistema de cobertura no permite a los afiliados la libre elección de médicos y prestadores, por lo que no corresponde a las obras sociales la cobertura de tratamientos en establecimientos ajenos a su cartilla.
Sin embargo, tal principio tiene excepciones que imponen analizar las circunstancias concretas de cada caso a fin de verificar si la actitud de la demandada ha resultado ajustada a derecho o se ha erigido como una barrera arbitraria que implique la aplicación de la regla general descripta.d) Que, en el caso en análisis, cabe observar que la actora fundó su solicitud en razones de cercanía geográfica y de continuidad asistencial, dado que reside en esta ciudad de Paraná, donde también se encuentra ubicado el Instituto Havva SRL y la médica tratante, circunstancia que ¨obviamente- favorece el seguimiento del tratamiento, mejora su calidad y reduce los costos logísticos para la paciente.
La demandada, con fecha 23/01/2025, resolvió ofrecer cobertura con los institutos que detalla en las Provincias de Mendoza y/o Córdoba, o ¨en su caso- el reintegro de lo abonado a valores de sus propios prestadores (ver documental digitalizada).
En consecuencia, la respuesta brindada por la obra social respecto a la prestación solicitada de tratamiento de vitrificación y mantenimiento de los ovocitos por el plazo de dos (2) años en el Instituto Havva S.R.L., no resulta adecuada a la situación psicofísica y fáctica de la actora, máxime considerando la grave dolencia que le aqueja -Esclerosis múltiple- con nuevas lesiones detectadas, lo cual generó la recomendación de los médicos intervinientes de su tratamiento en la ciudad de su domicilio (ver documental adjunta).
Así, la negativa desatiende el hecho de que la médica tratante sí resulta prestadora de la demandada ¨aunque no, al parecer, en la prestación solicitada- y que tanto ella como la clínica requerida se encuentran -reitero- en la ciudad de residencia de la actora, lo que permitiría acceder a la prestación con mayor facilidad, menor costo y mejor seguimiento profesional, considerando su tratamiento médico de base y sin necesidad de trasladarse recurrentemente a provincias lejanas.
Tales circunstancias no fueron debidamente valoradas por la demandada, lo que atenta contra el acceso oportuno, integral y de calidad a la salud reproductiva de la actora.
Por otra parte, el ofrecimiento de reintegro atenta contra la prestación en sí, en cuanto la actora manifestó su imposibilidad de afrontar su costo, siendo ¨además- que la alegación de abono conforme a los valores de convenio carece de entidad suficiente, ya quelos montos correspondientes resultan a todas luces insuficientes, conforme a los presupuestos adjuntados.
Todo lo anterior configura una conducta dilatoria, burocrática y arbitraria por parte de la obra social, que no evaluó las particularidades del caso, lo que conlleva apartarse del principio general descripto precedentemente y ordenar a la demandada a brindar la cobertura de las prestaciones requeridas por la amparista con la médica tratante y en el Instituto solicitado.
En similar sentido se ha expedido este Tribunal ¨por mayoría- en autos: ¨MACHE, MARÍA FERNANDA CONTRA DASUTEN SOBRE AMPARO LEY 16.986¨, expte. N° FPA 8814/2024/CA1, fallo del 05/05/2025, entre otras.
Por todo ello, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.
V- Que, en cuanto a las costas de la presente instancia, se imponen a la demandada apelante, por resultar vencida, de conformidad con lo dispuesto en el art. 68 ¨primer párrafo- del CPCCN y arts. 14 y 17 de la ley 16.986.
VI- Finalmente, se regulan honorarios habidos en la presente instancia a los letrados de la parte actora, Dres. María Belén CUSCUETA e Ignacio C. MEYDAC, en conjunto, en la cantidad de 6,93 UMA, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS SETENTA Y OCHO MIL SESENTA Y SEIS ($478.066) y a los letrados de la demandada, Dres. Daniel Alejandro GALIZZI, Andrés Martín GALIZZI y Claudio Miguel GALIZZI, en la cantidad de 6 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS CUATROCIENTOS TRECE MIL NOVECIENTOS DIEZ ($ 413.910), todo de conformidad con lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 CSJN y Res. SGA 580/25.
Por ello, SE RESUELVE:
Rechazar el recurso de apelación de la parte demandada y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.
Imponer las costas de la presente instancia a la demandada apelante, por resultar vencida, de conformidad con lo dispuesto en el art. 68 ¨primer párrafo- del CPCCN y arts.14 y 17 de la ley 16.986.
Regular los honorarios habidos en la presente instancia a los letrados de la parte actora, Dres. María Belén CUSCUETA e Ignacio C. MEYDAC, en conjunto, en la cantidad de 6,93 UMA, equivalentes a la suma de PESOS xx ($xx) y a los letrados de la demandada, Dres. Daniel Alejandro GALIZZI, Andrés Martín GALIZZI y Claudio Miguel GALIZZI, en la cantidad de 6 UMA, en forma conjunta, equivalentes a la suma de PESOS xx ($ xx), todo de conformidad con lo previsto en los arts. 30 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 CSJN y Res. SGA 580/25.
Tener presente la reserva del caso federal efectuada.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y bajen.
CINTIA GRACIELA GOMEZ BEATRIZ ESTELA ARANGUREN MATEO JOSÉ BUSANICHE EN DISIDENCIA
DISIDENCIA DE LA SRA. JUEZA DE CÁMARA, DRA. CINTIA
GRACIELA GOMEZ: Y VISTOS: ¨; CONSIDERANDO:I- ¨; II¨;
III¨; IV- a)¨ b)¨ c) Que, en primer término cabe señalar que, como principio general, las obras sociales se encuentran obligadas a autorizar y abonar las prácticas prescriptas con profesionales pertenecientes a su cartilla de prestadores, de conformidad con lo previsto en el Anexo II de la Resolución 201/02 del Ministerio de Salud, que establece que ¨Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo¨.
A partir de tal precepto, debe concluirse que el sistema de cobertura no permite a los afiliados la libre elección de médicos y prestadores, por lo que no corresponde a las obras sociales la cobertura de tratamientos en establecimientos ajenos a su cartilla.
Sin embargo, tal principio tiene excepciones que imponen analizar las circunstancias concretas de cada caso a fin de verificar si la actitud de la demandada ha resultado ajustada a derecho o se ha erigido como una barrera arbitraria que implique la aplicación de la regla general descripta. d) Que, cabe señalar que de la lectura del promocional, de la contestación del informe circunstanciado y de la expresión de agravios, surge que las alegaciones de la amparista giran en torno a la necesidad de realizar el tratamiento de vitrificación y mantenimiento de los ovocitos por el plazo de dos (2) años en el Instituto Havva SRL en la ciudad de Paraná.
Sin embargo, cabe resaltar que no surge de constancia alguna arrimada a la causa que el procedimiento referido deba hacerse indefectiblemente en el instituto pretendido por la actora.Las razones invocadas en el memorial no se hallan respaldadas por prueba alguna producida por los accionantes.
Tampoco se encuentra rebatido o cuestionado por parte de aquéllos la idoneidad de los prestadores ofrecidos por la demandada.
Que, por lo expuesto, no considero suficientemente acreditada la necesidad de la amparista de contar con un prestador por fuera de la cartilla, que permita apartarse así del principio general contenido en el Anexo II de la Resolución 201/02 que reza: ¨Los Agentes del Seguro de Salud garantizarán a través de sus prestadores propios o contratados la cobertura y acceso a todas las prestaciones incluidas en el presente catálogo¨, entre las que se encuentra la fertilización asistida.
Resulta incuestionable el estado de salud de la amparista y lo necesidad de al tratamiento prescripto por su médico tratante; mas ello, no autoriza a suponer que el procedimiento interesado deba efectuarse ineludiblemente en la institución pretendida por la accionante.
Cierto es que la ley de fertilización asistida y su reglamentación protegen a las personas que adolecen la afección de infertilidad para que tengan un tratamiento adecuado a sus necesidades cubierto por los prestadores del servicio de salud. En este caso la demandada ha ofrecido brindar la cobertura del tratamiento solicitado a través de los prestadores contratados por ella a tal fin.
Se observa entonces, que el objetivo de la norma se encuentra cumplimentado.
En consecuencia, corresponde hacer lugar al recurso de apelación interpuesto y revocar la sentencia venida en consideración.
VII- Corresponde adecuar costas y honorarios de primera instancia, de conformidad con lo dispuesto en el art. 279 del CPCCN y 30 segundo párrafo de la ley 27.423. a) Que, respecto de la imposición de las costas de primera instancia, atento la complejidad de las cuestiones debatidas y las particularidades del caso, se estima que la actora actuó sobre la base de una convicción sensata y no en la creencia meramente subjetiva acerca de la razonabilidad de su pretensión.Por ello resulta justo que sean soportadas en el orden causado, criterio que se extiende a esta instancia (art. 68, segundo párrafo del C.P.C.C.N.).
b) Regular los honorarios correspondientes a la primera instancia, al letrado de la amparista, María Belén CUSCUETA, la cantidad de 20 UMA, equivalentes a la suma de PESOS xx ($xx); y a los apoderados de la demandada, Dres. Daniel Alejandro GALIZZI, Andrés Martín GALIZZI y Claudio Miguel GALIZZI -en conjunto- en la cantidad de 22 UMA equivalente a la suma de PESOS xx ($xx), en virtud de lo dispuesto en los arts. 16, 20, 48 y 51 de la ley 27.423 y Ac. 30/2023 CSJN y Res. SGA 580/25.
VIII- a) Que, en cuanto a las costas habidas en la presente instancia, se imponen en el orden causado (art. 68, segundo párrafo del C.P.C.C.N.) b) Regular los honorarios habidos en esta instancia a la Dra. María Belén CUSCUETA en la cantidad de 6 UMA equivalente a la suma de PESOS CUATROCIENTOS TRECE MILNOVECIENTOS DIEZ ($413.910) y a los Dres. Daniel Alejandro GALIZZI, Andrés Martín GALIZZI y Claudio Miguel GALIZZI -en conjunto- en la cantidad de 7,26 UMA equivalente a la suma de PESOS QUINIENTOS MIL OCHOCIENTOS TREINTA Y UNO ($500.831), conforme proporción de ley y firmes que sean – arts. 279 del C.P.C.C.N. y 30 de la ley 27.423-.
Por ello, SE RESUELVE:
Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto y revocar la sentencia venida en consideración.
Adecuar costas y honorarios de primera instancia, de conformidad con lo dispuesto en el art. 279 del CPCCN y 30 segundo párrafo de la ley 27.423.
Imponer las costas en ambas instancias en el orden causado (art. 68, segundo párrafo del C.P.C.C.N).
Regular los honorarios correspondientes a la primera instancia, a la primera instancia, al letrado de la amparista, Dra.María Belén CUSCUETA, la cantidad de 20 UMA, equivalentes a la suma de PESOS xx ($xx); y a los apoderados de la demandada, Dres. Daniel Alejandro GALIZZI, Andrés Martín GALIZZI y Claudio Miguel GALIZZI -en conjunto- en la cantidad de 22 UMA equivalente a la suma de PESOS xx ($xx), en virtud de lo dispuesto en los arts. 16, 20, 48 y 51 de la ley 27.423, Ac. 30/2023 CSJN y Res. SGA 580/25.
Regular los honorarios habidos en esta instancia a la Dra. María Belén CUSCUETA en la cantidad de 6 UMA equivalente a la suma de PESOS xx ($xx) y a los Dres. Daniel Alejandro GALIZZI, Andrés Martín GALIZZI y Claudio Miguel GALIZZI -en conjunto- en la cantidad de 7,26 UMA equivalente a la suma de PESOS xx ($xx), conforme proporción de ley y firmes que sean – arts. 279 del C.P.C.C.N. y 30 de la ley 27.423 -.
Tener presente las reservas del caso federal efectuadas.
Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y cumplido bajen.
CINTIA GRACIELA GOMEZ